!!!钙化病变介入治疗难点与挑战(摘要)

钙化病变介入治疗难点与挑战(摘要）目前，动脉钙化是否一种独立的疾病仍然没有达成共识，其病理意义也依附于动脉粥样硬化而展开。尽管动脉钙化的机制和调控研究在最近十余年中收获颇丰，临床实践中却仍然未能找到逆转甚至延缓其进展的药物。虽然介入治疗是动脉粥样硬化性疾病治疗的里程碑，但是，仍有诸多悬而未决的难题横亘在介入治疗面前，钙化病变即为此中难中之难。

一、动脉钙化的一般特征

动脉钙化不发生于正常血管壁，仅见于动脉粥样硬化斑块病变处，动脉钙化主要有内膜钙化和中膜钙化两种形式；前者与动脉粥样硬化、炎症关系密切，后者多与糖尿病、终末期肾病有关，且往往伴随着内膜钙化，共同促进动脉粥样硬化性疾病的进程。动脉钙化和动脉粥样硬化有着类似的危险因素，如年龄、性别、吸烟、高胆固醇血症、代谢综合征、终末期肾脏疾病和糖尿病等。来自病理学的证据提示，炎症甚至是动脉钙化与动脉粥样硬化之间的桥梁。

二、钙化病变增加介入治疗难度

钙化的冠脉病变会对介入操作产生不良影响：

1，但多个临床研究证实冠脉钙化也使得介入术后患者的（预后更差）；

2，MESA研究不仅阐明钙化是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）发生的独立预测因子，还是评估冠心病患者预后的重要marker；

3，安贞医院一个对照研究课题组研究发现严重冠脉钙化的患者发生围手术期心梗的风险较无钙化患者增加了3.6倍，是其发生的独立预测因子；

4，最近发表在Heart的一项研究结果表明严重冠脉钙化患者更难于达到完全血运重建，出现更多MACE事件，有着更高的死亡率；

5，严重冠脉钙化的介入治疗并发症发生率显著高于无钙化的患者，其表现形式除了上面已经提到的围手术期心梗外，还包括以下主要并发症：血管夹层、穿孔、破裂致心包填塞，冠脉痉挛、无复流、慢血流致继发型心肌梗死，支架膨胀不全、贴壁不良、

变形致支架内血栓和再狭窄，支架脱载、导丝断裂，而球囊破裂致手术失败更是屡见不鲜。

三、钙化病变的现代介入策略

1,尽管冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但其本身有一定局限性，尤其是诊断钙化的敏感性较低，也无法辨别钙化与管腔的关系。血管内超声（IVUS）可以弥补冠状动脉造影的局限，增加钙化病变的检出率及对钙化严重程度的判断，是目前检测冠状动脉钙化的金标准。根据IVUS图像中钙化弧度的不同可将钙化病变分为I～Ⅳ级。

2,在IVUS指导下的介入治疗的策略:

（1）球囊是处理钙化病变的先锋，I～II级钙化病变可使用半顺应性球囊和非顺应性球囊，但其对中、重度钙化病变扩张成功率低、并发症发生率高。有些钙化病变尽管造影看上去较轻，但实际上钙化层很厚，容易使预扩张球囊破裂，因此在高压预扩张时要尽力避免球囊瞬间破裂产生高压水流，造成血管夹层。（2）在处理较严重钙化病变时，小球囊逐渐扩张、更换大径高压球囊的方法可能收获惊喜；

（3）我国近期发布的“冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识”指出，当常规工作球囊压力达16 atm未能充分扩张病变时应撤出球囊，及时选择其他方法。新型球囊的出现可能改变此现状。（4）,新近的一项研究报道，支架植入后膨胀不全，采用Sprinter非顺应性球囊加压至30atm未能成功后扩，更换OPN 超高压球囊加压至40atm有效扩张，植入支架贴壁良好。OPN 超高压球囊的应用仍少，设计良好的临床试验将会有助于判断其确切的临床价值。

（5），介入医生常常选择切割球囊处理轻、中度钙化病变的。切割球囊使用的关键是掌握好适应证与禁忌证，不用于Ⅲ～Ⅳ级钙化病变、弥漫病变、直径小于2mm病变、高度成角和迂曲病变等。事实上，技术熟练的操作者尝试切割球囊处理严重钙化病变的成功范例不在少数；

（6）毫无疑问，冠状动脉斑块旋磨术是目前处理严重钙化病变的最有力武器。做好旋磨的关键是规范操作：旋磨头的选择从较小的磨头开始，逐渐增大（不大于参考血管直径的70％为宜），缓慢推进旋磨导管，避免转速下降明显；旋磨时采取边进边退的

手法；每次旋磨时间不宜过长。应时刻警惕并发症的发生，掌握并发症的处理，做好血交叉备好全血，与心外科的精诚协作。3，此外，其它PCI相关器械的选择也极为重要：（1）强支撑力指引导管（EBU、XB、Amplatz等）；（2）亲水涂层（或聚合物涂层）指引导丝；（3）辐射张力强的支架，必要时可选择短支架进行拼接。9,多项研究表明，更薄的药物支架可显著改善旋磨术后患者预后。在当代的支架谱中，Cyper支架的钢梁厚度为140µm，Taxus Liberty 为132µm，新一代药物支架Resolute为91µm，Xience V为81µm，Superia甚至薄至65µm。因此在处理严重钙化病变时，我们应该优先选择薄梁药物支架。