附录一中医妇科病案书(精)

附录一中医妇科病案书写

病案是指医务人员规范记录病人疾病表现和诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，同时也记录了医务人员在诊治过程中的思维活动。病案是原始医疗档案，是具有法律效力的医疗文件。病案的保存为医、教、研提供宝贵资料，又是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。

临床上一般把正在运行的、还未归档的病案称为病历。病历可分为门诊病历和住院病历。妇科病历书写时要注意记录月经史、带下史、婚产史、妇科检查等情况。

一、中医门诊病历格式及书写要求

中医妇科门诊病历包括初诊病历和复诊病历。

1．初诊记录

就诊时间：×年×月×日×am（pm）科别：×××

姓名：×××性别：×年龄：×岁职业：××病案号：××

主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

现病史：主症发生的时间、诱因、病情的发展变化及伴随症状、诊治过程、目前情况。如有数项主要复杂疾病者，则按先后次序分段记述。扼要记述月经史、带下史、婚产史和重要的既往病史、个人史和过敏史等。

体格检查：中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。尤其注意妇科检查及舌象、脉象有无异常。

实验室检查：就诊时已获得的相关检查结果。

诊断：

中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断。

西医诊断：

治法：

处方：方药、用法等。

医嘱：饮食起居宜忌、随诊要求、进一步的诊治建议及注意事项等。

医师签全名：

2．复诊记录

就诊时间：×年×月×日×am（pm）科别：×××

记录内容包括：

（1）上次诊疗后的病情变化、药物反应及治疗效果等，注意记录新出现的症状。

（2）体格检查时复查上次发现的阳性体征情况，注意记录出现的新体征。

（3）简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。各种诊疗措施的改变和原因。

（4）同一医师不应连续3次或以上应用相同处方。

（5）患者就诊3次没有确诊或疗效不理想者，须有上级医师的会诊，提出诊疗意见。应详细记录其诊疗意见，并经上级医师签名负责。

医师签全名：

二、中医妇科住院病历格式及书写要求

病案号：×××

姓名：×××出生地：×××

性别：×家庭住址：×××

年龄：××岁单位：×××

民族：××族入院时间：×年×月×日

婚况：××病史采集时间：×年×月×日×am（pm）

职业：××病史陈述者：×××××

国籍：××可靠程度：××

发病节气：××联系人电话：××××

问诊

主诉：患者就诊最主要的症状（体征）及持续时间。多项主诉者，应按发生顺序列出。要求突出重点，简明扼要。