早期乳腺癌染料法前哨淋巴结活检专家共识及技术操作指南(最全版)

早期乳腺癌染料法前哨淋巴结活检专家共识及技术操作

指南（最全版）

腋淋巴结评价是乳腺癌临床病理学分期的重要指标之一。研究证实，前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy, SLNB）与传统腋淋巴结清扫（axillary lymph node dissection, ALND）相比具有并发症少和创伤小的优势［1］。美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南以Ⅰ类证据推荐腋淋巴结阴性的早期乳腺癌病人优先选择SLNB作为腋淋巴结分期的标准方式［2］。

SLNB常用的示踪方法包括染料法、核素法、染料联合核素法及荧光示踪法。由于操作医生资质、示踪剂制备、需要专业仪器检测及费用等原因，在我国开展核素法及荧光法受到限制。染料法操作简单，经过学习培训后容易掌握，是目前国内应用最多的乳腺癌SLNB示踪方式。为规范开展乳腺癌染料法SLNB技术，中华医学会外科学分会乳腺外科学组组织国内部分专家深入讨论，制定本共识及操作指南，旨在为国内乳腺外科医师临床工作提供参考借鉴。

第一部分专家共识

自1894年Halsted开创乳腺癌根治性手术以来，ALND已经成为准确评价乳腺癌病人腋淋巴结状态和获得R0切除的标准术式。但是，

ALND可能导致病人发生上肢水肿、皮肤感觉异常和肩关节功能障碍等并发症，影响生活质量。近年来，随着临床早期乳腺癌病人比例不断提高和综合治疗手段不断进步，显著改善了乳腺癌病人的整体预后。探索更为合理的手术方式受到广泛关注。

前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是指最早接受肿瘤区域淋巴引流和发生肿瘤转移的1枚（或几枚）淋巴结。SLNB技术首先应用在阴茎癌和黑色素瘤外科治疗中。20世纪90年代初，采用放射性核素示踪法及异硫蓝染料法进行乳腺癌SLNB获得成功［3-4］。随后的前瞻性研究证实，ALND不能改变腋淋巴结阴性乳腺癌病人的生存时间［5］。同时，SLNB具有创伤小、上肢水肿等并发症发生率显著降低的优势。而且，该项技术能够更准确地进行乳腺癌腋淋巴结分期评价［6］。目前，国内外指南和共识一致认为，SLN阴性的早期乳腺癌病人可以免除ALND，SLNB已成为腋淋巴结阴性早期乳腺癌病人腋淋巴结评估的优选术式［7-10］。

染料法SLNB不需要特殊的仪器和手术条件。临床外科医师在独立完成染料法SLNB前需要经过相应的学习曲线训练，以提高成功率和降低假阴性率［11］。

（1）临床检查腋淋巴结阴性的早期乳腺癌病人。（2）病理学诊断无法排除伴有浸润癌的导管内癌。

（1）炎性乳腺癌。（2）穿刺活检证实腋淋巴结转移。（3）染料过敏。（4）妊娠期。

4.1 SLNB染料选择人类毛细血管内皮细胞间隙仅为30～50 nm，排列相对紧密，而毛细淋巴管内皮细胞排列间隙较大，约为100～500 nm。因此，SLNB染料示踪剂直径过小不仅会同时进入毛细血管和血循环，而且容易在淋巴管和淋巴结扩散而影响SLNB准确性。

常用于SLNB的染料包括专利蓝、异硫蓝、亚甲蓝（methylene blue，MB）和纳米炭，前两者的临床应用尚未在我国获得批准。目前，我国临床常用的SLNB示踪剂为MB及纳米炭。

4.2 MB 是一种芳香杂环化合物。其化学名称为3，7-双（二甲氨基）吩噻嗪-5-翁氯化物，分子质量为373.90 u。又称亚甲基蓝、次甲基蓝、次甲蓝、美蓝、品蓝，常用于化学指示剂、染料、生物染色剂和

药物使用，经静脉注射后基本不经过代谢即随尿排出。MB注射液为MB 的灭菌水溶液，需遮光、密闭保存。

《中华人民共和国药典》规定，MB用于皮内和静脉注射，不能用于皮下、肌肉或鞘内注射，前者可引起坏死，后者可引起瘫痪［12］。同时，文献报道MB可能导致过敏［13］及胎儿畸形，妊娠期乳腺癌病人使用有争议［14］，另有个案报道使用MB引起血清素综合征（serotonin syndrome）［15］。

4.3 纳米炭该染料颗粒平均直径150 nm，具有高度淋巴系统趋向性，不易进入毛细血管，国外已用于乳腺癌SLNB［16］。目前，国内批准使用的纳米炭混悬注射液（carbon nanoparticles suspension injection）由纳米炭、聚乙烯吡咯烷酮和生理盐水制备而成，规格有1 mL∶50 mg及0.5 mL∶25 mg两种，其理化特性稳定，可以在常温下长时间保存，禁止冷冻保存。由于纳米炭不易进入毛细血管，尚未见到相关毒副反应的报道。目前，纳米炭已在国内肿瘤临床得到应用［17-18］。纳米炭可用于皮内或皮下注射，由于组织液与淋巴液之间的压力差和巨噬细胞吞噬作用，其可迅速、特异性地进入淋巴管，并转运至淋巴结中聚集，从而使淋巴结呈现肉眼可识别的黑色，便于SLN检出。纳米炭不进入毛细血管，在SLN停留时间长，淋巴示踪剂污染其他淋巴结可能性小。

（1）推荐对SLN行术中冰冻病理学检查。（2）SLN数量应＜6枚。（3）早期乳腺癌SLNB阴性及微转移可以避免行ALND。（4）SLNB检出失败须根据病情接受ALND。（5）SLN宏转移的病人，且同时满足以下全部标准可以避免ALND，否则应接受ALND［2］。标准包括：T1或T2；SLN宏转移1~2枚；行保乳手术；计划行全乳放疗；未行新辅助化疗。

第二部分手术操作指南

（1）确认病人无手术禁忌证，腋窝备皮。（2）签署知情同意书。2体位选择

推荐平卧位，患侧上肢外展90̊并外旋置于手术床托手板或平桌上，充分暴露腋窝区域。

（1）常规消毒铺无菌单。（2）麻醉：单纯SLNB手术可酌情采用局部浸润麻醉或全身麻醉。（3）染料注射：推荐在乳晕外上选取1~3

个点注射，推荐使用1 mL注射器，总量约0.1~0.3 mL。根据选择染料不同，选择皮内或皮下注射，适当按压5~10 min开始手术。（4）切口选择：切口位置对于准确寻找染色SLN至关重要，推荐在腋毛下界，胸大肌外缘和背阔肌前缘连线作皮肤切口，长度约3~4 cm。切开皮肤及皮下组织即可见到染色的一条或多条淋巴管，循染色淋巴管找到染色淋巴结。乳房全切除手术也可以在完成乳房上皮瓣游离后，沿皮下染色淋巴管解剖至腋窝后完成SLNB。（5）手术要点：浅表淋巴管位于真皮层深方，向腋窝方向回流进入浅筋膜深层，最终经胸喙锁筋膜深层汇入腋窝淋巴结。因此，切口位置选择靠近胸壁时，切开皮肤及皮下脂肪后即可见到染色淋巴管，但是，需要沿染色淋巴管解剖更长路径才能找到SLN；相反，切口位置偏向上臂时，该切口可能已经超过SLN所在水平而找不到染色淋巴管，此时，应向胸壁方向解剖即可发现染色的淋巴管。或者需要切开浅筋膜深层，直接寻找深层的染色淋巴管甚至只能找到染色的淋巴结。自乳晕染料注射部位至腋窝，可以发现1条或多条染色淋巴管［19］，1条或多条被染色的淋巴管可以共同染色1枚SLN或分别染色几枚SLN。找到染色SLN后应连同周围少量脂肪组织完整切除送检。寻找染色淋巴管及SLN过程尽量避免切断淋巴管造成染料污染术野，保乳手术病人结扎淋巴管断缘可以减少淋巴漏的发生。（6）SLN确认：被染色的1枚或数枚淋巴结即为SLN。多条淋巴管染色时须注意各自首先到达的染色淋巴结。（7）手术引流：单纯SLNB术后间断缝合关闭术野后无须留置引流。