育 龄 妇 女 基 础 信 息 卡
育龄妇女信息卡(常住人口)
单位: 妇女姓名 居住地址 妇女相片 户口性质 职业 婚姻状况 再婚日期 单位电话 丈夫姓名 居住地址 丈夫照片 户口性质 婚姻状况 联系电话 现 孕 情 况 怀孕开始日期 文化程度 初婚日期 工作单位 怀孕政策属性 怀孕结束日 期 职 业 再婚日期 单位 电话 本次怀孕终止 怀孕 服务机构 结果 初婚日期 联系电话 妇女备注 身份证号 出生日期 户籍地址 民族 人户分离情况 文化程度 领取独生子女证日期 初婚上报日期 工作单位 填卡人: 身份证号 上报日期: 出生日期 户籍地址 民族
办理 属性
有效 服务手册 办证人 期 发放日期
服务手册 编 号
主管领导
说明:1、此卡用于局计生办初次对育龄妇女初次录入管理系统。2、由各校(园)计生专干填写。 3、此表一式两份,一份上次局计生办,一份各校(园)存档。
本次怀孕 生育证编号
现 有 子 女
子女 姓名
孩 性 次 别
出生 政策 属性
身份证号
子女与 出生 健康 上报 日期 编 号 状况 日期
节 育 措 施 生 育 证
避孕开始日期 避孕措施
避孕终 止日期
手术机构
手术医生 未避孕原因
手术地点
生育证办 生育证 符合政 理时间 编 号 策条款
流动人口已婚育龄女工信息卡
个
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
身份证号
现子女数
所属街道
户口性质
婚姻状况
初婚日期
职业
政治面貌
文化程度
计生证类型
计生证号码
有效日期
现孕时间
现孕孩次
准生证号码
联系电话
现居住地址
邮政编码
户籍详址
配
偶
姓名出生日期婚姻状况源自户口性质婚姻变动情况
婚姻变动日期
避孕动态
落实何种措施
落实措施时间
落实措施地点
现
有
子
女
状
况
姓名
出生年月
性别
政策内(外)
户口性质
出生地点
查
环
查
孕
情
况
检查时间
检查方法
检查结果
检查时间
检查方法
检查结果
备注
育龄妇女信息卡
现 有 子 女
子女 姓名
孩次
出生 性别 政策 属性
身份证号码
出生 日期
子女 与育 龄妇 女关 系
出生 当前 死亡 出生上 生育证编 健康 健康 日期 报日期 号 状况 状况
节 育 措 施 生 育 证
避孕开始日期
避孕 措施
避孕终止日期
手机机构
手术 医生
未避孕原 因
手术地点
生育证办理 时间
生育 证编 号
育龄妇女信息卡(常住人口)
乡(镇、街道) 妇女 姓名 居住地址 户口 性质 职业 婚姻状况 再婚日期 单位电话 丈夫 姓名 居住 地址 户口 性质 婚姻 状况 联系电话 现 孕 情 况 怀孕开始日期 怀孕政策 属性 身份 证号 初婚日期 联系电话 妇女备注 出生 日期 户籍 地址 文化程度 初婚日期 工作单位 怀孕结束日期 本次怀孕终 止服务机构 职业 再婚日期 单位电话 怀孕结果 本次怀孕生育证 编号 民族 人户分离情况 身份证号 村(居委会) 出生 日期 户籍地址 文化程度 领取独生子女证日期 初婚上报 日期 工作单位 填卡人 上报日期 民族
符合政策条款
办理 属性
服务手册 有效 办证人 发放日期 期
服务手 主管领导 册编号
Hale Waihona Puke 乡、镇上机建卡时间: 说明:此卡用于乡(镇、街道)计生办对新增育龄妇女初次录入管理系统 2.由村(居)委会计生专干撰写,与《月报告单》一起报乡(镇、街办)。 3.新增育龄妇女,包括新婚、迁入等进入本区域管辖的育龄妇女。
育龄妇女信息卡
育龄妇女信息卡(常住人口)
乡(镇、街道)村(居委会)填卡人:上报日期:
户口性质
文化程
婚姻状况
初婚日
期
再婚日期
联系电
话工作单
位
单位
电话
现怀孕开始日孕期
情
况怀孕政策属
性
怀孕结束日
期
本次怀孕
终止服务
机构
怀孕结果
本次怀
孕
生育证
编号
现有子女子女
姓名
出
生
政
策
属
性
身份证号
码
出
生
日
期
子女
与育
龄妇
女关
系
出
生
健
康
状
况
健死亡
康日期
状
出
生
上
报
日
期
生育
证
编号
避孕开始
日期
避孕措
施
避孕终止日
期
手术机
构
手术医
生
未避孕原
因
手术地
占
八、、。
附表一:育龄妇女信息卡(1)
育龄妇女信息卡
基础信息 注销原因 地址
(
年
月) 人员类型 服务类型 统计类型 照顾原因 照顾年月 联系电话
附表一 备注
注销日期 门牌号码
单位
江苏响水 民族 文化程度 本人是否独 职业类型 生子女 单位性质
工作单位
婚姻状况 已婚 已婚
婚姻状况 婚姻状况 发生日期 上报日期
末次月经日 怀孕政策属性 上报日期 期
妊娠情况 妊娠结果 发生日期 实施机构 免费情况 上报日期
身份证号
姓名
性别
出生日期
子女情况 血缘关系 政策属性
孩次
出生证号码 健康状况
变化日期
上报日期
避孕情况 开始日期 避孕状况 实施 实施机构 免费情况 上报日期 终止日期 终止原因 终止 实施机构 免费情况 上报日期
育龄妇女信息卡表样(2020年整理).pdf
出生 上报 日期
生育证 编号
节 避孕开始日期 避孕措施 避孕终止日期 育
手术机构 手术医生 未避孕原因
手术地点
措
施
生 生育证办 生育证 育 理时间 编 号
符合政策 条款
办理 属性
有效期
办证人
服务手册 发放日期
服务手册 编号
主管 领导
证
乡、镇上机建卡时间:
说明:1、此卡用于乡(镇、街道)计生办对新增育妇初次录入管理系统。 2、由村(居)委会计生专干撰写,与《月报告单》一起报乡(镇、街办)。 3、新增育妇,包括新婚、迁入、流入等进入本区域管辖的育龄妇女。
1
民族
照片 户口性质 婚姻状况
文化程度 初婚日期
职业 再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
现 怀孕开始日期 怀孕政策属性 怀孕结束日期 孕
本次怀孕 终止服务机构
怀孕结果
情
况
现
子女姓名
孩 次
性 别
出生 政策
有
属性
身份证号码
出生 日期
子女与育 龄妇女关
系
出生 健康 状况
当前 健康 状况
死亡 日期
子
女
本次怀孕 生育证编号
育 龄 妇 女 信 息 卡 (常住人口)
乡(镇、街道)
村(居)委会
妇女姓名
身份证号
填卡人: 出生日期
妇女 居住地址
户籍地址
上报日期: 民族
照片 户口性质 职业
人户分离情况
文化程度
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
XX市育龄妇女基础信息表范本
单位(盖章): 电话号码:填报日期: 年 月 日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日 期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生 育 及 家 庭 子 女 情 况
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责人(签字):填报人(签字):
信息变更报告单
单位(盖章):
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月经
日 期
妊娠终止
节育手术
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人(签字): 填报人(签字):填报日期: 年 月 日
育龄妇女信息卡(样版)
妇女编码: 无须填 户籍地 妇 夫 姓名 妇 夫 李芳 张山 湖南长沙 现居住地(门牌号码) 妇 夫 文化 政治 户口 是 出生日期 民族 职业 程度 面貌 性质 否 1985.11 汉 大专 群众 2 1 1 1980.06 汉 本科 党员 1 2 1 妇婚姻状态: 初婚日期: 安排再生原因: 安排再生日期: 2007.05 新婚期 1999.01 迁入 随调 原因 孕产期 2000.01 注销 类型 育儿期 2002.03 信息卡编号:
避孕动态
注销 日期 更年期 避孕节育措施 手术日期 上环 根据自身实 际情况填写 2003.10 医院名称 变化原因 东莞长 安医院 未避孕原因 避孕终止日期 医院类型
教育类型 教育日期 教育地点
计划生育系列保险
投保类型 投保年月 投保金额 投保类型 投保年月 投保金额
社会抚养费缴交情况
征收原因 根据自身实际情况填写 次数 应交金额 本次缴交金额 收款人 交款日期 姓名 性别 出生日期 张四 根据自 身实际 情况填 写 男 2000.10
无须填
联系电话: 怀孕政策属性 根据自身实 际情况填写
13533338888
怀孕日期 孕产结果
孕产动态
怀孕终止日期 终止手术地点 变化原因
东莞长安霄边下洋区康景楼102室
身份证号码
工作单位 长安社卫中心 长安中学 婚变日期: 领流动证类型、日期
夫婚姻状态:
领独生证日期 安排二孩原因: 安排二孩日期: 健康 状况 良好 迁入 何地 江西 日期 迁入 青春期
子女状况
政策内外 孩次 出生证号 健康状况 血缘关系 变化日期 内 1 000000008 良好 父子 变化原因
备注: 户口性质: 城镇户口:1 农业户口:2 职业: 职工:1 干部:2
育龄妇女基础信息卡
名称
说明
计划生育技术服务机构
所有计生技术服务机构均需取得执业资格
国家级计划生育服务机构 包括科研和技术指导机构
18
名称
说明
省级计划生育服务机构 包括科研和技术指导机构
地级计划生育服务机构 包括技术指导机构
县级计划生育服务站
乡级计划生育服务所
村级计划生育服务室
其他计划生育服务机构
医院
综合医院
专科医院
避孕节育情况
避孕 种类
开始 日期
实施 机构
备注
出生 日期
是否 合法
生育及家庭子女情况 违法 户口 生育 原因 性质 备注
血缘 关系
健康 状况
出生地
户籍地
现居地
死亡 日期
再婚或迁入前 再婚或迁出前计划生育主管地: 管理情况 再婚或迁出前育龄妇女编码:
11
附件二
_____月 村级计划生育信息变更报告单
落实 避孕 措施
提供生 育登记 服务
预计 出生
14
附件五
______年 村级育龄妇女信息花名册
村(居)委会:
妇女 编码
女方 姓名
女方 身份 号码
婚姻 状况
男方 姓名
男方 身份 号码
婚姻 结婚 状况 日期
现有 男孩
现有 女孩
头孩 出生 日期
头孩 性别
二孩 出生 日期
二孩 性别
末孩 出生 日期
末孩 性别
村(居)委会:
女
男
婚姻
妊娠与生育
避孕措施
其他
女 方 姓 名
方 出 生 日 期
男 方 姓 名
方 出 生 日 期
变更类型
常住育龄妇女信息卡
常住育龄妇女信息卡
门牌号: 建卡时间:2012 管理类型:
注销类型: 注销时间: 协报对象的主报单位:
一、基本情况
二、生育史
三、避孕史
四、政策落实及流动
姓名 出生时间
身份证号码
民族 户口性质 文化程度 政治面貌
妇
汉
非农 夫
汉
非农
婚姻状况 初婚时间 最近婚变时间 职业
工作单位
户籍地
妇 初婚
夫
初婚 .
何地迁入
迁入时间
未避孕原因
备注
孩
次 姓 名 出生时间 性别
政策
内外 生育服务 证 号
属性 遗传病或病残 若死亡则时间 内 正常
顺次 避孕 方法 起始 时间 停用 时间 提供服务单位
停用原因 知情选择对象
选择意向 保证金额 缴纳日期 退款日期
政 策 史 孩次 政策年 政策依据 生育证号 发证时间 终止原因
独生子女领证
领证时间 失效时间 失效类型
保险种类 保险金额 入保时间
社会抚养费征收 流动 征收原因 应征收数 流动方向 流动地点 流动时间 证件编号 发证单位 离 开 或 返回时间
已征收数
本次征收 本次征收时间。
育龄妇女基础信息卡
育龄妇女基础信息卡
类别:[①( )②( )③( )④( )]
变更类型:
社区名称:联系电话
姓名
出生日期
婚姻状况
婚姻变更日期
职业
民族
户口性质
文化程度
身份证号码
户籍地
工作单位
女方
男方
现有子女数
领独生子
女证日期
居住地
避孕节育措施情况
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
子女情况
备注
孩次
姓名
出生日期
性别
是否
合法
违法原因
户口性质
身份证号码
当前健康状况
死亡日期
死亡原因
生育备注
流动人口情况
流动
类别
流入
日期
流出
日期
流动
原因
持证
情况
证明编号
验证日期
雇主
房主
备注
计生
公安
工商
劳动
注:1、已婚育龄妇女类别:①人户同在(含婚嫁来往、户口待落、待定人员)②流出镇外市内(青岛市,不含婚嫁外出)
③流出青岛市外(不含婚嫁至省内市外)④镇外流入
已婚育龄妇女信息卡
迁入原因
注销类型
注销时间
征收社会抚养费情况
征收理由
征收机关
决定书编号
(有、无)签订分期缴纳保证书
应征金额
拾万仟佰拾元角分¥
征收时间
已征金额
收据号码
经办人
填表人:填表时间:
(盖章)年月日
避孕节Байду номын сангаас知情选择情况
措施种类
手术时间
手术医生
手术地点
避孕终止
原因
避孕中止
日期
开展知情选择情况:是(否)签订合同、与何单位签订:
最近查环查孕情况
最近一次查病情况
时间
检查人
医院名称
结果
时间
检查人
医院名称
五期教育
时间
青春期
新婚期
孕产期
育儿期
更年期
参与保险类型:;投保时间:年月;投保金额:
何地迁入
子女情况(共个)
姓名
性
别
孩
次
出生年月日
(或预产期)
接生
医院
政策
内外
子女
属性
出生证号
(或收养证号)
健康
状况
变化
日期
变化
原因
安排生育一孩时间:年月;办理独生子女证时间:年月日号码:
安排生育二孩时间:年月原因:
注:如未生育或正怀孕的,注明安排何时生育或预产期。
女方单位(居委)审核意见:
(盖章)年月日
男方单位(居委)审核意见:
已婚育龄妇女信息卡
编号:441701村(居)委会
持证人姓名
(女方)
配偶姓名:
出生年月
身份证号码
育龄信息卡办理流程
育龄信息卡办理流程
嘿,朋友们!今天咱来聊聊育龄信息卡办理流程哈。
就说我上次陪闺蜜去办理这育龄信息卡吧。
咱先到了那办事大厅,哇,人还真不少呢!咱就跟无头苍蝇似的,到处找办理的地儿。
后来好不容易找到了,一看,得先领个表。
领表就领表呗,可那工作人员说话跟机关枪似的,“这边领表,快点快点!”把我闺蜜都给整懵了。
领了表,我们就找个地方开始填呀。
哎呀,那上面的问题可真多呀,什么姓名、身份证号、家庭住址啥的,一个都不能少。
我闺蜜填的时候还特别紧张,就怕填错了。
我就在旁边一个劲地给她打气,“别慌别慌,慢慢填。
”
填好了表,又得去排队交表。
那队伍排得老长了,我们等呀等呀,感觉腿都站直了。
好不容易轮到我们了,工作人员看了看表,又问了几个问题,我闺蜜都一一回答了。
然后工作人员说可以了,让我们等通知。
等了几天,终于通知去拿育龄信息卡了。
拿到卡的那一刻,我闺蜜那叫一个高兴呀,就跟中了彩票似的。
这就是育龄信息卡办理的流程啦,虽然有点小麻烦,但为了该办的事,咱也得耐着性子去办不是。
大家要是也去办,可别着急,一步一步来,肯定能办得妥妥的!嘿嘿!。
常住育龄妇女信息卡(空)
卡编号:建卡年月日联系电话:
夫妻基本情况
姓名
出生年月日
身份证号码
民族
户口性质
文化程度
女方
男方
政治面貌
职业
工作单位
户籍地址
婚姻状况
女方
男方
结婚
日期
居住
地址
管理
类型
生育政策
孩次
符合什么生育政策
生育证编号
发证年月日
发证机关名称
生育吏︵
夫妻各自子女全部登记序Biblioteka 小孩姓名出生年月日
性别
政策内外
来历或去向
病残情况
政策外处理情况
领取独生子女证时间独生证失效原因独生证失效日期
避孕措施落实情况
序
避孕措施名称
起始年月日
停用年月日
施术单位
停用原因
未避孕原因
协管对象的主管单位名称:
区地生局印制2004年12日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
村(居) 委
会:
进入
电话
建卡
原
号
日
因:
码:
期:
出
姓名
生 证件 日 类型
证件号码
民族
职业
文化 户口 程度 性质
户籍地
现居地
期
女
方
男
方
领取
独生
是否 工作单位 独生
子女
婚姻情况
现有 子女 数
子女 父母 光荣
避孕节育情 况
证日
期
日期
实 避孕 开始 施 种类 日期 机
构
女 方
男女
男 方
生育及家庭子女情况
孩姓性 身份 出生 是否 违法 户口 生育 血缘 健康 出生 户籍 现居 死亡 次名别 证号 日期 合法 原因 性质 备注 关系 状况 地 地 地 日期
码
注:迁出前育龄妇女计划生育主管 地:
打印单位:
迁出前育龄妇女编码: 打印日期