重新认识神经源性肺水肿
【医学大全】神经源性肺水肿
代理报关委托书委托报关协议关于审 理城镇 房屋租 赁合同 纠纷案 件司法 解释有 关劳务 派遣制 度设计 及对劳 务派遣 行业的 影响分 析糖皮 质激素 在呼吸 系统疾 病中的 合理应 用严重 脓毒症 导致急 性肺损 伤病人 自发利 尿现象 的观察 分析
NPE检查
➢血气分析：
不同程度的Pa02下降和PaCO2增高
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常见病因 1 蛛网膜下腔出血 2 颅内出血 3 癫痫持续状态 4 颅脑损伤
NPE诊断
➢Pyeron 认为，在排除心、肺原发疾病，无误吸、过快过量输液 时，当发现呼吸频率进行加快，而氧合指数(PaO2/Fi02)呈进行 性下降时，临床上虽无NPE典型表现，也应警惕NPE的发生。
➢当PaO2/Fi02 <=300即可确诊，需及时采取有效地治疗措施。
Pyeron AM.Respiratory failure in the neurological Patient:the diagnosis of neurogenic pulmonary edema. J Neurosci Nurs,2001,33:203-207.
NPE病因
次要病因 1 髓质多发性硬化 2 脑梗塞 3 延髓型脊髓灰质炎 4 空气栓塞 5 脑肿瘤 6 电休克治疗 7 细菌性脑膜炎 8 颈椎损伤 9 颅内介入治疗
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重症医学-神经源性肺水肿
重症医学-神经源性肺水肿目的:神经源性肺水肿是一种认识和诊断率不足的肺脏损害。
这种损害使得急性神经源性疾病变得复杂，且不能用心血管或者肺部疾病去解释。
本综述的目的，在于就神经源性肺水肿的病理生理、流行病学、临床特征、结局的影响、治疗以及器官捐献的注意事项方面做一个简要的概述。
资料来源：数据搜索和相关的医学文献回顾。
研究选择：选择的研究包括涉及神经源性肺水肿的以英语发表的论文。
应用的检索词为神经源性/肺水肿或者肺水肿/实验性神经源性肺水肿，捐赠者脑死亡，供体肺损伤。
资料提取：两名作者对被选的研究进行回顾分析，资料的提取基于关于与此研究的相关性的作者共识。
资料合成：现存的证据有组织的被处理：（1）病理生理；（2）流行病学及不同神经源性疾病的关系；（3）临床表现；（4）结局的影响；（5）治疗；（6）脑死亡后的器官捐献的影响。
结论：神经源性肺水肿作为一种急性神经源性疾病的并发症而存在，可能与其它病因所致的急性肺损伤相似。
在患者中识别神经源性肺水肿是很重要的，因为它能够影响疾病的临床过程、预后以及治疗策略。
关键词：实验性神经源性肺水肿；神经源性；肺水肿急性神经源性疾病期间合并肺损害，被认为是一种神经损伤的并发症。
如果其损害不能用心血管或者肺的因素/病理来解释，即被称之“神经源性肺水肿（NPE）”。
然而，已存在的心脏或者肺脏功能不全，或者已存在神经性损害对心功能的影响，这些因素可能存在，而且能导致在NPE的发生上产生混淆。
根据2012年急性呼吸窘迫征（ARDS）柏林定义，NPE被认为是一种ARDS的形式，并且可以用不同病理生理解释（见下面）。
早期NPE的描述追溯到头部枪伤的受害者，在损伤后迅速发展为严重的肺水肿。
随后，神经源性肺水肿在不同的神经源性疾病中被描述，包括蛛网膜下腔出血(SAH）, 颅内血肿（ICH），创伤性脑外伤，中风，急性脑水肿,癫痫和癫痫持续状态，脑膜炎，硬膜下出血，颈髓损伤，脑血栓，脑气体栓塞，药物过量，多发性硬化，和动静脉畸形。
神经源性肺水肿的研究现状及进展分析
神经源性肺水肿的研究现状及进展分析神经源性肺水肿（neurogenic pulmonary edema，NPE）是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的突发性颅内压增高而导致的急性肺水肿。
该病起病较急，且发展较迅速，具有极高的死亡率。
因此，了解神经源性肺水肿的发病机制、临床表现、形成相关因素及其诊治具有重要意义。
本文对以上内容做一综述。
标签：神经源性肺水肿；颅脑损伤；研究进展；【Abstract】Neurogenic pulmonary edema （neurogenic pulmonary edema，NPE）is refers to the disease ，which caused by traumatic brain injury or other central nervous system disease of sudden increased intracranial pressure without primary diseases such as heart，lung and kidney，and lead to acute pulmonary edema.The disease is more acute onset，and develop more rapidly，has a very high mortality rate. Therefore，understanding of the pathogenesis mechanisms of neurogenic pulmonary edema，the clinical manifestation，the forming factors and its diagnosis and treatment is of great significance.In this paper，the above content.【key words 】neurogenic pulmonary edema；craniocerebral injury；research progress；【中圖分类号】R722.12【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）11-0787-02许多中枢神经系统疾病，包括脊髓损伤、蛛网膜下腔出血、创伤性脑损伤、脑出血、癫痫持续状态、脑膜炎、硬膜下血肿都可导致神经源性肺水肿【1-5】。
神经源性肺水肿
神经源性肺水肿
• 概述 • 神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema， NPE)，由Nothnagel[1]于1874年首次报道，是 指患者并无原发心、肺、肾疾病，而是由各 种中枢神经系统疾病所致的颅内压增高引发 急性肺水肿，故又称为中枢性肺水肿。引起 NPE的原因众多，如颅脑损伤、脑炎、脑出血 等。临床表现起病急，早期出现呼吸困难， 伴有大量血性泡沫痰，两肺湿罗音及血压升 高。病程进展迅速，治疗困难，病死率高。
• 治疗 • 对NPE应有高度的警惕，及时正确地作出诊断，尽早治 疗(1)原发病(病因)治疗：迅速有有手术指征者可经微创术清除 颅内血肿。(2)NPE的治疗[13,14]：①限制过量液体输入; ②清除呼吸道分泌物，保持气道通畅;③均应给予高流 量吸氧，疗效不佳者气管插管或气管切开，呼吸机辅 助通气。主要采取辅助/控制通气(A/C)+呼气末正压通 气(PEEP);④糖皮质激素能减低毛细血管的通透性，从 而减轻肺水肿的程度。可给甲强龙15～20 mg/(kg· d);⑤ 降低心脏负荷，维持正常循环;⑥保持水电解质和酸碱 平衡。⑦有效抗生素防止肺部感染。
• 诊断 • 肺水肿主要表现氧弥散功能障碍，因此， 其临床特征为在中枢神经系统疾患的基础 上患者出现急性呼吸困难和进行性低氧血 征。但早期仅有呼吸心跳加快，血压升高 等非特异性表现，X线检查常无异常发现 或仅有纹理增粗、模糊，使早期诊断十分 困难。当咳嗽气急加剧，咳粉红色泡沫样 痰，两肺湿罗音、严重低氧血征，X线发 现大片肺实变阴影时已属晚期，救治成功 率极低，病死率高达90%。
• 发病机制 • NPE的发病机制尚未完全明确，但目前有血流动 力学说、肺毛细血管渗透性学说和冲击伤学说 三种。 • 中枢神经系统损伤后，交感神经过度兴奋，引 起全身血管收缩，机体血流动力学急剧变化， 使大量液体潴留在肺组织，形成肺水肿，同时 血流动力变化冲击肺毛细血管内皮，使其破坏， 导致通透性增加，并且这种改变在正常肺循环 压力下依然存在，并受压力变化影响更大。
小儿神经源性肺水肿
某院PICU 收治5例手足口病合并NPE患儿，其中合
并无菌性脑膜脑炎4例，脑干脑炎1例。年龄最小18个 月，最大13岁。患儿均在原发病基础上突然出现明显呼 吸急促、鼻翼扇动、三凹症、发绀，并伴有面色苍白、 出冷汗、心率增快、血压增高。3例先出现吐咖啡样物， 5例气管插管后均有粉红色泡沫痰或血性分泌物吸出。 双肺可闻及密集的湿哕音，spO2和PaO2进行性下降。 3例有高血糖症、白细胞升高，胸部x线胸片均符合肺水 肿的改变。
在小儿NPE可见于开放性和闭合性颅脑损 伤、蛛网膜下腔出血、大脑出血、脑炎、癫 痫持续状态、颈脊髓损伤等颅内压增高疾病 及麻醉剂氯胺酮中毒等 。小儿手足口病，合 并严重中枢神经系统感染而导致NPE者屡有 报道，是中枢神经系统感染引起小儿NPE最 常见的原因。 NPE，是导致小儿手足口病死 亡的最主要原因。
小儿神经源性肺水肿
神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema， NPE)是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅 脑损伤或中枢神经系统(central nervoussystem，CNS) 其他疾病引起的突发性颅内压增高而导致的急性肺水肿 ， 称中枢性肺水肿。小儿NPE较成人相对少见，许多儿科临 床医生对其缺乏认识。NPE 起病急，治疗困难，病死率 高(60％～100％)，其临床过程和表现类似于急性呼吸窘 迫综合征(acute respiratory distress syndrome ARDS)。 NPE还为CNS损伤后的肺部感染提供了一个易感环境，直 接导致肺内氧弥散障碍，继而引起严重的低氧血症并加重 脑的继发性损伤，成为影响患儿预后和导致患儿死亡的重 要并发症之一。
日起发热、T38.6℃，伴呕吐1次，非 喷射性，口腔、手掌、臀部有红色斑 丘疱疹。
(课件)-重新认识神经源性肺水肿
2
大面积脑梗死
颅脑创伤 4
5.NPE发生率和死亡率
急性脑卒中
Text
2-42.9%
10%
创伤性 脑损T伤ext
30% 20%
癫痫
Text
33.3%
80-100%死亡 人数发生NPE
发生率
死亡率
二、发病机制
NPE确切的发病机制目前尚不清楚
冲击伤理论(blast theory)—血液动力学说. 渗透缺陷理论(permeability defect theory)
Glu11.5mmoL/L。 血常规：WBC21.6×109/L，N83%，PLT315×109/L 急性脑干、小脑梗死，急性肺水肿、Ⅰ型呼衰；给予经口气管
插管，呼吸机支持，FiO2 100%，血流动力学监测。
高PEEP，保证氧和
次日，PEEP调至30cmH2O
心电监护
一、NPE概况
四、NPE的综合治疗
目前针对NPE的治疗主要包括
降低颅内压 早期呼吸机辅助通气 抑制交感神经过度兴奋药物 糖皮质激素的使用及对症处理
其他报道
1.降低颅内压
及时、迅速降低颅内高压。 可选用甘露醇、高渗盐、利尿剂、亚低温等，
有手术指征的需手术治疗。 尽管目前许多报道了各方面中枢神经系统的损
害和临床的情况与NPE的发生具有显著相关性， 但是目前对于NPE治疗很少有特异性的治疗报道。
Pyeron AM.Respiratory failure in the neurological Patient:the diagnosis of neurogenic pulmonary edema（神经源性肺水肿患者中出现呼吸衰竭）. J Neurosci Nurs（神经科学护理杂志 ）,2001,33:203-207.
神经源性肺水肿
神经源性肺水肿概述神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema，NPE)，由Nothnagel[1]于1874年首次报道，是指患者并无原发心、肺、肾疾病，而是由各种中枢神经系统疾病所致的颅内压增高引发急性肺水肿，故又称为中枢性肺水肿。
引起NPE的原因众多，如颅脑损伤、脑炎、脑出血等。
临床表现起病急，早期出现呼吸困难，伴有大量血性泡沫痰，两肺湿罗音及血压升高。
病程进展迅速，治疗困难，病死率高。
发病机制NPE的发病机制尚未完全明确，但目前有血流动力学说、肺毛细血管渗透性学说和冲击伤学说三种。
但较为公认是前两种。
1.1 血流动力学说该学说认为血液在体内转移是主要的。
中枢神经系统损伤后颅内压急剧升高，脑血流量减少，造成下丘脑功能紊乱，解除了对视前核水平和下丘脑尾部“水肿中枢”的抑制，引起交感神经系统兴奋，释放大量儿茶酚胺，使周围血管强烈收缩，血流阻力加大，大量血液由阻力较高的体循环转至阻力较低的肺循环，引起肺静脉高压，肺毛细血管压随之升高，跨肺毛细血管Starling力不平衡，液体由血管渗入至肺间质和肺泡内，最终形成急性肺水肿。
NPE的发生机制主要是肺循环超载和肺血管收缩。
本学说的核心在于：延髓是NPE发生的关键神经中枢，交感神经的激发是产生肺高压及肺水肿的基本因素，而肺高压是NPE发生的重要机制。
通过给予交感神经阻断剂和肾上腺素α受体阻断剂均可以降低或避免NPE的发生进一步验证了此学说。
1.2 肺毛细血管渗透性学说该学说的依据是NPE患者和动物模型中肺水肿液富含蛋白质，而这一现象是无法用血流动力学说来解释的。
表明血管通透性增加在NPE发生中扮演主要角色，但是机理不完全清楚。
但该学说也认为在NPE的发生过程中交感神经系统起介导作用，在NPE 发生过程中,一般认为α1受体介导了肺血管通透性增加。
肺血管上的α1受体与激动剂结合以后，一方面介导肺血管收缩，引起肺血管液体静压升高，增加血管滤过压，另一方面引起肺血管内皮细胞内Ca2+浓度增加，作用于细胞骨架的收缩成份，引起细胞收缩，细胞连接间隙扩大。
重新认识神经源肺水肿
合理的PEEP对血流动力学、ICP（颅内压）和CPP（脑灌注压）不会产生明显影响，但过高PEEP值会造成通气性肺损伤。
临床上对中枢神经系统病变出现急性肺损伤的患者需要应用呼吸机辅助呼吸时必须要考虑到颅内压增高的程度，设置最佳的PEEP水平，其最佳、最理想平衡点仍不明确，需要进一步研究。
3.应用抑制交感神经过度兴奋药物
低潮气量 高通气频率 高PEEP 高呼吸比 低气道压 高水平的PEEP被用来治疗严重的低氧血症 避免气道压 过高
避免气道压过高，使用低通气量（VT:6 ～ 8ml/kg）。
01
PEEP在呼气终末仍然保持胸腔的正压状态，使肺泡保持一定程度的膨胀，增加功能残气量，纠正肺内分流，改善氧合。
02
高水平的PEEP被用来治疗严重的低氧血症。从3～5 cmH2O开始，直至达到满意的氧合水平。
血浆的儿茶酚胺水平与脑损伤的死亡率有直接的相关性。 Woolf PD, et al. The predictive value of catecholamines in assessing outcome in traumatic brain injury（儿茶酚胺在预测严重脑损伤的结果的价值）. J neurosurg （神经外科学杂志）1987; 66: 875-82.
集中于脑水肿及颅内压的处理，同时改善大脑灌注以及氧合情况（以颅内压以及脑灌注为导向的方法）
隆德概念—肺功能
降低机体的应激反应/内源性
01
儿茶酚胺释放。
02
特异肺保护措施
03
降低脑毛细血管的静水压 改善肺通气，提升血氧
04
隆德概念
脑损伤病人还未转入ICU之前，就应主动的给予镇静镇痛的治疗（安定类药物 + 阿片类药物），以有效的降低机体的应激反应。
神经源性肺水肿课件共27页文档
心在于：延髓是NPE发生的关键神经中枢，交感神经的激发是产 生肺高压及肺水肿的基本因素，而肺高压是NPE发生的重要机制 。通过给予交感神经阻断剂和肾上腺素α受体阻断剂均可以降 低或避免NPE的发生进一步验证了此学说。
二、发病机制--肺毛细血管渗透性学说
六、诊断
有人提出当排除误吸、过量输 液、心肺肾原发疾患而病人出 现呼吸频率进行性加快、氧合 指数(PaO2/FiO2)进行性降低 时，临床虽无NPE的典型表现 也应高度警惕NPE的发生，当 PaO2/FiO2≤300即可诊断，采 取有效救治措施。
五、临床表现
呼吸系统表现：咳嗽、进行性呼吸困难、呼 吸急促、紫绀、出现三凹征、口鼻溢出大量 白色或粉红色泡沫;双肺弥漫性细湿罗音，全 身大汗。 胸片：早期两肺纹理增强;出现蝴蝶状阴影 斑片状阴影时已属晚期;PaO2均降低(<60 mm Hg)。
五、临床表现
多数起病急剧，在中枢神经损伤后的数小时或数天内 发生，轻者出现烦躁、心率增快、年长儿自觉胸闷， 双肺中下野可闻及细湿罗音等，严重者可出现气促， 咳白色泡沫痰，甚至血性泡沫痰、咯血，或吐咖啡样 物。严重的患儿可出现皮肤苍白湿冷和于频死感，双 肺布满湿罗音并进行性加重，可发展至充血性肺不张 、呼吸衰竭和类似ARDS的表现。
学说依据：NPE患者和动物模型中肺水肿液富含蛋白质，而这一 现象是无法用血流动力学说来解释的。表明血管通透性增加在 NPE发生中扮演主要角色，但是机理不完全清楚。
但该学说也认为在NPE的发生过程中交感神经系统起介导作用， 在NPE 发生过程中,一般认为α1受体介导了肺血管通透性增加 。肺血管上的α1受体与激动剂结合以后，一方面介导肺血管收 缩，引起肺血管液体静压升高，增加血管滤过压，另一方面引 起肺血管内皮细胞内Ca2+浓度增加，作用于细胞骨架的收缩成 份，引起细胞收缩，细胞连接间隙扩大。
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23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
重新认识神经源性肺水肿
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
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1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— 虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
神经源性肺水肿
2.渗透缺陷理论
正常情况下,肺内α受体(主要为α1受体) →肺微血管和支气管平滑肌收 缩→肥大细胞释放炎性介质和呼吸道腺体分泌;而β受体介导肺微血管和 支气管扩张,抑制炎性介质的释放,促进Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌表面活性 物质,从而增加肺的顺应性,扩张周围血管,降低心脏负荷,加快肺组织液的 清除。
神经源性肺水肿 NPE
南阳市中西医结合儿童医院 主任医师、教授 张 炜
一，NPE是个什么病？
神经源性肺水肿：Neurogenic Pulmonary Edema，NPE
中枢神经系统损伤
突发性颅内压综合
征
急性中枢性、出血性肺水肿。
无原发性心、肺、肾等疾病。
是颅高压综合征时，肺部应激反应和严重并 发症。
认为NPE的发生由交感神经系统介导。NPE过程中,肺血管α1受体与激 动剂结合,一方面介导肺血管收缩,引起肺血管液体静压增高,增加血管滤 过压;另一方面引起肺血管内皮细胞内Ca2+浓度增高,作用于细胞骨架的 收缩成分,引起细胞收缩,细胞连接间隙扩大。
同时,通过一系列病理生理学变化对细胞膜造成损伤,导致内皮细胞连接 松弛和脱落,从而引起肺毛细血管通透性增加。
肾上腺素、去甲肾上腺素等)含量显著增高, 进而全身血管收缩、血流动力学急剧变化;动脉血压急
剧增高,体循环内大量血液进入肺循环内。 一方面肺毛细血管床有效滤过压急剧增高,大量体液潴
留在肺组织间隙,从而形成肺水肿 另一方面血流冲击造成血管内皮细胞损伤,同时体内血
管活性物质(如组织胺和缓激肽等)大量释放,使血管通 透性增加,大量血浆蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加 重。
同时体内血管活性物质（如前列腺素、组织胺、缓 激肽）↑→使肺毛细血管内皮和肺泡上皮通透性↑→ 肺毛细血管流体静压↑→动—静脉分流→左心负担↑ →左心衰→肺淤血，是肺水肿的病理基础。