空巢老人调查问卷

“空巢”老人的身心健康调查问卷

亲爱的老人:您好!我们是白山市浑江区妇联工作人员,我们正在对有关空巢老人即指无子女或子女不在身边,独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究,本调查问卷采用不记名的方式,请您独立、如实填写下列问卷,并在您认为合适的答案上打“√”。如无说明,每道题目限选一个选项。我们将对您的个人信息予以保密,请您放心填写,衷心感谢您的参与!

一、基本信息

1.您的性别是:[1]男 [2]女

2.您的学历: [1]小学 [2]初中 [3]高中 [4]大学

3.您的年龄:周岁

4.您之前了解什么是“空巢”老人吗 [1]了解 [2]不了解 [3]一点点了解

5.您现在是否和儿女生活在一起 [1]是 [2]否

6.您家主要的经济收入来源是 [1]农耕自给自足 [2]个体经济 [3]劳务输出[4]其他

7.现在您的生活是否有保障 [1]有 [2]没有 [3]基本保障

8.平时喜欢体育喜欢运动吗 [1]喜欢 [2]不喜欢 [3]一般

9.您现在的健康状况如何 [1] 非常健康 [2]还好 [3]体弱多病

10.生病后会采取什么治疗方式 [1]简单治疗 [2]间歇性治疗 [3]正规治

疗[4] 放弃治疗

11.生病了,就医是否方便 [1]方便 [2]比较方便 [3]一般 [4]不太方便

12.看病有无医疗保障或优惠政策 [1]有 [2]没有 [3]很少

13.您平常的生活中最主要的娱乐方式是 [1]看电视 [2]散步 [3]打一下

小牌 [3]出去旅游 [4]无娱乐方式 [5]其他

14.这里是否有老年人活动中心 [1]有 [2]没有

15.邻里家的关系 [1]很和谐 [2]不好 [3]一般

16.您的信仰是 [1]信佛 [2]信教 [3]没有

17.您现在的婚姻状况 [1]与老伴一起幸福生活 [2]独自一人

18.您喜欢饲养动物 [1]喜欢 [2]不喜欢 [3]还好 [4]无所谓

19.您对自己的生活现状是否满意 [1]满意 [2]不满意 [3]一般 [4]比较满意

20.您平时有没有经常感到心情失落,孤寂,食欲减低,睡眠不足

[1]经常 [2]偶尔 [3]从不

21.您现在对儿女最大的心愿是 [1]保证父母小孩的经济来源 [2]与父母多联系,多进行心灵沟通 [3]尽量选择离家近的工作,方便照顾父母 [4]其他

22.不能和儿女一起生活的原因是 [1]经济原因 [2]家庭成员的关系处理[3]生活习惯 [4]其他

23.您是否希望和儿女一起生活 [1]希望,可以享受天伦之乐安度晚年 [2]

不希望,不想拖累儿女 [3]无所谓

24.您是否愿意帮儿女带小孩 [1]愿意 [2]不愿意 [3]力不从心 [4]无所谓

25.现阶段您最大的感受是 [1]心灵孤独 [2]日常生活无人照顾 [3]安全问题[3]老人独自承受体力劳动 [4]生活贫困 [5]其他

26您认为政府和社会针对老人最应该做的事 [1]建立健全社会保障制度,让

老年人生活无忧 [2]完善社会志愿服务组织体系,为老年人提供健全的志愿服务 [3]多组织老年人活动,丰富老年人生活 [4]其他

27.您现在最想做的事、最想说的话是什么?

28.您认为自己的老年生活应该是什么样的?

问卷调查已完成,再次感谢您的参与!