4-10髌骨脱位3解读
内侧髌骨股骨韧带重建治疗复发性髌骨脱位的手术技术现状
全网发布：2013-06-28 16:57 发表者：张辉19802人已访问
复发性髌骨脱位是临床常见疾病[1]。以往的治疗方法包括髌骨外侧支持带松解[2-5]、髌骨内侧支持带紧缩重叠缝合[3, 6]、胫骨结节内移截骨[7, 8]、股内侧肌止点移位术[8]等，近来，内侧髌股韧带（Medial Patellofemoral Ligament，MPFL）重建对于治疗复发性髌骨脱位取得良好的临床效果[9-16]。本文针对复发性髌骨脱位的临床特点和MPFL的解剖、等长性、重建手术方法进行回顾。
1 MPFL的解剖、力学、等长性研究现状
1.1 MPFL的解剖
髌股关节的稳定结构包括髌骨内侧和外侧支持带复合体，包括髌骨股骨韧带和髌骨胫骨韧带。近期的文献中，髌骨半月板韧带也被提及[17]。
1979年，Warren和Marshall[18]对154个新鲜冷冻的尸体标本进行解剖，对膝关节的内侧结构进行了详细的描述。他们将膝关节内侧结构分为三层：第一层包括深筋膜或股筋膜，第二层由内侧副韧带的浅层和内侧副韧带前方的结构组成，第三层内侧副韧带的深层和膝关节囊组成。他们认为MPFL与内侧副韧带的浅层一起属于关节外结构。
最近，Panagiotopoulos和Strzelczyk等[17]对8个尸体膝关节内侧稳定结构的解剖和生物力学功能进行了详细描述。正常MPFL起于股骨内上髁与内收肌结节之间的脊上，向外止于髌骨内缘的上1/2，其浅层纤维向后延伸到后关节囊并与之融合。MPFL自起点到止点的长度平均为47.37mm，在股骨止点的宽度为10~20mm（平均14.87mm），在髌骨止点的宽度为20~30mm（平均25.25mm）。由于MPFL在股骨止点较小，这个解剖特点决定了在重建手术中可以采用单点固定。
Steensen和Dopirak[19]发现从髌骨上极到MPFL上缘（AB之间）的平均距离是6.1mm，相当于在髌骨内上角的位置。从髌骨上极到MPFL下缘（AC之间）的平均距离是23.1mm，大约相当于在髌骨内缘的中点（图1）。MPFL在髌骨止点的垂直高度相当于是髌骨高度的38.8%。在股骨侧，MPFL直接止于股骨内上髁，而且，MPFL股骨止点下缘与MCL股骨止点上缘相邻。
1.2 MPFL的力学作用
MPFL是限制髌骨向外侧脱位的主要的稳定结构。Conlan等20]对25个尸体膝关节进行评估，分析限制髌骨向外侧脱位的软组织稳定结构，发现MPFL提供的限制力量占总体限制力量的53%。Desio等[21]的研究也显示了类似的结果，其结论是MPFL提供了60%的限制力量。
Sandmeier等[22]使用尸体膝关节切断内侧稳定结构，模拟髌脱位，然后使用自体移植物重建MPFL，评估MPFL对髌骨轨迹的作用。当髌骨受到向外推的外力时，切断髌骨内侧的稳定结构以后，髌骨轨迹明显改变；而重建MPFL后，能够使髌骨轨迹恢复并趋于正常。
一般认为，髌脱位有很多诱发因素（predisposing factor），例如软组织和骨结构的异常。而Noruma[23]
的研究更强调了MPFL的重要性，他发现在急性髌脱位的病例中，MPFL的损伤几率非常高，而且所有陈旧性髌脱位的病例，其MPFL都不正常。
故得出结论，MPFL损伤或缺陷是复发性髌脱位或急性髌脱位后髌骨不稳定的主要致病因素。
1．3 MPFL的等长性研究
Steensen和Dopirak[19]对MPFL等长性进行的研究显示，有3组数据显示其等长性比较好——MPFL髌骨止点的下缘到股骨止点的上缘，中点到上缘，上缘到上缘。在膝关节从0度到90度屈膝的过程中，这些距离分别为：下缘到上缘=1.1mm，中点到上缘=1.8mm，上缘到上缘=2.4mm；而在膝关节0度~120度屈曲的范围内，其长度分别为2.3mm、3.5mm、4.0mm。其它的点等长性都不如这三组。
统计显示，影响等长性最重要的点是MPFL股骨止点。而髌骨止点对等长性的影响并不显著。
在MPFL重建手术中，若患者自身的MPFL已经消失（如急性髌脱位后软组织损伤较重，或复发性脱位的患者内侧结构瘢痕化），可以根据这些解剖标志来进行定位。股骨止点位于股骨内上髁前部的稍上的位置。而且MPFL髌骨止点的下缘一般距离髌骨上极23.1mm，这点大约就在髌骨内缘的中点位置。
2 髌骨脱位后MPFL损伤的分类
Nomura等[23]对63例患者的67膝进行分析，术中探查了MPFL的大体损伤类型。急性髌脱位被定义为从第一次髌脱位到手术的时间未到3周，陈旧性髌脱位定义为髌脱位至少发生两次或以上，或第一次髌脱位后髌骨不稳定的症状持续出现达3个月以上。
2．1 急性髌脱位
急性髌脱位的MPFL损伤可分为2种类型：（1）撕脱型（deattachment）和（2）实质部撕裂型（rupture）。撕脱型定义为MPFL的深层自股骨附丽点撕脱，但韧带本身并未断裂。实质部撕裂定义为MPFL完全撕裂
或断裂。由于MPFL在靠近其股骨附丽点的位置会变窄变薄，因此，MPFL实质部的撕裂常常发生在靠近股骨止点的附近。
Sallay等[24]对16例髌脱位的患者进行切开手术，发现94%的患者MPFL在股骨止点附近撕裂。
2．2陈旧性髌脱位
所有陈旧性髌脱位的患者，术中均未发现正常的MPFL结构。根据术中所见可将其分为3型。
1型：股骨止点脱离（loose）。术中见到MPFL看起来是“完整的”，但由于MPFL在其股骨附丽点处与股骨脱离，没有牢固的止点，可能仅有少量瘢痕组织连接，因此MPFL实际上是“松弛的”。
2型：这种类型部分MPFL为瘢痕组织，或者通过异常的瘢痕组织与MCL和/或内收肌结节连接。这种类型的异常瘢痕组织形成常常位于MPFL的股骨附丽点附近，而且由于MPFL本身的“延长”或其附丽点的异常，所有的2型MPFL损伤均可导致MPFL松弛。
3型：这种类型的MPFL损伤看起来MPFL完全消失（absent type），术中发现MPFL已经完全消失，或仅残留少量的韧带纤维，但韧带的连续性消失。
3 MPFL重建手术的技术
本节综述了Fithian[25]使用自体半腱肌腱双束重建MPFL、Nomura[26]使用人工韧带重建MPFL、Teitge[11]使用自体内收肌腱转位重建MPFL、Schottle[15]和Carmont[27]使用自体半腱肌腱或股薄肌腱重建MPFL[30]、Camanho[28]使用内侧1/3髌腱重建MPFL的方法，这些重建方法在移植物的选择和固定方式上各有特色，但对MPFL的髌骨和股骨止点的选择基本相同。检索文献发现目前MPFL重建手术中最常用的移植物为自体腘绳肌腱，其次为异体肌腱、人工韧带等，但其手术方法差异并不大。本文主要根据Fithian的双束重建MPFL的方法进行介绍[25]。
3.1 关节镜检查[25]
无论采用哪种手术方法，麻醉起效后，都要首先评估髌骨的活动度。如果在麻醉下髌骨不能脱位，那么诊断可能需要被质疑。Fithian等提出诊断髌骨不稳定的依据[25]：在膝关节完全伸直位或屈膝30o位，将髌骨向外侧脱位的时候，感觉终末点是“软的”或者没有终末点；而且，在屈膝30o位，髌骨能被向外侧推移的距离超过10mm（从中心位置算起）。
然后，建立标准的关节镜入路进行诊断性的关节镜检查。使用前外和前内入路，并且使用外上入路——外上入路能够很方便的检查髌骨软骨表面，而且也很方便检查髌骨轨迹和髌骨活动度。要详细检查并记录伴随的关节软骨损伤，如果存在不稳定的软骨碎片，需要取出，其它损伤对症处理。
3.2 移植物的获取
MPFL重建可以选择的移植物很多，包括自体移植物、异体移植物和人工韧带。其中自体移植物可以选择自体的半腱肌腱、股薄肌腱、内收肌腱、股四头肌腱、髌韧带、髂胫束、阔筋膜等；异体移植物包括异体骨-髌腱复合体、异体胫前肌腱或半腱肌腱等；也有人选择人工韧带[11,29-31]。
根据术中准备使用的移植物种类，切取移植物。一般MPFL的长度为50mm左右，根据不同的固定方法，所需肌腱的长度约为15~20cm，多数情况下，自体的半腱肌腱或股薄肌腱都能满足需要。使用2号Ethibond 不可吸收缝线对移植物的游离端进行锁边缝合，缝线的尾端作为牵引线使用。然后，将移植物置于移植物准备操作台上，进行预张力牵引。可以选择单股或双股重建，这样处理肌腱的方法略有不同。
3.3 MPFL髌骨止点的选择，准备髌骨隧道
在髌骨的内侧缘作纵切口，长度约3cm，用手指通过切口钝性分离皮下组织，并探查髌骨上极和髌骨内缘。由于MPFL的髌骨止点宽度约20mm，其上缘距离髌骨上极距离平均为6.1mm，相当于髌骨内上角的位置；下缘与髌骨上极的平均距离为23.1mm，相当于髌骨内缘中点的位置。多数学者如Steensen和Nomura
等选择髌骨内缘的中上1/3的位置作为髌骨隧道的中心[13,30,31]，Fithian[32]选择髌骨内缘中上1/3和中点的位置进行MPFL双束重建。在所选择的位置沿髌骨内缘作一小切口，切开髌内侧支持带和残留的MPFL，显露髌骨内缘，使用4.5mm钻头制作骨隧道。隧道出口可以位于髌骨外缘（横穿髌骨的隧道）或髌骨前表
面（“L”形隧道，图2）[31]，制作隧道的时候，可以使用前交叉韧带导向器置入导针，再沿导针钻孔，这样可以避免钻头误入关节损伤髌骨的关节软骨。如果移植物比较粗大，可以将隧道适当扩大。需要注意，使用“L”形隧道的时候，隧道长度要大于2cm[31]，以防止隧道的骨桥断裂。
图3 MPFL股骨止点与内收肌结节、股骨内上髁的解剖关系
然后在髌骨内侧，第1层和第2层之间，进行分离。髌内侧支持带和残留的MPFL都被切断，切断MPFL 横行纤维后即停止，这样，仅有第3层——关节囊层是完整的。移植物可以置于第1、2层或第2、3层之间，也就是说，移植物在原来的MPFL浅层或深层。建议把移植物置于第2、3层之间，这样做有两个原因：第一，股内侧肌的部分纤维与MPFL在距离髌骨止点3cm处编织在一起，因此如果在这里进行钝性分离，会造成股内侧肌髌骨止点不必要的损伤。第二，如果移植物位于MPFL深层，那么就有条件在关闭切口前将残留的MPFL与移植物编织缝合在一起。不能把移植物置于第3层以内，一定要把移植物置于关节外，避免移植物磨损，并使之在关节外环境中愈合。使用长弯钳，在选定的软组织间隙进行分离，一直分离到股骨内上髁。
移植物的环形端固定在股骨内上髁，使用可吸收挤压钉固定。然后，将移植物从第3层（关节囊层）与第2层（原有MPFL层）之间穿过，两个游离端分别锁边编织缝合。
使用4.5mm钻头在髌骨内缘上2/3处做两个骨隧道。注意隧道位置应该靠近髌骨上极，避免重建的韧带对髌骨下极的牵拉，而且隧道入口在靠近关节面边缘的地方。然后，在髌骨前表面做隧道的出口，在距离髌骨内缘8mm的地方，骨膜已被掀起，这里做髌骨隧道的出口。注意，有时候半腱肌的直径大于4.5mm，如果移植物太粗，可以适当扩大髌骨隧道。移植物的两个游离端分别锁边缝合后，不要超过原来的游离端的直径。然后，将缝线的尾端穿过髌骨隧道，牵引移植物穿过髌骨隧道。最终固定后，过长的移植物将被剪掉。
3.4 MPFL股骨止点的选择，评估等长性，制作股骨隧道
确定MPFL股骨止点位置是MPFL重建手术中最关键的步骤（图3）。在膝关节内侧仔细触摸股骨内上髁和内收肌结节，在其前缘作纵切口。如果这两个解剖标志触摸不清楚，可以轻度屈膝，屈膝后，可以使腘绳肌腱后移，离开股骨内上髁，便于触诊。如果患者太胖，无法触摸清楚，可以做一个小切口，用手指通过切口进行触摸，如果需要，可以延长切口或改变切口方向。确定股骨内上髁和内收肌结节的位置后，再次使用长弯钳，经过髌骨切口，通过已经分离的软组织间隙，弯钳的尖端到达股骨内上髁和内收肌结节形成的脊的位置。然后，用15号刀片在弯钳尖端的位置，切开第1层和第2层，显露重建MPFL的股骨止点，这一点应该位于股骨内上髁的近侧。通过这点穿过一根带眼导针，并从股骨外髁穿出。