青海盐湖海虹公司“6.16”烫伤事故调查报告

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烫伤事件的整改报告范文

烫伤事件的整改报告范文

烫伤事件的整改报告范文一、事件概述近期公司发生了一起烫伤事件,事故发生在生产车间,导致一名员工受伤。

该事件引起了广泛的关注和社会舆论,对公司的声誉和形象造成了负面影响。

为了保障员工和公司的整体利益,公司进行了全面的调查和整改措施。

二、事件调查分析经过调查发现,该烫伤事件是由于热水供应系统故障引起的。

具体原因如下:1. 管道老化:经检查发现,供热水的管道存在老化情况,管道表面存在大量铁锈和腐蚀,导致水质污染,影响热水的温度和稳定性。

2. 设备维护不及时:热水供应设备长期未进行维护和保养,未能及时清理热水器内部的堆积物和水垢,导致设备正常运行受阻。

3. 缺乏安全意识:员工在使用热水时没有佩戴防烫手套或使用其他防护措施,缺乏安全意识。

三、整改措施1. 设备更新:针对老化的热水供应管道,公司决定进行全面更换,确保新的管道设备具备优良的耐腐蚀性能,提高供水的水质和稳定性。

2. 定期维护保养:公司将建立健全的设备维护保养制度,定期对热水供应设备进行维护和清洁,并确保设备内部没有任何堆积物和水垢。

3. 安全培训教育:加强员工的安全意识培养,定期组织开展安全教育培训,告知员工如何正确使用热水设备、注意事项及防护措施。

四、整改方案为了有效遏制烫伤事件的发生,公司制定了以下整改方案:1. 投入资金:公司拟安排专项资金用于热水设备更新工作,确保管道和设备质量符合标准。

2. 配备防护设备:公司将为所有员工配备防烫手套和其他必要防护设备,并规定在使用热水时必须佩戴。

3. 安全督察制度:公司将设置专门的安全督察小组,定期检查车间的安全状况,发现问题及时整改,确保工作环境安全无隐患。

4. 配备急救设备:提高车间的急救水平,配置必要的急救设备和药品,并组织员工进行急救培训,增强应急意识。

五、整改效果评估公司将设立追踪评估机制,对整改方案的实施情况进行定期检查和评估。

并将通过以下方式对整改效果进行评估:1. 召开座谈会:公司将组织员工座谈会,听取员工的意见和建议,及时调整和改进整改方案。

青海盐湖工业公司“6.28”较大爆炸事故

青海盐湖工业公司“6.28”较大爆炸事故

2017危化事故案例汇编08青海盐湖工业公司“6•28”较大爆炸事故为深刻吸取事故教训,加强事故案例警示教育,把事故案例警示教育贯穿于安全生产过程中,切实做到“一厂出事故、万厂受教育,一地有隐患、全国受警示”,推动企业落实安全生产主体责任,助力安全监管、隐患排查和安全风险管控,防范和遏制化工危险化学品重特大事故的发生,应急管理部危险化学品安全监督管理司和中国化学品安全协会共同编制了《全国化工危险化学品典型事故案例汇编(2017年)》(以下简称《案例汇编》)。

本汇编共收集、整理了17起典型化工和危险化学品事故资料,对事故原因进行了较为深入的研究分析,针对事故教训吸取提出了防范措施及建议,希望全国化工和危险化学品企业举一反三,健全安全风险管控,不断提高安全保障能力和安全管理水平。

2017年6月28日16时40分,青海盐湖工业股份有限公司化工分公司(以下简称“化工分公司”)乙炔厂一车间炭黑水处理系统工艺管线焊接作业过程中,发生着火爆炸事故,造成4人死亡,直接经济损失282.4万元。

一、事故单位基本情况化工分公司是青海盐湖工业股份有限公司的二级单位,成立于2011年5月。

一期主要产品为:氢氧化钾12万吨/年、碳酸钾8万吨/年、乙炔5万吨/年、氯乙烯10万吨/年、聚氯乙烯(PVC)10万吨/年、合成氨19万吨/年、尿素33万吨/年、空分40000标准立方米/小时、甲醇10万吨/年、电石乙炔2.5万吨/年。

二期主要产品为:10万吨/年氢氧化钠、5万吨/年乙炔、12万吨/年氯乙烯、12万吨/年聚氯乙烯、30万吨/年合成氨、33万吨/年尿素、2万标准立方米/小时空分、2.5万吨/年废硫酸制成品硫酸、1.632万吨/年氯化氢回收装置与其配套的供热中心,配套的公用工程及辅助设施。

发生事故的炭黑水工段为乙炔装置处理炭黑水的环保工艺设施,炭黑水储罐用于储存缓冲来自部分氧化工段的炭黑废水,后经炭黑水输送泵打入下游装置作进一步处理。

烫伤不良事件报告及分析

烫伤不良事件报告及分析

烫伤不良事件报告及分析摘要:烫伤是一种常见的意外伤害,可能导致严重的伤害甚至危及生命。

本报告旨在报告并分析一起烫伤不良事件,并提供相关建议以减少类似事件的发生。

通过对事件的详细描述和原因分析,我们可以更好地了解烫伤事故的发生原因和防范措施。

引言:烫伤是由于高温物质接触皮肤而引起的损伤,包括热液体、热气、火焰等。

烫伤不良事件可能导致严重的身体损伤,特别是对儿童和老年人来说更为危险。

通过对烫伤事件的详细分析,我们可以找到防范措施,以减少这些不良事件的发生。

事件描述:在某餐馆的厨房中,一名厨师在忙碌的炒菜过程中不慎将一小碗热油溅到自己的手臂上。

由于油的高温,他立即感到剧痛,并迅速将受伤部位浸入冷水中。

随后,他被急救人员送往医院治疗。

经过一段时间的康复和治疗,他最终康复,但留下了严重的疤痕。

事件分析:经过对该烫伤事件的分析,我们可以得出以下结论:1. 工作环境:厨房是一个高温、高压的工作环境,存在多种烫伤的潜在危险。

保持良好的工作环境和安全标准是防止此类事件发生的关键。

2. 员工培训:在这个案例中,厨师可能没有接受足够的安全培训,对处理高温油或其他热源的正确方法缺乏了解。

培训厨房员工有关烫伤防范的基本知识和正确的应急处理方法是至关重要的。

3. 急救措施:对于烫伤事件,正确的急救措施可以减轻伤害和促进康复。

在这种情况下,厨师迅速将受伤部位浸入冷水中是一个正确的举动,但可能需要更及时的急救措施来进一步减轻疼痛和伤害。

4. 工作负荷和注意力:繁忙的工作环境可能导致员工注意力不集中,从而增加了发生烫伤事故的风险。

管理层应确保员工合理的工作负荷和适当的休息时间,以帮助员工维持高度的专注度。

建议和防范措施:基于以上分析,以下是减少烫伤不良事件发生的一些建议和防范措施:1. 培训和教育:提供足够的烫伤防范培训和教育,确保员工了解正确的操作规程和应急处理方法。

2. 安全设施:在厨房中安装有效的安全设施,例如隔热手套、消防设备和烫伤急救箱。

青海盐湖海纳公司发生闪爆事故已致6人遇难安监总局:严肃追责

青海盐湖海纳公司发生闪爆事故已致6人遇难安监总局:严肃追责

青海盐湖海纳公司发生闪爆事故已致6人遇难安监总局:严肃追责【本期内容,由上海神农冠名播出】图文无关9月18日14时17分,青海盐湖海纳化工有限公司东厂区水泥生产线收尘装置疑似电石渣发生闪爆事故,截止目前,事故造成6人死亡(其中2人当场死亡,4人经医院抢救无效死亡),8人受伤(其中2人重伤,目前生命体征平稳),1人被困。

青海盐湖工业股份有限公司关于其控股子公司的本次事故进行了公告。

19日,国家安监总局发布消息称,已要求青海省安监局协助当地政府全力做好伤员救治、救援处置等事故处理工作,同时尽快核清有关情况,查明事故原因,依法依规严肃追责。

事故发生后,青海省委书记王国生、省长郝鹏立即作出指示:要求西宁市和省有关部门全力以赴抢救被埋人员、全力以赴救治伤员,排查风险隐患,查清事故原因,做好善后工作。

青海盐湖海纳化工有限公司介绍青海盐湖海纳化工有限公司属青海盐湖工业股份有限公司的全资子公司,位于青海省西宁市甘河滩国家工业园,年产20万吨烧碱、24万吨PVC、35万吨/年电石和200万吨水泥、14万吨氢氧化镁、10万吨氧化镁,2012年全线建成投产。

青海盐湖海纳化工有限公司生产工艺流程为:电石—乙炔—氯乙烯—聚氯乙烯—PVC;氯化钠—氢氧化钠—氯化氢气体—氯乙烯—聚氯乙烯—PVC;石灰电石渣—水泥。

电石渣性质介绍电石渣是电石与水反应生成乙炔气体的过程中产生的工业废弃物,含有大量的氧化钙和少量的硅、铁、铝、钙、镁及碳渣,其溶液中一般还含有硫化物、磷化物、镁、乙炔等其它杂质。

目前国内电石渣的综合利用途径主要有制成泥、砖建筑材料与作为路基原料,在环保领域应用于废气与废水处理,以及生产普通化工产品等。

电石渣制水泥生产工艺,主要生产原料之一电石渣中氢氧化钙含量高达90%以上,干燥时不燃,遇水或湿气能迅速产生高度易燃的乙炔气体,在空气中达到一定的浓度事时,可发生爆炸性灾害;与酸类物质能发生剧烈反映,将影响安全平稳生产。

电石渣暴露在空气中因吸收水分失去光泽呈灰白色,化学性质非常活泼,能与许多气体、溶液在适当温度下发生反应:遇水激烈分解产生乙炔气和氢氧化钙,并放出大量的热;与氯、氯化氢,硫、磷、乙醇等在高温下均能发生激烈的化学反应,导致爆炸事故的发生。

青海新工被烫伤的事件

青海新工被烫伤的事件

青海新工被烫伤的事件
事件经过
2010年7月5日晚三班10;40左右,青海新工袁国庆处理T103温度时在一级空冷器不慎被摔倒,手与一级空冷器斜管接触,因劳保穿戴不齐全,未戴手套,故左手被轻微烫伤。

事件原因
1青海新工巡检劳保不齐全未带手套是造成手被烫伤的主要原因。

2班组对青海新工管理不到位是造成事故间接原因。

事故教训及其整改
安全管理的长期性,艰巨性,复杂性,反复性告诫我们,安全管理不能松懈,要应用好懂事长的安全“五最”思想去指导我们工作,青海新工被烫伤事故再一次敲响了警钟,也说明了我们的安全意识也在逐步下滑。

整改措施如下:
1.各班组对事故进行学习、并加强对青海新工的管理。

责任人:各班大班长。

烫伤事故报告模板

烫伤事故报告模板

烫伤事故报告模板1. 事件概述本次烫伤事故发生在[公司/学校/机构]的[地点],时间为[日期/时间段],受到伤害的为[员工/学生/客户],伤害部位为[具体位置]。

2. 烫伤原因烫伤事故的原因为[具体原因]。

此原因的发生可以分为以下几个方面:1.设备维护不良:因设备保养不当,造成设备功能不正常,从而导致事故的发生。

2.操作人员操作不当:操作人员未按照规定操作,或者对设备的不足了解,从而导致事故的发生。

3.系统管理不严:缺少有效的安全管理措施,导致操作人员缺乏意识和技能来预防事故的发生。

3. 紧急处理措施当发生烫伤事故时,应该立即执行以下措施:1.急救人员迅速处置:包扎患处,利用冷水降温等措施,如果情况严重,应该尽快送往医院治疗。

2.立即停止操作:对于引起事故的设备和操作,应该立即停止,并进行检查保养,避免事故再次发生。

3.做好后续处理工作:对于事故的处理,应该做好记录、报告、结案等后续工作,以便于后续的查找和分析。

4. 事故责任与惩罚在烫伤事故的发生中,涉及到的责任人员和部门,应该承担一定的责任。

因此,应该进行以下的事故责任分析:1.事故责任人员的身份和责任:对于烫伤事故的事故责任人员,应该进行认定,承担一定的责任和后果,并赔偿相关的损失,保障受害人的合法权益。

2.相关部门的管理责任:对于在事故中未能做好相关管理工作的部门,应该进行责任认定,追究相应的管理人员的责任,加强管理措施,避免事故重新发生。

5. 事故预防措施为了避免烫伤事故的发生,应该采取一定的预防措施:1.提高安全意识:对于参与设备操作的人员,应该提高安全意识,加强对设备的认知和理解,避免疏忽大意导致的事故。

2.加强设备保养:对于设备维护保养,应该定期进行检查和维修,保障设备的正常运转。

3.强化管理:对于相关部门,应该加强对设备操作和安全管理的监管,完善管理制度和措施,有效防范和减少事故的发生。

6. 总结烫伤事故的发生无疑对相关员工和机构造成了很大的伤害和损失,但是事故也为我们敲响了警钟,让我们更加认识到了安全工作的重要性和必要性。

烫伤不良事件原因分析(通用5篇)

烫伤不良事件原因分析(通用5篇)

烫伤不良事件原因分析(通用5篇)原因分析原因分析(reasonanalysis)是某年公布的管理科学技术名词。

定义确定造成事故发生的原因。

下面是作者为大家整理的烫伤不良事件原因分析(通用5篇),欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

第1篇: 烫伤不良事件原因分析根据xx号文件要求,对照省食品安全工作考核评价方案,认真自查。

XX年我乡党委、政府领导高度重视,狠抓落实,切实抓好我乡辖区内的食品安全监管,保证了我乡食品安全事故零发生。

现将我乡开展食品安全工作自查情景汇报如下:一、领导重视,落实监管职责我乡成立了以分管领导为组长,派出所、综治、卫生等部门的人员为成员的食品安全领导小组。

由领导小组负责检查辖区内的各食品加工、零售店、餐饮店,督促他们按月分类保管食品进货单,严把食品加工、流通、消费各道关口。

同时,与各村签订食品安全职责书,落实村干部监督本村畜禽屠宰、农产品加工的职责。

并在每个村设食品安全信息员1名,确保第一时间知晓食品安全有关情景。

二、广泛宣传,提高群众食品安全意识XX年我乡以共建诚信家园,同铸食品安全为主题,经过张贴宣传标语、分发宣传资料等方法广泛宣传食品安全知识,牢固树立群众的食品安全意识,提高人民群众自我保护本事。

三、部门配合,扎实开展食品安全检查工作定期、不定期会同派出所、综治办、澄江工商分局、卫生所、安全生产管理办公室等相关职能部门对辖区内的食品加工点、超市、市场、餐饮服务业、学校及其周边的商店等重点区域进行深入细致的检查。

1、严厉打击无证无照和非法使用添加剂食品经营、加工商店。

对全乡的商店及餐饮服务业进行检查,未发现有无证照经营的。

各种卤制品、熟食的加工店里未发现有非法使用添加剂行为。

2、加强对商店三无食品的检查。

我乡联合xx工商分局及乡派出所的工作人员重点对学校周边的商店进行了检查,查获三无食品十余类三百多件,及时消除食品安全隐患。

3、把好环境卫生关,在检查中,存在卫生条件不达标,当场责令整改。

华润电力(锡林郭勒)有限公司“6·20”灼烫一般生产安全事故调查报告

华润电力(锡林郭勒)有限公司“6·20”灼烫一般生产安全事故调查报告

华润电力(锡林郭勒)有限公司“6·20”灼烫一般生产安全事故调查报告2019年6月20日10时05分,华润电力(锡林郭勒)有限公司1#锅炉厂房东侧采暖换热站发生一起蒸汽灼烫事故,造成1人死亡,2人受伤。

事故发生后,旗委、政府高度重视,迅速成立了由政府旗长任组长的工作组赶赴事故现场,积极开展应急处置和善后处理工作,并责令事故企业停产整顿。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)等相关法律法规规定,旗政府依法成立了由旗长任组长,应急管理局、发改委、市场监督管理局、人社局、工会、公安局等有关部门人员及电力行业专家组成的“6.20”事故调查组,并邀请旗纪委监委、检察院参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析,查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故安全防范措施。

一、基本情况(一)建设单位。

华润电力(锡林郭勒)有限公司,2016年9月21日成立,企业类型为有限责任公司(中外合资企业)、中央所属企业,企业法定代表人赵后昌,注册资本206500万元,企业位于西乌珠穆沁旗吉仁高勒镇,统一社会信用代码:9112500MA0MYWLM3X,主要经营电力项目开发与建设,电力、热力生产及销售,能源节约和能源开发项目,电力技术改造、咨询,电力、热力相关的燃料、粉煤灰、石膏经营销售及综合开发利用。

华润电力(锡林郭勒)有限公司设有专职安全生产管理部门(EHS 部),共有4人,其中:部长1人、专职安全员2人、职业健康及环保管理员1人。

(二)总承包单位。

中国电建集团河南工程有限公司(以下简称中建河南公司),1990年10月13日成立,企业类型为国有控股企业,企业法定代表人王海波,公司地址:郑州市中原区西站北街2号,注册资金22180万元,统一社会信用代码:9141000016995167XA,经营范围:电力工程、输变电工程、建筑工程、市政公用工程、机电工程、防水防腐保温工程、钢结构工程及环保工程的施工(凭有效资质证经营),承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目,对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员(凭有效资质证经营),承担所有电压等级电力设施的安装、维修、试验,钢材、电缆、阀门、建材、钢结构件的批发、零售,设备租赁,售电业务。

烫伤事件分析报告

烫伤事件分析报告

烫伤事件分析报告引言烫伤是一种很常见的意外伤害事件,它的发生往往给受伤者和家庭带来很大的痛苦和经济负担。

本报告旨在对烫伤事件进行分析,了解其主要原因、发生情况以及预防措施,以便我们能够更好地保护自己和他人免受烫伤的伤害。

烫伤事件的原因分析烫伤原因一:接触高温物体最常见的烫伤原因之一是接触高温物体。

这些物体可能是热水、油、热具、火炉等。

不注意保护自己或错误使用这些高温物体可能导致烫伤。

烫伤原因二:热液溅泼热液溅泼也是一种常见的烫伤原因。

在烹饪过程中,热油、热汤、沸水等可能溅到人体上,造成烫伤。

此外,在工业生产过程中,热液溅泼事故也较为常见。

烫伤原因三:火灾火灾是另一种可能导致烫伤的原因。

火灾可能发生在家庭、工作场所或其他公共场合,给人们的生命财产带来很大威胁。

在火灾中,人们可能被火焰烧伤,也可能因吸入烟雾而造成呼吸道烫伤。

烫伤事件的发生情况分析为了更好地了解烫伤事件的发生情况,我们收集了最近三年内的相关数据,并进行了分析。

烫伤发生地点分析根据数据统计,最常见的烫伤发生地点是家庭,占总发生量的60%。

其次是工作场所和公共场所,分别占30%和10%。

烫伤发生时间分析烫伤事件更容易发生在早晚高峰期。

家庭内的烫伤多发生在烹饪过程中,尤其是晚餐时间。

而工作场所和公共场所的烫伤事件则更多发生在白天办公时间。

烫伤受伤程度分析根据数据,烫伤受伤程度可以分为轻度、中度和重度三个等级。

轻度烫伤占总发生量的70%,中度烫伤占25%,重度烫伤占5%。

大多数烫伤患者在及时得到医疗救治后能够康复,但重度烫伤可能会导致严重后果,甚至危及生命。

烫伤事件的预防措施分析为了减少烫伤事件的发生,我们应该采取一些有效的预防措施。

预防措施一:加强安全意识教育加强安全意识教育对于减少烫伤事件非常重要。

从小培养儿童的安全意识,教会他们正确使用高温物体,避免接触高温物体的危险。

在工作场所和其他公共场所,也应定期进行安全教育和培训,提醒人们注意防范烫伤风险。

化工有限公司火灾事故调查报告

化工有限公司火灾事故调查报告

青海盐湖海纳化工有限公司“2•14”火灾事故调查报告2017年2月14日10时54分,西宁市甘河工业园区青海盐湖海纳化工有限公司PVC生产线中间物料氯乙烯车间精镏单元发生火灾事故。

事故发生后,省委省政府、市委市政府高度重视,省委书记王国生、省长王建军、省委常委、西宁市委书记王晓、省政府副省长王黎明、西宁市市长张晓容先后作出重要批示指示,王晓、王黎明、王正升、张晓容等领导同志亲临现场指导抢险救援工作,要求迅速组织救援,坚决防止次生灾害,尽快妥善处理此次事故,深刻吸取教训,查明事故原因,严肃追责问责,严格落实安全生产责任,确保人民群众生命财产安全。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定,2017年2月14日,西宁市政府成立了由副市长杨小民任组长,西宁经济技术开发区管委会、市监察局、市公安局、市安监局、市总工会、市环保局、市市场监管局、市公安消防支队、甘河工业园区管委会相关负责同志为成员的青海盐湖海纳化工有限公司“2•14”火灾事故调查组(以下简称事故调查组),并委托化工行业的3名专家组成技术组,全程参与事故技术分析工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、技术分析等,查明了事故发生的经过、原因和财产损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施。

一、事故单位基本概况青海盐湖海纳化工有限公司是青海盐湖工业股份有限公司的全资子公司,成立于2009年4月,于2014年9月份开始生产。

注册和实收资本贰拾伍亿捌仟贰佰壹拾伍万元整。

企业在职员工约为2700人。

营业期限为2009年4月8日至2029年4 月7 日。

经营范围:石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重烧氧化镁、电熔氧化镁氢氧化镁、氧化镁、硫酸钡盐泥生产、销售;煤炭销售;烧碱、聚氯乙烯、电石、乙炔气、液氯、次氯酸钠、盐酸、废硫酸、二氯乙烷生产、销售(许可文件有效期至2018年6月2日止)。

上海弘夏电镀有限公司2灼烫重伤事故调查报告

上海弘夏电镀有限公司2灼烫重伤事故调查报告

上海弘夏电镀有限公司“6.2”灼烫重伤事故调查报告2016年6月2日15时左右,浦东新区大团镇大泥公路139号上海弘夏电镀有限公司(以下简称“弘夏公司”)发生一起灼烫事故,造成1人化学灼伤。

接报后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府发[2009]12号)的要求,以及浦东新区人民政府的授权,由浦东新区安全生产监督管理局(以下简称“浦东安全监管局”)牵头,会同浦东新区总工会、浦东新区监察局、上海市公安局浦东分局、大团镇人民政府,并邀请浦东新区人民检察院组成调查组。

调查组通过现场勘察、查阅资料、询问证人等多方取证,查明了事故原因,形成了事故调查报告。

现将情况报告如下:一、基本情况(一)单位基本情况弘夏公司,成立于1989年11月10日;注册地址:浦东新区大团镇大泥公路139号;公司类型:有限责任公司(国内合资);经营范围:电镀,抛光,五金冲压件,喷漆,干燥剂、标准件、紧固件的制造、加工。

(二)安全管理情况弘夏公司制订有事故隐患排查治理制度、生产安全事故应急预案等规章制度,对员工进行了安全生产教育培训。

二、事故发生经过和救援情况6月2日15时左右,弘夏公司喷漆工艺挂钩员毕恒华在电镀车间内取产品挂具,途经电镀硫酸槽时,硫酸槽缸突然裂开,硫酸液流到过道地面上,毕恒华避让时摔倒,被地面的硫酸灼伤,同车间负责产品前处理的员工王文华见状后立即拿清水往毕恒华身上泼,其他员工拨打了“120”急救电话,“120”到场后将毕恒华送至上海瑞金医院救治,经治疗后于2016年6月8日出院。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失(一)伤亡人员情况伤者:毕恒华,女,51岁,安徽省宣城市人;身份证号码:342521************;弘夏公司合同工。

(二)事故直接经济损失目前已申请认定工伤,具体补偿尚未到位。

四、现场勘查情况(或技术鉴定分析及专家意见)(一)事故现场勘查情况发生开裂的槽缸内装有浓度68%的硫酸,用于镀件的除锈清洗,事发后,泄漏的硫酸已清理。

新疆烧伤事故调查总结汇报

新疆烧伤事故调查总结汇报

新疆烧伤事故调查总结汇报根据您提供的要求,以下是一份关于新疆烧伤事故调查总结汇报的1000字范文。

致:公司总裁从:调查小组日期:2022年12月12日主题:新疆烧伤事故调查总结汇报尊敬的总裁先生/女士:我代表新疆烧伤事故调查小组,向您提交本次事故的调查总结报告。

我们非常重视本次事故,根据您的要求,我们进行了一系列的调查和研究,以了解该事件的详细情况,并提出改进建议。

一、事故背景新疆烧伤事故发生在2022年11月25日,地点位于新疆的一家化工公司。

该公司是新疆地区最大的石油化工企业之一,事故造成了22人受伤,其中包括4人重伤,2人不幸丧生。

二、事故原因经过调查发现,该事故是由以下几个主要原因导致的:1. 设备操作不当:事故发生时,操作员没有严格遵循安全操作流程,没有正确关闭设备。

2. 安全管理缺失:公司的安全管理制度存在缺陷,员工对安全操作的重要性认识不足,缺乏应急意识。

3. 设备维护不到位:设备没有得到及时的维护和保养,导致设备故障的风险增加。

三、事故应急响应1. 紧急救援:事发后,公司立即启动应急救援预案,组织工作人员进行紧急疏散和伤员救治。

2. 事故通报:公司迅速向相关政府部门和当地居民通报事故情况,并与相关机构密切合作,共同处理事故。

3. 针对伤员的援助:公司为伤员提供了必要的医疗援助,并与家属保持密切联系,为受伤员工提供心理支持。

四、事故教训和改进措施1. 强化安全意识:加强公司员工的安全意识培训,提高员工对安全操作的重视程度。

2. 完善安全管理制度:建立健全的安全管理制度,包括规范的操作流程、安全培训计划和应急预案。

3. 提升设备维护水平:加强设备维护和保养工作,确保设备的正常运行,降低故障风险。

五、事故后续处理1. 赔偿和补偿:公司已与伤员及其家属进行协商,并给予适当的赔偿和补偿。

2. 案件调查:公司将配合政府相关部门进行事故的彻底调查,并根据调查结果采取相应的法律措施。

六、下一步工作计划1. 向全公司进行事故调查报告的宣传和培训,以加强员工对事故原因和应对措施的了解。

化工有限公司火灾事故调查报告

化工有限公司火灾事故调查报告

青海盐湖海纳化工有限公司“2•14”火灾事故调查报告2017年2月14日10时54分,西宁市甘河工业园区青海盐湖海纳化工有限公司PVC生产线中间物料氯乙烯车间精镏单元发生火灾事故。

事故发生后,省委省政府、市委市政府高度重视,省委书记王国生、省长王建军、省委常委、西宁市委书记王晓、省政府副省长王黎明、西宁市市长张晓容先后作出重要批示指示,王晓、王黎明、王正升、张晓容等领导同志亲临现场指导抢险救援工作,要求迅速组织救援,坚决防止次生灾害,尽快妥善处理此次事故,深刻吸取教训,查明事故原因,严肃追责问责,严格落实安全生产责任,确保人民群众生命财产安全。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定,2017年2月14日,西宁市政府成立了由副市长杨小民任组长,西宁经济技术开发区管委会、市监察局、市公安局、市安监局、市总工会、市环保局、市市场监管局、市公安消防支队、甘河工业园区管委会相关负责同志为成员的青海盐湖海纳化工有限公司“2•14”火灾事故调查组(以下简称事故调查组),并委托化工行业的3名专家组成技术组,全程参与事故技术分析工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、技术分析等,查明了事故发生的经过、原因和财产损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施。

一、事故单位基本概况青海盐湖海纳化工有限公司是青海盐湖工业股份有限公司的全资子公司,成立于2009年4月,于2014年9月份开始生产。

注册和实收资本贰拾伍亿捌仟贰佰壹拾伍万元整。

企业在职员工约为2700人。

营业期限为2009年4月8日至2029年4 月7 日。

经营范围:石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重烧氧化镁、电熔氧化镁氢氧化镁、氧化镁、硫酸钡盐泥生产、销售;煤炭销售;烧碱、聚氯乙烯、电石、乙炔气、液氯、次氯酸钠、盐酸、废硫酸、二氯乙烷生产、销售(许可文件有效期至2018年6月2日止)。

青海“6·18”某风电场事故调查报告公布

青海“6·18”某风电场事故调查报告公布

青海“6·18”某风电场事故调查报告公布2021年6月18日,青海某风电场在检查SVG模块单元(C32)“电流异常”报警时,发生意外触电事故,导致一名员工死亡。

现将事故简要情况予以快报,要求各单位认真组织学习,切实汲取教训,举一反三,狠抓两票三制执行,严肃查处各类违章,防范化解各类安全隐患,坚决杜绝人身事故发生。

一、基本情况该风电场场址位于青海省,总装机容量99.5MW,分两期建成,其中一期装机容量49.5MW,于2019年1月投产发电;二期装机容量50MW,于2019年11月投产发电。

该场站由青海分公司直接管理,采用运检一体化模式,目前风场共有生产人员15人,其中正式员工9人(5人为学员,未定岗),劳务用工6人,三值两运方式。

本次事发青海某风电场#1SVG为集装箱式高压动态无功补偿装置(型号FGSVG-C12.0/35-0,厂家:某电子科技股份有限公司)。

二、事件经过6月17日5:03,SVG跳闸;8:38,现场检查无异常后运行值班员重新投运SVG;9:00,SVG再次跳闸,现场检查报C32模块故障,经咨询厂家技术人员,推断C32模块损坏;10:20,设备停电后更换C32模块;11:04,投入运行,无电流显示,AVC显示异常,再次咨询厂家技术人员,怀疑为CT控制板损坏引起,需更换。

6月18日10:00,值长晁XX(死者,男、28岁)将上述情况汇报站长,站长回复:因无备品,如不影响SVG正常运行,暂不更换。

约16:00,在未通知站长的情况下,值长晁XX带领张XX、张XX、雒XXX、白XX、何XX等5人(其中4人为学员,1人为值班员。

3名劳务派遣工、2名正式员工)检查#1SVG新换模块单元(C32)“电流异常”报警信息,在就地重启控制柜后报警未消除。

在未办理工作票、设备未停电做安全措施的情况下晁XX打开功率柜隔板进入功率柜内检查,16:09,晁XX发生触电倒地,并呼叫“赶紧断电”,雒XXX立即按下控制柜急停按钮,SVG跳闸停机,35kV无功补偿间隔3541开关跳闸。

事故类型20类之灼烫烫伤事故伤害参考模板范本

事故类型20类之灼烫烫伤事故伤害参考模板范本

★ 容器检修前,确保系统内所存的介质已放尽、压力到零;检修高温设备时,应待设备冷却后 再作业;必须抢修时,应戴手套和穿专用防护服。
事故案例灼烫事故案例21996年8月1日,某公司酮苯脱蜡装置在开工过程中发现阀门大盖漏, 安排冯某等人去处理,在处理过程中,阀门大盖内的热水喷出,烫伤 冯某双足,原因是拆卸大盖时没有确认管线内是否有压力和介质。
灼烫事故的应急处理
热水(汽)烫伤 人体被热水(汽)烫伤后,应用冷却水或冰水进行冷却,轻度烫伤需要冷却几分钟,严重烫伤需要冷 却30分钟。有衣服部位烫伤时,应直接往衣服上浇水冷却,冷却后剪开或脱去衣服。当充分冷却伤处 后,应用消毒纱布盖住患部,并接受治疗。在医生诊断前,不准涂抹药膏,以免感染。为防止患部留 有疤痕,不要挑破水肿泡,应按医生要求治疗。
灼烫事故案例3
事故案例
12007年9月5日22时14分,某石化公司硫酸部在维修酸液循环泵P404作业中,硫酸 循环槽发生爆沸,硫酸从取样液收集斗中喷出,将正在作业平台上作业的两名维修 工严重灼伤。事故原因是两台酸循环泵均损坏的情况下,违反操作规程继续向干吸 循环槽V401加入烟酸和水,稀释热未能及时移出,导致V401发生爆沸。取样液收集 斗的接管直插V401的液下,没有单向阀等防溢和防喷措施,维修人员检修过程中没 有穿戴连体防酸服,监护人员没有在现场监护,导致事故发生。
事故类型20类--之灼烫(烫伤)事故伤害
灼烫事故动图
灼烫事故动图
灼烫事故动图
灼烫事故动图
灼烫事故动图
防灼烫
生产过程中由于存在大量的高温介质和高温的设备表面, 以及各种化学介质,极易发生灼烫事故。在石油化工生产 过程中,一般将火灾、爆炸、中毒窒息等作为重点控制的 事故类型,由于灼烫事故后果往往不很严重,绝大部分情 况只是轻微、局限的烧烫伤,不经特殊处理也可能自行愈 合,所以不容易引起人们的重视。但这类事故发生的可能 性却很大,也有一些伤害较为严重,或者因早期未处理或 处理不当变得严重,造成伤口长期不愈合,愈合后产生严 重的疤痕,影响外观及功能,甚至危及生命。因此,对灼 烫伤也应该引起高度的重视。

盐湖海纳火灾事故报告

盐湖海纳火灾事故报告

盐湖海纳火灾事故报告一、事故概况2023年8月12日凌晨1时30分,盐湖海纳公司发生火灾事故。

火灾发生在公司车间一楼化工设备区,共造成3人死亡、8人受伤、直接经济损失约1000万元。

事故原因正在进一步调查中。

二、事发经过1. 事发地点盐湖海纳公司位于盐城市盐镇镇盐湖西路238号,占地面积500亩,主要从事盐湖资源开发和加工、化工产品生产等业务。

公司设备齐全,工艺流程复杂。

2. 事发时间事发时间为2023年8月12日凌晨1时30分。

3. 事发经过根据事发时的监控录像和目击证人的证词,事发当晚,公司一楼化工设备区一台化工设备突然发生爆炸,随即引发大面积火灾。

火势迅速蔓延,整个工厂区被火势笼罩。

由于当时正值深夜,导致大部分员工都在休息,没有及时发现火情和进行应急处理。

4. 应急处理火灾发生后,公司立即启动应急预案,向当地消防部门和公安机关报警。

同时紧急疏散员工,将受伤人员送往医院救治,并组织相关人员进行灭火和救援工作。

消防部门接报后,立即出动大批消防人员和设备前往现场扑救。

经过近3个小时的紧急救援,消防人员扑灭了火灾。

5. 事故处置事故发生后,公司组织相关部门进行事故调查和处置工作。

相关部门对火灾现场进行了封存,并配合公安机关对事故原因进行了初步调查。

同时对所有涉事设备、人员和资料进行了全面排查。

三、事故损失据初步统计,此次火灾造成了3人死亡,8人受伤,其中3人伤势严重。

直接经济损失约1000万元,其中包括设备损坏、库房及材料损失、人员伤亡赔偿等各项费用。

四、事故原因初步分析1. 设备故障目前初步研判,此次火灾可能是由化工设备故障引发的。

公司该设备年限已到,可能存在一定的老化和磨损问题。

同时,公司在设备维护和保养方面存在一定的疏忽,未能及时发现和处理问题。

2. 管理不善公司管理层在安全管理方面存在疏漏,对设备的维护保养不够重视,对员工的安全培训和防火安全意识宣传不到位。

在应急管理上也存在不足,火灾发生后未能迅速启动应急预案,导致事故后果进一步扩大。

烫伤不良事件报告及分析

烫伤不良事件报告及分析
理需求
2021/10/10
5
2021/10/10
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病人因素: 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致ຫໍສະໝຸດ 2021/10/104
持续改进措施
(1)护理人员应提高安全防范意识,对新入院
患者进行全面的护理安全评估 (2)管床护士加强督查,发现使用热水袋的病
人做好宣教 (3)根据病人需要提供保暖措施,满足病人合
烫伤不良事件报告及分析
2021/10/10
1
一、患者基本资料
内科5床,彭汉凤,女,60岁,诊断:眩晕 二、事件发生经过:
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤,查:双侧小腿见1*1cm大小水泡
2021/10/10
2
二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施:
(1)局部给予湿润烧伤膏外涂 (2)用无菌纱布包扎、防止擦伤
2021/10/10
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分析与讨论
护理人员因素: (1)对烫伤风险预见性不强,在患者入院时护理安全评估欠全面,未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 (2)宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 (3)督查不到位,护士未查看病人是否使用热水袋 (4)病人保暖不够
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青海盐湖海虹公司“6.16”烫伤事故调查报告2016年6月16日14时30分,青海盐湖海虹化工股份有限公司(以下简称海虹公司)在停产期间,对水合肼蒸发装置进行设备例行维护性检查作业时,发生一起灼烫事故,造成8人受伤。

事故发生后,青海盐湖工业股份有限公司(以下简称股份公司)党政高度重视,第一时间去医院看望伤员,公司董事长、总裁分别作出重要指示,要求全力以赴、不惜代价,救治伤员,做好家属安抚工作,同时紧急成立了股份公司“6.16”事故处置领导小组,协调伤员救护及事故处置工作,并于6月17日召开股份公司紧急安全生产工作会议,对伤员治疗救护、事故调查、隐患排查、培训教育及责任制落实等工作做出部署。

成立了股份公司“6.16”事故调查组,由股份公司安委会常务副主任、副总裁李浩放任组长,股份公司安全环保部牵头,生产部、项目部、监审部、技术部等职能部门参加,并邀请了化工公司、镁业公司安全、设备相关专家,全面开展事故调查工作。

四个专业小组严格按“四不放过”原则,通过反复的现场勘察、询问相关人员、调阅相关资料,现初步查明事故经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了初步责任处理和防范措施建议,形成事故调查报告。

人员伤亡及经济损失一、事故现场及设备情况此次事故中检修的设备为海虹公司水合肼车间蒸发结晶装置3#蒸发器,该设备中除热交换部分(列管式换热器)属特种设备压力容器,其余部分不属于特种设备。

3#蒸发器容积200m3,在蒸发器顶部管线上有两处DN150mm 开口,与大气联通,蒸发器上装有温度计,压力表和液位计(温度计和液位计为远传温度计和液位计),设计温度为120℃,设计压力为-0.1MPa,工作压力为-0.08MPa,工作温度为105℃。

3#蒸发器原设计为一个列管式加热室,换热面积为700m2(设计压力为0.3MPa,设计温度为140℃,工作压力为0.28MPa,工作温度为125℃),经过改造,新增一个换热面积为400m2的列管式加热室(工作压力为0.8MPa,工作温度为175℃)。

蒸发器改造后于2014年9月20日水联动试车,2014年10月3日进料,2014年10月5日试车,2015年6月5日停车。

蒸发器在正常生产时,介质为水合肼,负压状态,工艺参数为压力-45KP,温度64-70℃,进料量为20-80M³/h。

蒸发器工作原理:水合肼蒸发装置所用为强制循环式连续结晶器,操作时物料从循环管加入到整个系统,物料自循环管加入,与循环管道内的热物料混合后,由泵送往加热室。

物料在加热室内升温,但不发生蒸发。

物料进入蒸发室后在负压状态下进行沸腾,使溶液达到过饱和状态,于是部分无机盐沉积在悬浮晶粒表面上,使晶体长大。

含盐颗粒溶液从蒸发室底部采盐,经过带式过滤机进行固液分离得到产品。

蒸发室蒸发出的含肼蒸汽进入精馏塔进行精馏操作回收其中少量的水合肼。

发生事故时,水合肼车间处于停产状态,因6月15日水合肼车间对蒸汽管线及蒸发器进行试漏检查,进入压力为0.2MP左右的蒸汽,蒸汽从化工分公司经海虹动力车间输送至水合肼车间蒸发装置,从水合肼蒸发装置四楼进入蒸发器加热室,与水合肼逆向间接接触加热后,从水合肼装置二楼经蒸汽冷凝水疏水阀后去水合肼热水大罐。

水合肼从水合肼罐区用泵输送至蒸发装置粗肼中间槽,用蒸发器进料泵输送进入蒸发装置四楼进入蒸发器经强制循环泵循环后,用水合肼采盐泵输送至带式过滤机进行过滤,滤液经分析合格后输送至水合肼罐区,肼蒸汽经真空泵抽真空进精馏塔提纯后输送至水合肼罐区。

通过试漏检查,海虹公司发现有漏点,于6月16日早8:25通知调度室停止蒸汽。

现场装有无显示的远传温度计和液位计,因此无法知道设备内部温度和液位。

根据现场调查情况:1、事故后水合肼蒸发装置中3#蒸发器的强制循环泵体(不带电机,泵体自重700多公斤)轴向位移1.75米;经计算,事故发生前,蒸发器内水量约为90m3,开启3#蒸发器出浆泵半小时,排水量约35m3左右,也就是说,蒸发器内至少还有55 m3的水;蒸发器主体设备中液位打完,空气从1#阀进入泵体,造成泵的压力下降,使现场操作人员误认为整个设备中的水己打完。

根据图1显示,泵压力下降时,液位在h2处,在打开排尽阀一段时间后,液位在h3处,液位压力差1.07×105N/m2,泵出进口管径φ600,计算泵口液位压力为3.79×105N。

经现场检查蒸发器排净管道内无明显固体物质,可以说明管道无堵塞现象。

2、3#蒸发器设计温度为120℃,设计压力为-0.1MPa,工作温度为105℃,工作压力为-0.08MPa,据现场观察,在蒸发器顶部有开口,与大气联通,事故发生时蒸发器内压力是常压。

3、蒸发器的两个加热室总换热面积为1100m2,按蒸汽通入压力为0.2MPa,温度133℃,换热效率按75%计算,7个半小时时间。

据推算,这些蒸汽量可使90 m3常压状态10℃左右的水温升至沸腾(察尔汗海拔2700米,水沸点91℃),在停汽后6小时后至事故发生,蒸发器内水温度有所下降(设备有保温层,但是没有温度检测和记录,具体温度无法准确得知)。

30米21.2米温度计压力表视镜一楼楼板0.5米事故现场图二、事故简要经过:2016年6月16日早上 6时30分,海虹公司在停产期间对设备进行例行维护性检查时,水合肼车间主任唐发洪发现水合肼蒸发装置3#蒸发器换热器出口管线的法兰连接处漏水。

于是通知动力车间主任谢生元,需对漏点进行处理。

然后通知生产部调度,发现漏点,需停止供应蒸汽。

生产部于8:25分停止蒸汽供应。

10:00左右,水合肼车间二工段工段长张世贵在测试3#蒸发器强制循环泵时发现故障,初步判断为3#强制循环泵机封发热,并告知水合肼车间副主任罗永成。

11:00左右,罗永成在现场遇到动力车间副主任钟彪,并向钟彪反映3#蒸发器强制循环泵机封发热,需要进行维修。

12:42分左右,生产部部长张义勇询问动力车间主任谢生元水合肼蒸发装置检查工作准备情况。

谢生元告知张义勇,需检修3#强制循环泵,并已与水合肼车间针对3#强制循环泵的解决办法进行了商议。

(该检修工作,动力及水合肼两车间均未通知公司安全部、设备部。

)13:00左右,水合肼车间工段长张世贵安排水合肼车间员工三永胜对3#蒸发器进行排水工作,三永胜对物料管线进行巡检确认正常,开启3#蒸发器出浆泵将蒸发器内剩余水转出。

13:37分,三永胜向张世贵汇报,“泵已经没有压力,蒸发器内水已转出。

”随后张世贵通知三永胜关闭3#蒸发器出浆泵并打开3#蒸发器转料泵下方循环管线排净阀继续排水(由于开启DN25的排净阀后,发现水量较大,为了防止厂房积水,未切换至DN50排净阀进行排水)。

三永胜在排水过程中发现排净口有一定水压,且排出的是热水,随即提醒动力车间人员“蒸发器内现在为热水,正在排水,注意安全”。

13:40分至14:00左右,动力车间带班主任吉福加叫来动力车间钳工班工段长谢鹏指导检修工作。

水合肼车间张世贵、三永胜、孙国伟、魏海西、隆玉忠、刘合、王真亚7人协助动力车间钟彪(副主任)、吉福家(带班主任)、都文明、俞长玉、申安,王仁青6人对强制循环泵进行检修。

(两车间未按维检修程序进行工作安排,未做好交接工作,未到设备部办理设备检修作业票;同时,两车间安全员均未在现场,其中水合肼车间安全员在二楼)14:00左右,动力车间对现场3#强制循环泵进行检查,确认需要进行拆除作业。

联系了电工班黄征财,开出低压检修票,断开水合肼蒸发2#、3#强制循环泵电源。

14:10左右,在确认停电后,动力车间带班主任吉福家安排钳工申安、俞长玉、王仁青开始拆除3#强制循环泵。

水合肼车间人员协助吉福家开始拆除2#强制循环泵。

作业过程中,水合肼车间三永胜停止转料泵(出浆泵)。

水合肼车间副主任罗永成到达检修现场,询问张世贵水是否已排完。

张世贵回答:蒸发器内水已排完,转料泵无压力,循环管道内剩余的水正在用排净阀排水。

14:20分左右,动力车间钳工王仁青、俞长玉、申安开始拆除3#强制循环泵的泵体与泵腔连接螺栓。

水合肼车间张世贵、三永胜、刘和、孙国伟、魏海西、隆玉忠、王真亚7人协助动力车间吉福家对2#强制循环泵进行进一步的保养。

14:30分左右,动力车间检修人员在完全拆除3#强制循环泵螺栓后,对强制循环泵叶轮借用外力拔出时,蒸发器内热水突然喷出,造成在3#强制循环泵作业的钟彪、都文明、俞长玉、申安4人及在2#强制循环泵作业的孙国伟、魏海西、隆玉忠、王真亚4人烫伤。

其中3#强制循环泵与2#强制循环泵距离为4.5米。

14:32分,动力车间钳工班工段长谢鹏电话向动力车间主任谢生元报告在水合肼车间拆除3#强制循环泵时发生烫伤事故。

14:37分,动力车间主任谢生元向王元福总经理汇报事故情况。

并同时向生产部汇报。

14:40分,生产部协调公司内部车辆,及化工公司急救中心车辆于14:45分左右达现场,将申安、孙国伟、魏海西、隆玉忠、王真亚5人送往格尔木人民医院,化工救护车于14:53分到达现场,将钟彪、都文明、俞长玉3人送往格尔木人民医院。

6月19日早7点,王真亚、都文明、钟彪、俞长玉从格尔木出发转入青海大学附属医院接受进一步的治疗。

三、事故原因分析和责任认定(一)直接原因1.人的原因:检修过程中违章指挥和违章操作。

经现场调查:(1)动力车间负责人在进行检修作业前,未按制度向资产设备部门报批,未按制度办理检修作业票,存在违章指挥,且在检修作业过程中未落实检修相关制度,未制订检修工作方案,未开展风险辨识和落实防范措施,是造成此次事故的主要原因。

(2)水合肼车间负责人,未落实属地责任,对未办理作业票即进入本车间开展检修作业的动力车间人员进行阻止并且协助作业,存在违章指挥,且在检修过程中未对现场工艺、安全条件进行确认和监督,未对检修人员进入该装置安全交底和工作对接,未落实防范措施,在安排人员排水时,没有对系统进行进一步的置换,是造成此次事故的主要原因。

(3)现场检修人员违章作业,动力车间检修人员以往多次对此设备进行检修,认为设备内残存的水随着检修过程排出属于正常现象,长期的经验导致作业人员麻痹大意,没有按照管理制度的要求进行检修前必要的检查,未主动就设备内物料情况进行有效沟通和衔接,未确认管道、容器内介质情况,对拆泵可能造成的风险没有认知,未落实个人防护措施,是造成此次事故发生的主要原因。

2.设备的原因:(1)出浆泵压力表选型错误(现场安装为0.25mpa量程小,应安装2.5mpa),致使在泵工作时无法正确显示管道内实际压力,致使出口处显示无压力。

在排水过程中造成操作人员的误判。

(2)换热器主体及上下管道无现场显示温度计、液位计、压力表,使现场作业人员无法准确得知设备内温度、压力、液位等关键物料信息。

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