痔疮

常见的手术方法
• • • • • • 1. 结扎术（贯穿结扎、胶圈套扎） 2.外痔剥离、内痔结扎术 3.切除缝合术 4.血栓性外痔剥离术 5.吻合器痔上粘膜环切术（PPH） 6. 超声多普勒引导痔动脉结扎术（HAL）
混合痔外剥内扎术
RPH术
PPH（痔动脉结扎术）
• 原理：通过超声多普勒探头，准确找到痔上动 脉的位置，进行结扎，阻断痔核供血血管，减 少进入痔核的血流量，导致痔核萎缩，从而达 到消除症状的目的。 • 优点：创伤小，痛苦少，恢复快。 • 缺点：非根治手术，长期疗效尚待进一步观察。
套 扎 疗 法
痔的局部治疗
• 物理疗法 电子、射频、红外线、微波治疗仪 （使痔核凝固萎缩）
枯痔钉疗法
插枯痔钉
插枯痔钉后
痔的手术治疗
• 适应症：痔症状反复发作，经非手术 治疗无效者，一般多为III度上内痔 及混合痔。 禁忌症：严重的重要脏器疾病如心衰、 中风等；严重的出凝血功能障碍；急 性肠炎等。
肛垫动静脉吻合调节障碍 与痔的关系
肛垫内动静脉吻合调节 障碍 静息时，肛垫粘膜向下 移动，静脉吻合管关闭
粪便内特定化学物质刺 激（辣菽素、酒精等） 毛细血管前括约肌痉挛 吻合管开放
局部坏死（症状性痔）
血液淤滞、组织水肿、 血凝块形成
组织胺释放，吻合管 更扩张 动脉压骤增、静脉扩 张，肛垫组织缺氧
病因病理－静脉曲张学说
治
湿热下注
疗
症候：便血鲜红，量较多，肛内肿物 外脱，可自行回缩，肛门灼热。苔薄黄 腻，脉弦数。 治法：清热凉血祛风 方药：凉血地黄汤加减
治
气滞血瘀
疗
症候：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛 管紧缩，坠胀疼痛，甚则肛缘有血栓形 成，水肿，触痛明显。舌暗红，苔白或 黄，脉弦细涩。
治法：活血祛瘀
方药：止痛如神汤加减
动静脉吻合功能障碍：动静吻 合开放，毛细血管前括约肌收 缩。
①动静脉吻合开放
②毛细细管前括约肌收缩
Treitz肌对痔静脉丛的 约束作用
肛垫与括约肌的关系
A 括约肌松弛时，肛垫增大 B 括约肌收缩时，肛垫缩小
痔的肛垫下移学说
盆底动力 学改变 病理性 肥大
Treitz肌 退行性变
肛垫
脱垂
动静脉吻合 调节障碍
痔疮
深圳和平肛肠医院 主任医师 廖东军
目的与要求
• 掌握各种痔的诊断要点
• 掌握各种痔的手术治疗
• 了解各种痔的病因病机
一、痔疮的概述 二、痔疮的病因病理 三、痔疮的临床表现 四、诊断与鉴别诊断 五、治疗及病例分析
拿破仑的滑铁卢战役
病人以命相托 医生以诚相待
• 英国一本新书《拿破仑 的痔疮》说，痔疮是让 他打输了滑铁卢战役的 真正原因。
• 静脉曲张学说是传统的最具代表性的学说之一，本学 说认为痔的形成主要是由静脉扩张、淤血所致。 • 直肠静脉属门脉系统，无静脉瓣，血液受重力作用不 易回流。 • 人体在站立或坐位时，肛门直肠位于下部，受重力和 内脏器官压迫，静脉回流易受障碍。
病因病理－静脉曲张学说
• 直肠血管在不同高度穿过肌层，受粪块压迫及直肠肛 门肌肉收缩，影响血流回流。 • 痔静脉位于粘膜下层的疏松组织内，直肠壶腹常处于 空虚状，周围缺乏支架固定，容易淤血。
肛 垫 的 主 要 解 剖 成 分
ATZ上皮 （分泌，感觉）
血管成分（ 内有动静脉 吻合，类似 勃起组织）
Treitz肌（ 稳定性结缔 组织）
肛垫的血管解剖图
肛垫的动静脉吻合
正常动静脉吻合功能：动静脉 吻合关闭，毛细血管前括约肌 开放。
①小动脉 ②小静脉 ③动静脉 吻合 ④动静脉吻合括约肌 ⑤毛细血管前括约肌 ⑥毛细血管
痔的流行病学
“十男九痔疮、十女十痔” 李国栋我国痔疮发病率46% 石焕芝患病率63%痔81% 英国痔患病率为13.3％ 美国痔发病率约为5%
高 发 病 率
痔的病因病理
痔疮的发病机制尚未十分明确，主要 的学说主要有以下两个：
• 肛垫下移学说 • 静脉曲张学说
病因病理－肛垫下移学说
• 直肠下端的唇状内赘称肛垫（Anal Cushions）， 是人体正常结构。 • 肛垫呈右前、右后及左侧三叶排列，与直肠上动脉 分支无关。它们宛如心脏的三尖瓣，协助括约肌维 持肛管的正常开合。 • 肛垫的病理性肥大即谓痔病(haemorrhoidal disea se)。
谢 谢 ！
出血 疼痛
肛垫Treitz肌退行性变 与痔的关系 Treitz肌退行性变
用力排便，粪块 推肛垫下移 支持组织松弛 (因断裂或变性) 排便结束后肛垫 回缩障碍
痔脱出、出血 （症状性痔）
粪便推拉、磨擦 （机械剌激） 静脉扩张 静脉壁脆性增加 肛垫充血性肥大 肛门阻力增加
肛垫Treitz肌退行性变 与痔的关系
PPH- Instrument Setting
PPH手术前后对照
病案分析
患者男，43岁，司机，便后肛门滴鲜红色 血3天，伴大便稍结，肛门不适，便后有肿物 脱出但能自行回纳。一向体健。肛查肛管直 肠内未及肿块，肛镜可见KC位3、7、11点处 粘膜跨齿线隆起并充血少许糜烂。舌红苔黄 脉弦滑。 诊断：内痔II期 辩证：湿热下注
痔 的 概 念
• 痔是肛垫病理性 肥大、移位及肛 周皮下血管丛血
流淤滞形成的团
块。
痔 的 释 义
• 在传统中医学中，痔有着不同的含义。 • 广义的如《医学纲目》说：“大泽中有小山 突出为痔。人于九窍中，凡有小肉突出皆曰 痔疮，不独于肛门边生也。”就是说人体九 窍中的异常突出称为痔。
• 古代医家又常将痔与瘘合用，泛指所有肛门 疾病。
治法：清热利湿、润肠通便止血 方药：槐榆散加减 槐花 地榆 仙鹤草 茵陈 茯苓 火麻仁 郁李仁 甘草 大腹皮 外用：太宁栓塞肛 痔外座液坐浴 内服：爱脉朗或威利坦或消脱止等血管 稳定药
课 堂 复 习
• 内痔的临床症状及分期 • 内痔出血的鉴别诊断
• 各种痔手术治疗的原理及优缺点
思 考 题
• 内痔的诊断要点及临床分期是什么？ • 怎样鉴别内痔出血与直肠脱垂、直肠癌、 肛裂出血、下消化道出血？ • 内痔注及适应症射疗法的优点是什么？
静脉曲张性外痔局部隆突， 刺激肛周,导致肛门部不适
静脉曲张外痔
临 床 表 现－血栓性外痔
血栓性外痔表现为剧烈疼痛， 排便、活动时加重 血栓性外痔可见肛缘限局性 肿突，皮下有淤紫色血栓，如 破溃可见血栓外露 血栓性外痔可触及肿结，中 等硬度，触痛明显
血栓性外痔
临 床 表 现－混合痔
混合痔以发生于肛门同 一方位齿线上下，静脉 曲张形成团块，内外相 连、无明显分界为主要 表现 兼有内痔和外痔双重症 状
治
脾虚下陷
疗
症候：肛门下坠感，痔核脱出需手法 复位，便血色鲜或淡。面色少华，神疲 乏力，少气懒言，纳少便溏。舌淡胖， 边有齿痕，苔薄白，脉弱。
治法：补气升提
方药：补中益气汤加减
治
疗
中成药：痔炎消、六味消痔片等
西药：消脱止、爱脉朗、威利坦等 血管稳定剂有消肿止痛作用；
治
疗
Leabharlann Baidu
二、外治法 • 熏洗法：苦参汤、五倍子汤等 • 外敷法：四黄膏、马应龙麝香 痔疮膏等 • 塞药法：化痔栓、太宁栓等 • 枯痔法：现已少用
内痔的合并症
• 1. 内痔嵌顿
• 2. 继发性贫血
临 床 表 现－结缔组织性外痔
结缔组织性外痔柔软无痛 可见肛缘大小不等的柔软皮 垂，常见于女性肛门前侧，严 重时合并肛管下移，肛缘呈环 状突起
结缔组织外痔
临 床 表 现－静脉曲张性外痔
静脉曲张性外痔一般不痛 静脉曲张性外痔平时看不 到肿突，但肛缘皮肤较松驰， 在便后或用力、下蹲时，痔外 静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块
个体人性化治疗
治
一、内治法
疗
本病的治疗要注意分清虚实，但概括 本病，多以实证为主，多为湿、热、风、 燥四气相合而致。 治疗法则主要遵循清热利湿法、祛风 润燥法和滋阴凉血法为主，此外尚有补 气、升提、气血双补等法。
治
风伤肠络
疗
症候：大便带血、滴血或成喷射状出 血，血色鲜红，或有肛门瘙痒。舌红， 苔薄白或薄黄，脉浮数。 治法：清热凉血祛风 方药：凉血地黄汤加减
混合痔
临 床 表 现－混合痔
诊
断
• 症状：出血、痔核脱出、肛门不适等 • 体征：直肠指检＋肛门镜检 • 注意排除其它肛门直肠疾病，特别要防止直
肠癌的误诊和漏诊。
鉴 别 诊 断
• 直肠癌 • 直肠息肉 • 直肠脱垂 • 肛乳头肥大 • 肛周黑色素瘤 • 肛门尖锐湿疣
混合痔与肛管癌的鉴别诊断
混合痔
痔疮 的 分 类
根据部位不同分为三类： • 内痔 • 外痔（结缔组织性、静脉曲张性、 血栓性） • 混合痔
临 床 表 现－内痔
• 便血：量多而无痛 • 脱垂 • 肛门不适 • 齿线上黏膜半球状隆起充血
内 痔 的 分 期
• Ⅰ度：不脱出，以便血为主。 • Ⅱ度：便时痔核脱出，可自行回纳， 便血或多或少。 • Ⅲ度：便时痔核脱出，便后需手托回 纳，便血不多和不出血。 • Ⅳ度：痔平时就脱出肛外，用手托也 不能回纳。
肛 管 癌
内痔与直肠息肉的鉴别诊断
混合痔
直肠息肉
混合痔与直肠脱垂的鉴别诊断
直肠脱垂
混合痔
混合痔与肛乳头肥大的鉴别诊断
混合痔
肛乳头肥大
血栓外痔与肛周黑色素瘤的鉴别
血栓外痔
黑色素瘤
痔与肛周尖锐湿疣的鉴别诊断
混合痔
尖锐湿疣
治 疗 原 则
无症状的痔无需治疗
治疗目的重在消除减轻症状
解除症状较改变痔体有意义 保守综合治疗&手术治疗
治
三、局部治疗 1. 注射疗法 2. 套扎疗法 3. 物理疗法 4.枯痔钉疗法
疗
内痔注射疗法
适应症：I、II、III度内痔、内痔伴贫 血、混合痔的内痔部分 禁忌症：凝血功能障碍、内痔嵌顿、外 痔等 制剂：硬化剂， 坏死剂 操作方法：硬化萎缩法，坏死枯脱法
内痔注射疗法
注射疗法评价
• 硬化萎缩法： 操作简单，并发症少，较安全，近期疗 效好，尤其适用于内痔出血，应用广泛 • 坏死枯脱法： 远期疗效较好，但对操作要求较高，并 发症较多，较少使用
中医病因病机
早在两千多年前《内经》就有“因而饱
食、筋脉横解、肠澼为痔”的论述，精辟
阐述了痔疮病因病机。
中医病因病机
饮食不节 便秘 久泻、久痢、久咳 妊娠分娩、月经失调 脏腑虚衰 感受外邪 情志失调、劳累 先天禀赋
中医病因病机
瘀血浊气 风燥湿热 结聚肛门 筋脉横解 气血不足 中气下陷 湿热下注 痔核脱出