成人still病三级查房优秀课件
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成人still病三级查房
病史摘要
患者，男性，63岁，农民，平时有捡垃圾废品，因“发热11天”于 2013.10.28入院。患者11天前无明显诱因下出现高热，体温持续高于 39℃，伴全身肢体乏力，腰背肢体酸痛，无法行走，无畏寒寒战，无 咳嗽咳痰，无胸闷气促，无头晕头痛，无意识不清，无恶心呕吐，无 腹痛腹泻，无尿痛，无关节肿痛，无皮疹无皮肤破溃等，当地医院查 “WBC、CRP、ALT、AST、CK、CK-MB升高，肺部CT示两侧支气管病变伴 两下肺少许感染，两下胸膜改变”，予“美洛西林、左氧氟沙星”抗 感染治疗3天，体温持续高于39℃，伴全身乏力肢体酸痛，无其它伴随 症状，遂至本院急诊，查“WBC、CRP、ALT、AST、CK、CK-MB升高，肺 部CT肺膨胀不全、双侧胸腔积液”，先后予“美罗培南、利奈唑胺、 左氧氟沙星”等抗感染治疗7天，复查ALT、AST、CK、CK-MB较前稍下 降，仍持续高热，体温高于39℃，全身肢体乏力肢体酸痛未好转，无 其它伴随症状。既往有高血压病史10余年，服药控制血压（具体不 详）， 6年前有头部跌倒外伤病史（具体不详），4年前有阑尾切除手 术史。为进一步治疗，拟“发热待查”收入院。
2013.10.21胸部CT示双侧胸腔积液
➢ 体温变化：呈稽留热，持续高热
特治星 阿奇霉素
特治星 阿奇霉素 稳可信
特治星 稳可信
结缔组织病
消炎痛栓1日2次塞肛体温变化情况
➢ 病史回顾：
1.老年男性，急性起病，农民，平时捡垃圾废品增加收入；
2.以持续高热、肢体酸痛为主要临床表现；
3.查体：浅表淋巴结未及肿大，心肺腹未见明显异常，肌力减 退，脑膜刺激征阴性；
CRP(mg/l) 95.4 147.1 82.2 141.8 113 90.8 103.4
CK(u/l)
5362
6164 4478 1727 913 181
CK-MB(u/l) 129
150 127 38
23
17
ALT(u/l)
105 470 197 202 119 91
74
AST(u/l)
194
现阶段主要护理问题及相关因素
体温过高：与疾病、感染等相关因素有关 有受伤的危险：跌倒评分4分，患者活动耐力不
➢ 辅助检查： ✓ 2013.10.17萧山四院肺CT：两下肺少许感染。胸膜改变。2013.10.21本
院肺CT：两侧胸腔内见水样密度影，邻近肺组织部分膨胀不全。余肺实 质未见渗出或占位性病变。腹部CT：肝右叶小钙化灶；肝左叶小囊肿； 腹腔少量积液；胆囊壁稍厚；腹壁轻度水肿。 ✓ B超：肝囊肿，右肝内钙化灶，胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，双侧胸 腔少量积液；前列腺增生伴钙化；双肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异 常；双侧颈部、腋下、腹股沟淋巴结探及；双侧锁骨上未见肿大淋巴结 ；双侧下肢深静脉红细胞叠加 。心超：1、左房增大2、升主动脉增宽3 、左室舒张功能减低。 ✓ 头颅磁共振平扫+DWI未见异常。 ✓ 骨穿：骨髓稀释，造血细胞显著减少，NAP积分200。活检：造血细胞轻 度增多，未见血液系统疾病骨髓象。 ✓ 肌电图：右腓总神经、左正中浅支、尺浅支感觉神经传导速度减慢、感 觉诱发电位波幅降低。右胫神经运动传导远端潜伏期延长。右股内侧肌 有部分神经源性损害表现。 ✓ 脑电图：脑电图中度异常，慢波增多。 ✓ 全身PET/CT显像示：1.双肺门多个淋巴结葡萄糖代谢轻度增高，考虑炎 性反应。左侧少量胸腔积液。右侧胸膜肥厚。 2.全身骨髓弥漫性轻度葡 萄糖代谢增高，首先考虑为发热继发性改变。 3.肝右叶钙化灶；肝左叶 囊肿。 4.左肾结石。 5.L1-5椎体前缘骨质增生。PET结果未见明显恶性 肿瘤征象。
4.辅助检查：白细胞、中性粒细胞升高，肝功能异常，肌酸激 酶升高，血沉升高， CA125、PSA轻度升高；结核、自身免疫 系列、肝炎、肥达氏反应、血找疟原虫、流出抗体、血培养、 骨髓培养阴性，真菌G试验阴性；腹部、泌尿系、浅表淋巴结 、心脏B超无殊；胸部CT示双侧胸腔积液；骨穿未见特殊骨髓
象；脑电图中度异常。 PET结果未见明显恶性肿瘤征象。
最终确诊
护理评估结果
T:38.1℃,P: 89次，BP： 131/82 mmHg, R:18 次/分，压疮评分：21分，跌倒评分：4分
患者精神可，活动自如，无不适主诉，对答切 题，全身皮肤未见皮疹及破溃，双侧颈部、锁 骨上、腋窝浅表淋巴结未及明显肿大。双肺呼 吸音低，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻 及病理性杂音，腹平软无压痛及反跳痛，肝脾 肋下未及。肠鸣音3次/分。双下肢无浮肿。四 肢肌力V级，浅感觉无殊。左侧足背动脉搏动 稍弱
➢辅助检查
10.1 10.22 10.24 10.26 10.29 11.1 11.4 8
WBC(*10^9 11.0 9.8 8.3 15.8 12.1 7.2 10.1 /L)
N%
90.9 93.6 92.3 95.8 93.7 88.1 91.1
HB(g/l)
125 124 124 128 124 101 95
363 269 122 81
53
ALB(g/l)
31.1 24.1
31.7 27
26.1 26
PCT(ng/ml) 0.20
0.17
பைடு நூலகம்
✓尿蛋白1-2+， CA125 62.1U/mL，PSA5.0370ng/mL， F/TPSA0.14， T-SPOT、抗结核抗体阴性，抗核抗体全套、ANCA、 类风湿因子、ASO阴性，甲状腺功能正常，血找疟原虫、流出抗体、 肥达氏反应、肝炎标志物、血培养、骨髓培养阴性，CMV-IgG阳性、 CMV-IgM阴性。
入院查体
脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：162/81mmHg， 体温：39.1 ℃，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆， 直径3mm，对光反射灵敏，球结膜充血水肿，言语稍含 糊，急性病容，时有对答不切题，皮肤未见皮疹、破 溃，双侧颈部、锁骨上、腋窝浅表淋巴结未及明显肿 大。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音。心律齐， 未闻及病理性杂音，腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋 下未及。肠鸣音3次/分。双下肢可及凹陷性浮肿，双 下肢肌力II级，双上肢肌力IV级，感觉无殊
病史摘要
患者，男性，63岁，农民，平时有捡垃圾废品，因“发热11天”于 2013.10.28入院。患者11天前无明显诱因下出现高热，体温持续高于 39℃，伴全身肢体乏力，腰背肢体酸痛，无法行走，无畏寒寒战，无 咳嗽咳痰，无胸闷气促，无头晕头痛，无意识不清，无恶心呕吐，无 腹痛腹泻，无尿痛，无关节肿痛，无皮疹无皮肤破溃等，当地医院查 “WBC、CRP、ALT、AST、CK、CK-MB升高，肺部CT示两侧支气管病变伴 两下肺少许感染，两下胸膜改变”，予“美洛西林、左氧氟沙星”抗 感染治疗3天，体温持续高于39℃，伴全身乏力肢体酸痛，无其它伴随 症状，遂至本院急诊，查“WBC、CRP、ALT、AST、CK、CK-MB升高，肺 部CT肺膨胀不全、双侧胸腔积液”，先后予“美罗培南、利奈唑胺、 左氧氟沙星”等抗感染治疗7天，复查ALT、AST、CK、CK-MB较前稍下 降，仍持续高热，体温高于39℃，全身肢体乏力肢体酸痛未好转，无 其它伴随症状。既往有高血压病史10余年，服药控制血压（具体不 详）， 6年前有头部跌倒外伤病史（具体不详），4年前有阑尾切除手 术史。为进一步治疗，拟“发热待查”收入院。
2013.10.21胸部CT示双侧胸腔积液
➢ 体温变化：呈稽留热，持续高热
特治星 阿奇霉素
特治星 阿奇霉素 稳可信
特治星 稳可信
结缔组织病
消炎痛栓1日2次塞肛体温变化情况
➢ 病史回顾：
1.老年男性，急性起病，农民，平时捡垃圾废品增加收入；
2.以持续高热、肢体酸痛为主要临床表现；
3.查体：浅表淋巴结未及肿大，心肺腹未见明显异常，肌力减 退，脑膜刺激征阴性；
CRP(mg/l) 95.4 147.1 82.2 141.8 113 90.8 103.4
CK(u/l)
5362
6164 4478 1727 913 181
CK-MB(u/l) 129
150 127 38
23
17
ALT(u/l)
105 470 197 202 119 91
74
AST(u/l)
194
现阶段主要护理问题及相关因素
体温过高：与疾病、感染等相关因素有关 有受伤的危险：跌倒评分4分，患者活动耐力不
➢ 辅助检查： ✓ 2013.10.17萧山四院肺CT：两下肺少许感染。胸膜改变。2013.10.21本
院肺CT：两侧胸腔内见水样密度影，邻近肺组织部分膨胀不全。余肺实 质未见渗出或占位性病变。腹部CT：肝右叶小钙化灶；肝左叶小囊肿； 腹腔少量积液；胆囊壁稍厚；腹壁轻度水肿。 ✓ B超：肝囊肿，右肝内钙化灶，胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，双侧胸 腔少量积液；前列腺增生伴钙化；双肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异 常；双侧颈部、腋下、腹股沟淋巴结探及；双侧锁骨上未见肿大淋巴结 ；双侧下肢深静脉红细胞叠加 。心超：1、左房增大2、升主动脉增宽3 、左室舒张功能减低。 ✓ 头颅磁共振平扫+DWI未见异常。 ✓ 骨穿：骨髓稀释，造血细胞显著减少，NAP积分200。活检：造血细胞轻 度增多，未见血液系统疾病骨髓象。 ✓ 肌电图：右腓总神经、左正中浅支、尺浅支感觉神经传导速度减慢、感 觉诱发电位波幅降低。右胫神经运动传导远端潜伏期延长。右股内侧肌 有部分神经源性损害表现。 ✓ 脑电图：脑电图中度异常，慢波增多。 ✓ 全身PET/CT显像示：1.双肺门多个淋巴结葡萄糖代谢轻度增高，考虑炎 性反应。左侧少量胸腔积液。右侧胸膜肥厚。 2.全身骨髓弥漫性轻度葡 萄糖代谢增高，首先考虑为发热继发性改变。 3.肝右叶钙化灶；肝左叶 囊肿。 4.左肾结石。 5.L1-5椎体前缘骨质增生。PET结果未见明显恶性 肿瘤征象。
4.辅助检查：白细胞、中性粒细胞升高，肝功能异常，肌酸激 酶升高，血沉升高， CA125、PSA轻度升高；结核、自身免疫 系列、肝炎、肥达氏反应、血找疟原虫、流出抗体、血培养、 骨髓培养阴性，真菌G试验阴性；腹部、泌尿系、浅表淋巴结 、心脏B超无殊；胸部CT示双侧胸腔积液；骨穿未见特殊骨髓
象；脑电图中度异常。 PET结果未见明显恶性肿瘤征象。
最终确诊
护理评估结果
T:38.1℃,P: 89次，BP： 131/82 mmHg, R:18 次/分，压疮评分：21分，跌倒评分：4分
患者精神可，活动自如，无不适主诉，对答切 题，全身皮肤未见皮疹及破溃，双侧颈部、锁 骨上、腋窝浅表淋巴结未及明显肿大。双肺呼 吸音低，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻 及病理性杂音，腹平软无压痛及反跳痛，肝脾 肋下未及。肠鸣音3次/分。双下肢无浮肿。四 肢肌力V级，浅感觉无殊。左侧足背动脉搏动 稍弱
➢辅助检查
10.1 10.22 10.24 10.26 10.29 11.1 11.4 8
WBC(*10^9 11.0 9.8 8.3 15.8 12.1 7.2 10.1 /L)
N%
90.9 93.6 92.3 95.8 93.7 88.1 91.1
HB(g/l)
125 124 124 128 124 101 95
363 269 122 81
53
ALB(g/l)
31.1 24.1
31.7 27
26.1 26
PCT(ng/ml) 0.20
0.17
பைடு நூலகம்
✓尿蛋白1-2+， CA125 62.1U/mL，PSA5.0370ng/mL， F/TPSA0.14， T-SPOT、抗结核抗体阴性，抗核抗体全套、ANCA、 类风湿因子、ASO阴性，甲状腺功能正常，血找疟原虫、流出抗体、 肥达氏反应、肝炎标志物、血培养、骨髓培养阴性，CMV-IgG阳性、 CMV-IgM阴性。
入院查体
脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：162/81mmHg， 体温：39.1 ℃，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆， 直径3mm，对光反射灵敏，球结膜充血水肿，言语稍含 糊，急性病容，时有对答不切题，皮肤未见皮疹、破 溃，双侧颈部、锁骨上、腋窝浅表淋巴结未及明显肿 大。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音。心律齐， 未闻及病理性杂音，腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋 下未及。肠鸣音3次/分。双下肢可及凹陷性浮肿，双 下肢肌力II级，双上肢肌力IV级，感觉无殊