百草枯中毒患者护理查房

治疗措施
1．洗胃与导泻
口服百草枯中毒就诊于急诊室或急诊科 10分钟内开始洗胃，洗胃液可以为清水或 2%碳酸氢钠溶液，洗胃液一般不少于5L， 直到无色无味。若洗胃时有出血可用8%正 肾盐水洗胃。洗胃完毕应胃管内注入10%白 陶土溶液300-500ml或活性碳100g(或 2g/kg)，拔胃管后仍然频服白陶土，以清 除口腔食道的毒物，同时在洗胃完毕后给 予胃动力药，如吗丁啉、莫沙必利等，其 它泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g同 时应用，以上措施应在半小时内完成。保 持 每 日 大 便 1 - 2 次
有感染的危险 与口腔粘膜损伤及机体 抵抗力下降有关
• 护理措施
• （1）严格无菌操作，做好口腔护理和深静脉 护理，遵医嘱应用抗生素，并注意观察药物疗 效。 • （2）密切监测体温变化。体温升高时给予物 理降温及药物降温。 • （3）加强翻身拍背，促进痰液排出。
潜在并发症 MODS • 护理措施
• （1）密切观察生命体征，严格记录24h出入量, 按时补液，观察药物疗效及副作用。 • （2）避免使用对肝肾有害的药物。 • （3）监测肝功，肾功，电解质，血气分析等， 随时调整治疗方案。 • （4）观察患者黄疸情况及腹胀，观察尿液颜 色，量和性状（必要时行血液灌流）。
2月5日
• 患者诉咽痛加重，检查其咽部充血明显。 诉饥饿但吞咽疼痛进食困难，遵医嘱予 以保留胃管。 • 患者出现间断胸闷，双肺呼吸音重，于 上午10：00行第三次血液灌流术。 • 毒物检测：血液中百草枯浓度0.1ug/ml， 尿液检测百草枯浓度8.2ug/ml。 • 肺CT：显示肺无明显损伤。
2月6日
2月17日
• 血培养结果：鲍曼不动杆菌 • 患者于下午17：35突然呼吸困难，继而 出现意识丧失，呼吸心跳停止，立即转 入抢救室4床进行抢救。寓意气管插管， 心肺复苏，静推呼吸兴奋剂及升压药， 患者于18与药物中毒造成消化道灼伤有关
• 护理措施
Thank you !
• （1）做好口腔护理，观察口腔粘膜情况，有
无感染和出血，鼓励进食，多漱口（可予以水 200ml+利多卡因漱口，减轻咽喉部疼痛） • （2）给予患者心理安慰，帮助其树立战胜疾 病的信心，转移注意力，以减轻对疼痛的敏感 性。
低效性呼吸形态 与肺功能降低有关
• 护理措施
• （1）严密观察呼吸频率节律和深浅度及四肢，口唇颜 色，观察缺氧情况。 • （2）保持呼吸道通畅，密切监测血氧饱和度及血气分 析，听诊双肺呼吸音，综合判断缺氧程度。及时处理 肺部并发症，遵医嘱应用抗感染药及抗肺纤维化药。 • （3）一般不予吸氧，PO2<40mmHg时可给予间断低流量 吸氧，发生呼吸衰竭和ARDS时应用机械通气。 • （4）保持室内空气清新，提供安静环境，翻身拍背协 助排痰。
2月3日
• 患者入院当天神情，精神差，立即行血 气分析，各项血生化指标检查。 • 毒物检测：血液中百草枯浓度2.3ug/ml， 17时尿液检测百草枯浓度206ug/ml，19时 尿液检测百草枯浓度165ug/ml。 • 血气分析： Po2107.1mmHg Pco2 38.9mmHg • 血常规：WBC 21*109 N% 93% • 心肌酶：CK 295u/L CKMB 46u/L • 下午13：30患者入ICU行血液灌流术。
2月15日
• 患者精神差，诉腹胀，进食少，留痰培 养。 • 肝功能：ALT 275ug/L(正常值：0～40) AST 148ug/L(正常值：7~38) 直接胆红素 66.6umol/L (正常值0~70) 间接胆红素 22.6umol/L (正常值3~13) 总胆红素 89.2umol/L (正常值3.5~20.5) • 血常规： WBC 3.43*109 N%71.7%
• 患者出现全身皮肤黄染，口腔溃疡，咽 后壁糜烂，拔除胃管，予以流食。 • 上午10：30行第四次血液灌流术。 • 血气分析： 09：00示：Po2 94mmHg Pco2 37.2mmHg 16：30示：Po2 83mmHg Pco2 39.2mmHg • 肝功能：ALT 700ug/L(正常值：0～40) AST 407ug/L(正常值：7~38) 肝功严重受损 ，应用茵栀黄退黄。
2月4日
• 患者诉咽痛，全身皮肤干燥，听诊双肺 呼吸音粗。上午11：30行第二次血液灌 流术。 • 下午14：00测T 37.7°C，嘱温水擦浴降 温后体温恢复正常。 • 尿常规：WBC 14.5/HPF（正常值：0～5.4） • 肝功能：TP 83.8g/L(正常值：60～80) A/G 1.46(正常值：1.5~2.5) 肝功能异常。
• 肝功能：ALT 275ug/L(正常值：0～40) AST 148ug/L(正常值：7~38) 直接胆红素 234.1umol/L (正常值0~70) 间接胆红素 170.1umol/L (正常值3~13) 总胆红素322.3umol/L (正常值3.5~20.5) • 患者皮肤黄染程度较前减轻，间断吸氧。
• 血常规：WBC 0.43*109 N%30%
2月14日
• 患者发热，体温升高至38°C 以上不降， 于上午10：00拔除深静脉置管，加舒普 深抗感染治疗。 • 血常规： WBC 0.43*109 N%32.5% • 尿常规： RBC 63.4/uL（正常值：0~25） 肺CT：肺部炎症，纵隔及皮下多发气肿。 • 患者白细胞严重降低，遵医嘱给予重组 人粒细胞刺激因子400ug 2/日皮下注射， 增加白细胞，提高抵抗力。
临床病例
• 2床 张泳周 男 22岁 2013年2月3日入院 • 诊断：百草枯中毒。 • 主要病情：患者主因口服百草枯约50毫升， 在当地医院催吐并洗胃10000毫升后转入我 院，神情，不喜交流，立即给予门诊清水洗 胃20000毫升，并给予甘露醇250毫升鼻饲泻。 • 入院T 36.5°C ，BP 124/86mmHg ，P 96 次/分，SpO2 98％。 • 既往史：“抑郁症” 病史4年，口服药物不 祥
2．血液净化
尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，间 断12小时一次，连续6次，如在恢复期间出 现WBC上升>16×109/L，可行透析。
3．肾上腺皮质激素
一旦口服达致死量即应开始肾上腺皮 质激素的应用，甲基强的松龙80mg入壶 q6h×7天，减量80mg入壶q8h×7天，逐渐 减 量 ， 减 量 应 从 肺 部 病 变 好 转 后开始 。 通常疗程不少于2周。 环磷酰胺：目前正在探讨阶段,可以做 为选择，肺部出现局限性病变是应用指征， 而弥漫性病变出现治疗无效，此法 不是必须，一般总量不超4g。
中毒机制
进入人体的百草枯被吸收后会迅速经血 液分布到全身。其中进入肺的含量最高， 在肺内产生大量氧自由基，破坏细胞膜 结构，早期出现肺泡出血、水肿、ARDS， 晚期出现不可逆的肺间质纤维化。也可 造成肾及心肌细胞坏死等多脏器功能损 伤。百草枯患者多死于肺纤维化。
严重程度分级
（一）轻型 • 摄入百草枯的量＜20毫克/kg体重，仅有 黏膜糜烂和溃疡 （二）中到重型 • 摄入百草枯的量＞20毫克/kg体重，多死 于肺纤维化 （三）暴发型 • 摄入百草枯的量＞40毫克/kg体重，多死 于MODS。
4．其它抗氧化剂及抗纤维化药物
VitC，银杏叶提取物，丹参，缓慢静 点甘露醇、706代血浆等均可长期应用，不 少于15天。 VitE 0.1 3/日口服，VitB 0.5 3/ 日口服。
5．抗生素
由于百草枯的多部位损伤，可以应用 抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性 抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺 纤维化可能有益处，可以应用，通常 0.5ivgtt 1/日×5天，以后可以预防性应用副 作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感 染的确切证据，即应针对性地应用强力抗 生素。
焦虑，恐惧 与对疾病恐惧及担心预后有关
• 护理措施
• （1）护士应同情理解并尊重患者，帮助其分 析病情，了解其需求，尽量满足患者合理要求。 • （2）向患者介绍病情和救治成功的案例。争 取家属的支持和配合，关心体贴患者，使其树 立起战胜疾病的信心和对生活的希望。 • （3）运用熟练的护理技术和精湛的医术，取 得患者的信任，促其配合治疗。
2月8日
• 患者全身皮肤黄染不断加重，配“A”型 血浆2000ml入ICU行血浆置换术。血浆置 换术后直接转入抢4床继续治疗。 • 血常规：WBC 7.38*109 N%83.4%肺CT： 两侧肺胸膜下班片状高密度影，两侧气 胸，纵隔气肿，右侧胸膜肥厚。 • 患者Spo2 开始下降，予以吸氧。
2月9日
主要治疗：入院当天即给予白陶土和活性 炭吸附毒物，口服甘露醇导泻，VitC， VitE抗氧化 并清除氧自由基，银杏叶活 血化瘀，阿拓莫兰保肝，奥美拉唑保护 胃粘膜，甲强龙和环磷酰胺防止肺纤维 化。随病情进展，患者肝功能受损，全 身皮肤黄染，应用茵栀黄退黄，应用肾 康保护肾脏。
（一）病情进展及辅助检查
诊断
• 根据毒物接触史，临床表现（特异的呼 吸系统表现及其他系统的非特异表现） 及实验室相关检查，诊断百草枯中毒一 般并不困难。
临床表现
（一）消化系统 • 口腔,食道灼烧感，唇舌咽粘膜糜烂，溃疡，吞咽疼痛 及吞咽困难。 • 剧烈呕吐，腹胀 • 部分患者中毒2～3日内出现肝功异常，黄疸，肝肿大 及肝区疼痛。 （二）呼吸系统 • 小剂量中毒仅有胸闷，呼吸困难，双肺可闻及湿罗音。 • 大剂量中毒者常因ARDS而死亡。 • 经抢救存活者多于1～2周后发生肺间质纤维化，导致低 氧血症，呈进行性呼吸困难，导致呼吸衰竭而死。 （三）泌尿系统 可出现尿蛋白，管型尿，少尿，血肌酐及血尿素氮升高， 重者可出现急性肾衰。
2月11日
• 患者皮肤黄染情况好转，于下午14：30 转入2床继续治疗。 • 血常规： 09：20示： WBC 1.61*109 N%90.7% 15：30示： WBC 1.61*109 N%88.8% • 肺CT：两侧肺胸膜下班片状高密度影， 较2月8号吸收好转。两肺气胸，纵隔气 肿。