胰腺癌和壶腹周围资料

（3）胰瘘：术后一周左右，表现为突发剧烈腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出清 亮液体，引流液测得淀粉酶。应予以持续负压引流，保持引流装置有效。注意用氧化锌软膏 或造口粉、皮肤保护膜保护周围皮肤，多数胰瘘可自愈。
（4）胆瘘：多发生于术后5～10天。表现为发热右上腹痛、腹肌紧张及腹膜刺征；T型管引流量 突然减少，但可见沿腹腔引流管或腹壁伤口溢出胆汁样液体。此时应保持T型管通畅，做好 观察和记录；予以腹腔引流，加强支持治疗；同时做好手术处理的准备。
解剖生理 主胰管
十二指肠乳头
胰腺是人体的第二大腺体，分为胰头、颈、体、 尾4部分。
胰头癌
病因和病理生理
• 病因尚不清楚。吸烟、高蛋白和高脂肪饮食、糖尿病、慢性胰腺 炎、遗传因素可能与发病有关。
• 病理生理 胰腺癌的组织类型以导管细胞腺癌多见，其次为粘液 性囊和腺泡细胞癌等。胰头癌可经淋巴转移至胰头前后、幽门上 下、肝十二指肠韧带、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴 结；晚期可转移至锁骨上淋巴结。胰头癌亦可直接浸润邻近脏器， 如胆总管的胰内段、胃、十二指肠、腹腔神经丛。部分经血行转 移至肝、肺、骨、脑等处。此外，还可经腹腔种植。
2、黄疸 梗阻性黄疸是胰头癌的主要症状和体征，由癌肿侵及 或压迫胆总管所致。黄疸呈进行性加重，伴皮肤瘙痒、茶色 尿，大便可呈陶土色。
3、消化道症状 由于胰液和胆汁排出受阻，病人常有食欲不振、 上腹饱胀、消化不良、便秘或腹泻。部分病人可有恶性、呕 吐。晚期癌症侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出 血。
2.疼痛的护理 对于疼痛剧烈的胰腺癌病人，及时给予有效的镇痛， 评估镇痛药效果。
3.改善营养状态 营养状况较差的胰腺癌病人，术前需要进行营养支 持。通过提供高蛋白、高热量、低脂和丰富维生素的饮食，肠内、 外营养或输注入白蛋白等改善营养状况。有黄疸者，静脉补充维 生素K.营养支持治疗期间，应注意观察病人与营养相关的检测指 标和人体测量指标，如血清蛋白水平、皮肤弹性、体重等，以了 解治疗效果。术后禁食、胃肠减压期间，静脉补充营养。肠蠕动 恢复并拔除胃管后可给予少量流质，再逐渐过渡到正常饮食。胰 腺切除后，胰外分泌功能严重减退应根据胰腺功能给予消化酶制 剂或止泻剂。
胰腺癌和壶腹周围癌
治疗与护理
概论
• 胰腺癌是系统较常见的恶性肿瘤，我国发病率有逐年 上升的趋势。男女发病比例为1.5:1，好发年龄为40岁 以上。早期诊断率不高，中晚期手术切除率低，预后 差。胰腺癌中，胰头癌是最常见的一种，约占胰腺癌 的70%～80%，其次为胰腺体、尾部癌。
• 壶腹周围癌系指发生于胆总管末端、壶腹部及十二指 肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌 和十二指肠癌。在临床上与胰腺癌有很多共同之处， 但壶腹周围癌恶性程度低于胰头癌，若能较早明确诊 断，手术切除率和5年生存率ห้องสมุดไป่ตู้显高于胰头癌。
治疗
胰头十二指肠切除术（Whipple手术）
切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上段 空肠、胆囊和胆总管，切除后将胰、胆和胃与空肠重建。
常见护理诊断/问题
1.焦虑 与对癌症的诊断、治疗过程及预后 有关。
2.疼痛 与胰胆管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神 经丛及手术创伤有关。
3.营养失调：低于机体的需要量 与食欲下 降、呕吐及癌肿消耗有关。
4、消瘦和乏力 同时伴有贫血、低蛋白血症等营养不良症状。 5其他 癌肿致胆道梗阻一般无胆道感染，若继发感染，病人则
出现反复发热，常被误诊为胆石症。黄疸明显的病人，大多 能扪及腹部肿大的肝脏和胆囊。晚期病人偶可扪及上腹肿块， 质硬，固定，可有腹水或远处转移症状。
辅助检查
1.实验室检查 （1）生化检查：胆道梗阻时血清总胆红素和直接胆红素、
（5）控制血糖：动态监测血糖水平，对合并高血糖者，应按医嘱调节胰岛素用量，控制血糖在 适当水平。若有低血糖表现，适当补充葡萄糖。
健康教育
1.年龄在40岁以上，短期内出现持续性上腹部疼痛、腹 胀、食欲减退、消瘦等症状时，应注意对胰腺作进一 步检查。
2饮食宜少量多餐，以均衡饮食为主。 3.按一计旦划血放白疗细或胞化计疗数。小放于、4X化1疗09期/L应间暂定停期放复、查化血疗常。 规，
• 壶腹周围癌的组织类型以腺癌最多见，其次为乳头状癌、粘液癌 等。淋巴转移比胰头癌出现晚；远处转移多至肝。
临床表现
1、腹痛 是最常见的首发症状。早期由于胰管或胆管部分梗阻， 造成胰管及胆道压力增高，出现持续且进行性加重的上腹部 钝痛、胀痛，可放射至腰背部；晚期疼痛症状加剧。常因癌 肿侵犯胆总管下段，压迫肠系膜上静脉或门静脉，累及十二 指肠及腹腔神经丛所致，夜间尤甚，一般止痛药无法缓解。
4.术后3～6个月复查一次，若出现进行性消瘦、贫血乏力、发
热等症状，及时到医院就诊
损、不规则、僵直等；低张十二指肠造影或气钡双重造影可提高确诊率。 （2）B超；可以发现2cm以上的胰腺及壶腹部肿块、胆囊肿大、胆管扩张。
同时可观察有无肝脏及腹腔淋巴结肿大。
（3）CT、 MRI能清楚显示肿瘤部位及与之毗邻器官的关系。
（4）ERCP：可直接观察十二指肠乳头部的病变，造影可显示胆管或胰管 的狭窄或扩张，并能进行活检。检查的同时可在胆管内植入支撑管，达 到术前减轻黄疸的目的。
4.常见并发症的观察和护理
（1）术后出血：术后密切观察生命体征、伤口渗血及引流液，准确记录出入量。有出血倾向者， 根据医嘱补充维生素K和C，防止出血。术后1～2天和1～2周时均可发生出血；表现为经引流 管引流出血性液、呕血、便血等，病人同时有出汗、脉速、血压下降等现象。出血量少者可 予静脉补液，应用止血药、输血等治疗出血量大者需手术止血。
（5）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：可显示胆道的变化，了解胆总管下段 的狭窄程度。造影后置管引流胆汁可减轻黄疸。其缺点是可能并发胆漏、 出血等。
（6）选择性动脉造影：腹腔动脉造影可显示胰腺癌所造成的血管改变，对 判断根治性手术的可行性有一定意义。
3。细胞学检查 收集胰液查找癌细胞，或在B超或CT指引下，经皮细针穿 刺胰腺病变组织，涂片行细胞学检查。
处理原则
争取手术切除是最有效的方法。不能切除者行姑息性手术，辅以 放疗或化疗。
1.根治性手术 （1）胰头十二指肠切除术：适用于无远处转移的壶腹周围癌。切除
范围：胰头、远端胃、十二指肠、下段胆总管及部分空肠，同时 清除周围淋巴结，再将胰、胆管和胃与空肠吻合，重建消化道。 （2）保留幽门的胰头十二指肠切除术：对无幽门上下淋巴结转移、 十二指肠切缘无癌细胞残留的壶腹周围癌，可行此手术。 （3）左半胰切除术：对胰体尾部癌，原则上作胰体尾部及脾切除。 2.姑息性手术 对不能手术切除或不能耐受手术的病人，可行内引流 术，如胃空肠或胆管空肠吻合术，以解除胆道梗阻；伴有十二指 肠梗阻者可作胃空肠吻合，以保证消化道通畅；腹腔神经丛封闭 有助于减轻疼痛。 3.辅助治疗 可在术前作区域性介入治疗、放疗，争取手术的机会。 常用化疗药物有5-FU、丝裂霉素等。此外，可选用免疫疗法、 中药等。
4.潜在并发症：出血、感染、胰瘘、胆瘘、 血糖异常。
护理目标
1.病人焦虑减轻。 2.病人疼痛缓解或消失。 3.营养状况得到改善。 4.并发症得到预防，及时发现和处理。
护理措施
1.心理护理 多与病人沟通，了解病人的真实感受，满足病人的精神 需要。同时根据病人掌握知识的程度，有针对性地介绍与疾病和 手术相关的知识，使病人能配合治疗与护理，促进疾病的康复。
（2）防治感染：术前3天口服抗菌药以抑制肠道细菌，预防术后感染。术前2天给予流质饮食。 术前晚清洁灌肠，以减少术后腹胀和并发症的发生。术后合理使用抗菌药控制感染。及时更 换伤口敷料，注意无菌操作。胰十二指肠切除术后，一般放置T管、腹腔引流管、烟卷引流、 胰腺端面引流管、尿管等。除妥善固定各种引流管，保持引流通畅外，应注意观察引流液的 色、性状和量，若为混浊或脓性液体，需考虑吻合口瘘或继发感染的可能，应及时通知医生 并协助处理；包括取液体作涂片检查和细菌培养以及合理使用抗菌药等。
碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高。少数病人空腹 或餐后血糖升高。 （2）血、尿淀粉酶：可有一过性升高；尿胆红素阳性。 （3）血清学标记物：血清癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原 （POA）、糖类抗原19-9（CA19-9）等可升高，其 中CA19-9是常用的輔助诊断和随访项目。
辅助检查
2.影像学检查 （1）X线：钡餐检查可发现十二指肠曲扩大，局部粘膜邹襞异常、充盈缺