VAP流行病学及诊断指南(2013)
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)
ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病
微生物学诊断
1、标本的留取：
非侵入性： 经气管导管内吸引（Endotracheal Aspiration, ETA）
阳性阈值：定量培养 ≥ 105 CFU/mL
敏感性 38％～100％
特异性
14％～100％
注意：革兰染色合格痰标本：每个低倍视野下的
多形核白细胞≥25个，上皮细胞≤10个
RCT研究比较： 实验组：经鼻插管后行常规CT研究,若存在鼻窦炎, 立即开始抗菌药物治疗
对照组：不行CT检查,也未予治疗鼻窦炎
结果：实验组VAP发病率明显低于对照组 Pneumatikos I等研究,使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德 鼻喷预防鼻窦炎可减少影像学上鼻窦炎的发生,但不降 低VAP的发病率
随病情发展，PCT 浓度随感染的扩 散和感染程度的 加重而升高 PCT水平的下降表 明炎性反应的降 低及感染灶的清 除，因而提示良 好的预后
感染的生物标志物
人可溶性髓系细胞触发受体1(sTREM-1)
研究结果差异大，甚至相反
尚未推广使用
1,3-β-D葡聚糖（BG）和半乳甘露聚糖（GM）
若能对临床及微生物学进行密切监测vap患者的抗感染短疗程10d较长疗程10d抗感染疗程需要结合患者感染的严重程度潜在的致病菌临床疗效等因素做出决定短疗程适于初始经验性抗感染治疗恰当单一致病菌感染无脓肿及免疫功能正常者初始抗感染治疗无效多重耐药菌感染有复发风险高及免疫缺陷者则不适合短疗程抗感染治疗vap抗感染疗程一般为710d如患者临床疗效不佳多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长疗程1b3项观察性研究认为与持续使用广谱抗菌药物治疗相比接受降阶梯治疗虽不能缩短icu留治时间但可有效提高初始经验性治疗抗菌药物品种选择合理率及降低肺炎复发率但不影响病死率对vap患者行抗菌药物初始经验性治疗4872h后需及时评估患者临床情况根据细菌学监测及药敏试验结果调整为可覆盖病原菌窄谱安全及经济效益比值高的药物抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略1c动态观察pct变化有助于评估抗菌疗效连续监测可指导抗菌药物使用策略血清pct时可不使用或停止使用抗菌药物血清pct025或与治疗前相比下降幅度80可采用降阶梯治疗或停止使用抗菌药物血清pct80可继续沿用原抗菌治疗方案rct
呼吸机相关性肺炎的预防指南(2013)解读PPT课件
建议：持续控制气管内导管的套囊压力可 降低VAP的发生率(2B)
二.与操作相关的预防措施
9.控制外源性感染：引起VAP的病原体常 通过医护人员及环境感染患者。严格手卫 生，对医护人员进行宣教，加强环境卫生 及保护性隔离均可一定程度上切断外源性 感染途径，降低VAP的发生率。
推荐：机械通气患者应抬高床头以降低 VAP的发生率（1C）
二.与操作相关的预防措施
6.俯卧位通气：较早的研究指出，俯卧位 通气由于急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合 症患者，可在定程度上降低VAP的发生率， 缩短机械通气时间及ICU留治时间，但对昏 迷的机械通气患者行每天4小时的俯卧位通 气并不能降低VAP发生率，且可行性和安全 性也限制了其应用。
括气管插管和气管切开)目的是进行机械通 气、清理呼吸道分泌物以及保持患者气道 通畅。
气管插管患者继发鼻窦炎是VAP的高危因 素且缺乏临床特征。
推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病 率（1B）
二.与操作相关的预防措施
建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的 发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦 炎，并及时治疗（2B）
一 与器械相关的预防措施
7.纤维支气管镜：纤支镜引导下的气管插管， 镜，纤支镜诊断和纤支镜气道分泌物引流 等。
纤支镜在患者间的细菌传播中有重要作用。
我们要严格管理内镜的消毒，灭菌和维护 具有重要的临床意义。
二.与操作相关的预防措施
1.气管插管路径与鼻窦炎防治： 有创机械通气患者所建立的人工气道（包
建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低 VAP的发病率（2C）
二.与操作相关的预防措施
声门下分泌物引流：近期11项研究分析显 示，持续吸引和间断吸引声门下分泌物均 可明显降低VAP的发病率，目前暂无研究比 较持续和间断声门下吸引对VAP发病率的影 响。
呼吸机相关性肺炎指南
2023呼吸机相关性肺炎指南contents •介绍•临床诊断•预防措施•治疗建议•预防和控制策略•结论目录01介绍呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）是指机械通气开始后48小时或更长时间内发生的肺炎。
VAP是一种严重的并发症，可能导致患者的机械通气时间延长、住院时间延长、医疗费用增加，甚至死亡。
定义VAP在机械通气患者中的发生率为10%-60%，具有较高的发病率和死亡率。
VAP的发生与多种因素有关，如患者年龄、基础疾病、机械通气时间、抗生素使用情况等。
流行病学VAP的主要病原体包括细菌、病毒和真菌，其中细菌性肺炎最为常见。
常见的细菌包括肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等。
病毒和真菌感染相对较少见，但也可能导致VAP的发生。
病因02临床诊断临床表现患者可能会出现发热症状，体温升高，持续时间较长。
发热咳嗽呼吸困难其他症状咳嗽通常为呼吸机相关性肺炎的早期症状，表现为干咳或咳痰。
患者可能会出现呼吸急促、喘息等症状。
患者还可能表现出胸痛、痰中带血等症状。
X线或CT等影像学检查可发现肺部浸润影、肺实变等异常表现。
诊断标准影像学检查患者白细胞计数和中性粒细胞比例升高，血沉加快，C反应蛋白等炎症指标升高。
实验室检查呼吸机相关性肺炎患者需要采集呼吸道分泌物进行细菌培养，以确定致病菌种类。
微生物学检查呼吸机相关性肺炎与其他肺部疾病如支气管炎、支气管扩张等有相似症状，需进行鉴别诊断。
与其他肺部疾病鉴别呼吸机相关性肺炎与其他感染性疾病如肺炎球菌肺炎、流感病毒肺炎等有相似症状，需进行鉴别诊断。
与其他感染性疾病鉴别鉴别诊断03预防措施评估病情根据患者病情，合理评估机械通气的必要性，避免不必要的插管。
严格掌握适应症呼吸机相关性肺炎患者应严格掌握适应症，避免不必要的机械通气。
插管后管理插管后应保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。
患者管理呼吸机应定期清洁消毒，避免交叉感染。
呼吸机相关肺炎的预防和控制(完整版)
呼吸机相关肺炎的预防和控制(完整版)呼吸机相关肺炎（VAP）是呼吸机辅助呼吸患者最主要的并发症，预防与控制VAP对提高医疗质量、保证医疗安全尤为重要。
本次会议由来自郑州人民医院重症医学科的王小雯医生，以临床一线重症医生的角度，引用循证证据为我们详细讲述呼吸机相关肺炎的预防和控制措施，通过经典病例分享说明了预防最重要性。
一、定义与流行病学呼吸机相关性肺炎（VAP）：气管插管或气管切开患者，接受机械通气48H 后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48H内出现的肺炎也属于VAP范畴。
医院获得性肺炎（HAP）：患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。
HAP和VAP的关系：美国干预学会认为是平行并列的关系，我国延用着VAP属于HAP的特殊类型。
HAP/VAP的流行病学：HAP/VAP在内的下呼吸道感染居医院感染获得性感染构成之首。
（一）HAP流行病学中国13家大型教学医院的HAP临床调查：呼吸科普通病房HAP发病率0.9%；呼吸重症监护病房（RICU）HAP发病率15.3%；平均全因死亡率22.3%。
（二）VAP流行病学综合多项临床调查显示，机械通气患者中VAP发病率为9.7%～48.4%，或1.3～28.9‰，病死率为21.2%～43.2%。
二、危险因素与发病机制（一）危险因素宿主因素高龄、误吸、基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、肿瘤、心功能不全）、免疫功能受损、意识障碍、精神状态失常、颅脑等严重创伤、电解紊乱、贫血、营养不良、低蛋白血症、长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等。
医疗环境因素ICU滞留时间、有创机械通气时间、呼吸道侵袭性操作、应用提高胃液PH 值的药物、应用镇静剂、麻醉药物、头颈部、胸部或上腹部手术、留置胃管、平卧位、交叉感染（呼吸器械及手污染）。
结构性因素病人床位比、医生床位比、护士床位比、病人与医生比、病人与护士比；过程性因素非计划内意外拔管率、48小时内的再插管率、抗菌药物使用前微生物学检测率。
VAP流行病学及诊断指南
vap的传播途径
01 直接接触
医护人员的手部卫生不洁、医疗器械消毒不彻底 等，导致细菌或病毒直接传播给患者。
02 空气传播
呼吸机的使用过程中，患者的呼吸道分泌物被排 入空气中，可能形成气溶胶，导致其他患者或医 护人员吸入而感染。
03 交叉感染
患者之间的病原菌传播，如同一病房的患者之间 可能因共用医疗器械、床位等物品而发生交叉感 染。
排除其他类似疾病，如肺 炎、肺结核等。
确诊
通过实验室检查（如痰培 养）进一步确诊。
诊断方法
临床诊断
影像学诊断
根据症状、体征和流行病学史进行诊 断。
胸部X线或CT扫描可发现肺部浸润影 或空洞。
实验室诊断
痰培养阳性是诊断的金标准，但阳性 率不高，需多次送检以提高阳性率。
03
vap的预防和控制
预防措施
其他治疗
根据患者的具体情况 ，可采取其他治疗措 施，如对症治疗、免 疫治疗等。
康复指导
01
定期复查
在康复期间，患者应定期进行复 查，以便及时发现和处理并发症 。
02
03
健康生活方式
预防措施
保持健康的生活方式，如戒烟、 适量运动、保持良好的饮食习惯 等。
采取预防措施，以降低VAP的复 发风险，如加强口腔卫生护理、 避免交叉感染等。
05
vap的科研进展和未来展望
研究现状
01
全球范围内VAP发病率和死亡 率较高，严重影响患者预后和 生活质量。
02
VAP的发病机制尚未完全明确 ，目前认为与患者自身因素、 医源性因素和环境因素等有关 。
03
VAP的诊断标准不统一，临床 诊断较为困难，需结合患者的 临床表现、实验室检查和微生 物学检查等进行综合判断。
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013年)
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，V AP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。
V AP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。
随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗V AP成为重症医学领域最关注的问题之一。
中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果，组织专家进行讨论，应用循证医学的方法制定了本指南，旨在对我国ICU 内机械通气患者V AP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。
定义与流行病学V AP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。
撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属V AP [1-2]。
目前V AP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。
国外报道，V AP发病率为6％～52％或(1.6～52.7)例／1000机械通气日，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％，归因死亡率为20％～30％[3-9]。
在我国，V AP发病率在4.7％～55.8％或(8.4—49.3)例／1000机械通气日，病死率为19.4％一51.6％[10-12]。
V AP导致机械通气时间延长5.4—14.5d，ICU留治时间延长6.1～17.6 d，住院时间延长11～12.5d[3,13-16]。
在美国，V AP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院[16-17]。
重症患者存在多种与发生V AP相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等[1，3,7,10,18]。
根据V AP发病时间，可将V AP分为早发V AP和晚发V AP。
早发V AP发生在机械通气≤4d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发V AP发生在机械通气≥5d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起[3，9]。
呼吸机相关性肺炎的预防措施
开放式与密闭式在预防VAP方面无差别。
密闭式吸痰装置的更换频率
24h、48h更换、不更换对VAP发病率无影 响
推荐：除非存在破损或污染，MV患者的密 闭式吸痰装置无须每日更换（1B）
中华医学会重症医学分会 VAP指南 2013
纤维支气管镜
VAP对预后的影响
病死率增加 ICU住院时间延长 MV时间延长：5.4-14.5d 住院费用增加：
在美国，VAP增加4000美 元/每次住院
VAP的发病机制
VAP的病原微生物来源：
1. 病人自身:
口鼻咽部的定植菌 消化道的细菌 气囊上分泌物
2. 外界环境:
l 两个研究结论不同的原因： l 与所选用的益生菌种类不一样有关？
p Morrow等的研究：鼠李糖乳杆菌GG p Knight等的研究：混合乳酸菌制剂（Synbiotic
2000FORTE）
l 病人纳入标准不一样 l VAP的诊断标准不一样
建议：不推荐常规应用益生菌预防VAP
中华医学会重症医学分会 VAP指南 2013
呼吸机相关性肺炎的预防措施
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）
定义： 气管插管或气管切开在接受机械通气48小
时后发生的肺炎 撤机、拔管48h内出现的肺炎
VAP流行病学
发病率高
国外：6-52% 我国：4.7-55.8%
病死率高
病死率19.4-51.6%
ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因 素
同源性分析：纤支镜和患者分泌物培养的 铜绿单胞菌来源一致
我们需要严格管理内镜的消毒、灭菌和维 护
呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(2013)
呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南（2013）中华医学会重症医学分会呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，V AP）是重症医学科（ICU）内接受机械通气患者最常见的感染性疾病之一。
V AP可导致接受机械通气患者的住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者的病死率增加，严重影响重症患者的预后。
随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗V AP成为重症医学领域最关注的问题之一。
中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域里的热点问题和研究成果，组织了专家进行讨论，应用循证医学的方法，制定了本指南，旨在对我国ICU内接受机械通气患者在V AP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。
定义与流行病学V AP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎。
撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属V AP[1-2]。
目前V AP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。
国外报道，V AP发病率为6～52%或1 6～52.7/1000机械通气日，病死率为14%～50%．若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76%，归因死亡率为20 – 30%[3-9]。
在我国，V AP发病率在47 -55. 8%或84～49.3/1000机械通气日，病死率为19.4 - 51. 60-10[10-12]。
V AP导致机械通气时间延长5.4～14.5d，ICU留治时间延长6.1- 17.6d，住院时间延长11～12.5 d[3,13-16]。
在美国，V AP导致住院费用增加超过4,000美元/每次住院[16-17]。
重症患者存在多种与V AP发生相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关的因素等[1,3,7,10,18]。
基于其发病时间，可将V AP分为早发V AP和晚发V AP。
VAP诊断治疗
82 (27.1)
<0.001
72 (49.0)
142 (41.2)
0.109
住院时间，天
22.9±27.4
24.8±21.1
0.003
28.6±29.3
22.2±20.7
0.01
住ICU时间，天
12.9±13.8
9.0±9.5
<0.001
13.5±13.4
9.2±10.3
<0.001
机械通气时间，天
11.2±11.3
6.3±9.1
0.001
11.1±12.6
6.9±10.2
<0.001
86例病人入院定植和获得性定值*与相同细菌呼吸道感染b的关系
入院时定植
获得性定植
入院时定植后感染数/总感染数
获得性定值后感染数/总感染数
口咽部
鲍曼不动杆菌a
3 (3.5%)
8 (9.3%)
1/12
Gram染色见细菌 +1
CPIS>6分符合VAP诊断
ARRD 1991;143:1121
诊断考虑
从临床或细菌学着手 抗生素治疗前做下呼吸道标本培养(气管抽吸物、非支气管镜检或支气管镜检获得的LRT标本)，送检及时 临床：半定量培养 细菌学：定量培养(支气管镜检或非支气管镜检获得的标本) 定量培养增加肺炎的诊断特异性 要求专业实验室技术 选择合适的培养方式 72小时内没有改换抗生素，LRT培养阴性则可停用抗生素 诊断为化脓性支气管炎，抗生素治疗有益
气管分泌物 无病原菌生长 0
气管分 <14次/24h吸引 0 泌物 ≥14次/24h吸引 1
病原菌生长 1
2013中国VAP指南解读
2020/4/22
30
预防 三、药物预防
2．静脉使用抗菌药物 尽管有3项RCT研究表明，预防性静脉应用抗菌药物可降低
VAP的发病率，但并不降低病死率。
建议：机械通气患者不应常规使用静脉抗菌药物 预防VAP。
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预防 三、药物预防
大量研究显示，持续和间断声门下分泌物吸引 均可明显降低VAP的发病率；
推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)
2020/4/22
21
预防 二、与操作相关的预防措施
3．气管切开的时间
早期---机械通气8d以内， 晚期---机械通气13d以上。
多项RCT研究的Meta分析提示，两者对预后无明显差别。
2020/4/22
11
诊断
四、感染和定植的鉴别
对下呼吸道分泌物定量培养，达到下列标准 可考虑为致病菌。
◎经ETA分离的细菌菌落计数≥105CFU/ml； ◎或经BAL分离的细菌菌落计数≥104CFU/ml； ◎经气管镜PSB分离的细菌菌落计数≥103CFU/ml。
否则，仍需结合宿主因素、细菌种属、 抗菌药物使用等情况综合评估。
非侵人性方法：经气管导管内吸痰(ETA)
定量培养细菌菌落计数≥105 CFU／ml为阳性阈值。
主要用于指导目标治疗的药物选择及治疗过程中对病原学的动态监 测。
缺点-----容易被上呼吸道定植菌污染。
侵入性方法：经气管镜保护性毛刷(PSB) 经气管镜支气管肺泡灌洗(BAL)
推荐：与ETA相比，PSB和BAL留取气道分泌物
气道阻力增加时应及时更换(1B)
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呼吸机相关性肺炎(2013)
与操作相关的预防措施
气管内导管套囊的压力：机械通气应定期监测气 管内导管的套囊压力（2c）；持续控制套囊压力 在25cmH2O可减低VAP的发病率（2b）。 控制外源性感染：加强医护人员手卫生可减低 VAP的发病率（1c）； 口腔卫生：人工气道破坏患者口咽腔对细菌天然 的屏障作用；洗必泰进行口腔护理可降低VAP的 发病率。
肺部感染评分
1991年PuginJ提出，六项内容组成：（1）体温 （2）外周血白细胞计数（3）气道分泌物情况 （4）氧合指数（5）胸部X线提示肺部浸润进展 （6）气管吸出物微生物培养。 2013年Luna修订，除去痰培养结果的要求，有 利于早期评价患者肺部感染程度。 简化版诊断VAP敏感性65%，特异性64%，在 VAP诊断强度属中等，推荐级别1c。
呼吸机相关性肺炎的 预防诊断与治疗指南
广东英德市人民医院重症医学科 蒋勇
定义
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管 切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎，撤 机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。 发生率：国外发病率6-52%或1.6-52.7/1000 机械通气日，病死率14-50%，若为多重耐药菌 或发耐药菌病死率达76%。我国发病率4.755.8%或8.4-49.3/1000机械通气日，病死率 19.4-51.6%。
与操作相关的预防措施
气管插管路径与鼻窦炎防治：气管插管继发鼻窦 炎是VAP的高危因素，经鼻插管可增加鼻窦炎的 发生率（1b）。经鼻插管出现难以解释的发热需 影像学检查评估是否患有鼻窦炎，病并及时治疗 （2b）。应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP 发病率（2c）。 声门下分泌物引流：建立人工气道患者应行声门 下分泌物引流（1b）。
药物预防
VAP指南-流行病学、诊断
传播方式
口咽部定植菌的吸入
由于气管插管或气管切开破坏了呼吸道自然屏障，导致口咽部定 植菌进入下呼吸道。
交叉感染
医务人员手部卫生不规范、医疗器械消毒不彻底、病房空气污染等， 均可引起交叉感染。
误吸胃内容物
胃内定植菌逆向传播至口咽部，再被吸入肺内。
流行病学特征
高发病率
VAP是医院内感染的常见类型， 发病率较高，患者死亡率也较
控制策略
隔离与防护
对疑似或确诊VAP患者采取隔离 措施，减少交叉感染的风险。医 护人员应佩戴适当的防护装备， 如口罩、手套等。
抗菌药物治疗
根据细菌培养和药敏试验结果， 选用敏感的抗菌药物进行治疗， 并严格按照抗菌药物使用指南进 行用药。
患者支持与护理
对患者进行全面的护理和监测， 包括营养支持、液体管理、疼痛 控制等，以提高患者的免疫力和 康复速度。
04 治疗
CHAPTER
治疗方法
药物治疗
根据VAP的病原体类型，选择适当的抗生素进行治疗， 以控制感染。
机械通气治疗
对于严重呼吸衰竭的患者，可能需要使用机械通气辅 助呼吸，确保患者能够正常呼吸。
支持治疗
提供必要的营养支持、液体补充和电解质平衡等，以 维持患者的生命体征。
治疗流程
诊断确认
初始治疗
进行胸部X线或CT检查，观察 肺部浸润影等异常表现。
初步评估
了解患者病情、机械通气或人 工气道管理史等基本信息。
实验室检查
采集患者相关标本进行实验室 检测，如血白细胞计数、痰液 细菌培养等。
综合分析
结合患者病史、临床表现、实 验室检查结果和影像学表现， 进行综合分析，做出诊断。
03 预防和控制
CHAPTER
原版呼吸机相关性肺炎2013版中国指南解读
第八页，共32页。
VAP的病原学诊断
(zhěnduàn)方法
气道污染 (wūrǎn)
开胸肺活检 经胸肺穿刺吸引
侵入(qīnrù)性
肺泡灌洗(BAL) 保护性毛刷(PSB)
气管内吸引(ETA) （取样快，操作简便）
第九页，共32页。
病原学诊断(zhěnduàn)
细菌培养
1B
PSB： ≥ 103 CFU/ml
第五页，共32页。
流行病学(liú xínɡ bìnɡ xué)
VAP
4.7~55.8 %
病死率
14~50 %
19.4~51.6 %
Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
第六页，共32页。
VAP的诊断(zhěnduàn)
临床诊断 病原学诊断 其它：感染(gǎnrǎn)生物标志物
定义 (dìngyì)
气管插管或气管切开
机械通气48小时后
撤机拔管48小时内
新的肺实质感染
HAP ：入院48小时以后(yǐhòu)发 生的肺炎 [1]Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
[2] Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388~416
残余量 套囊压力＞20 mmH2O 手卫生 口腔护理
第十七页，共32页。
药物(yàowù)预防
消化道去污染 (SDD)
-口咽部去污染(SOD)
通过(tōngguò)清除患者消化道内可能 引起继发感染的潜在病原体，达到预防 严重呼吸道感染或血流感染。
PTA-口服/涂抹口腔
2013《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》解读
2013《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》解读2014-07-31 10:39来源：中华医学杂志作者：管向东刘紫锰字体大小-|+呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP) 指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h 后发生的肺炎，是重症医学科(ICU) 内患者最常见的院内获得性感染之一。
VAP 在国内外报道的发生率和病死率均较高。
VAP 一旦发生，易造成撤机困难，延长患者的ICU 停留时间及住院时间，增加相关的医疗费用，并导致患者病死率增加，严重影响患者预后。
VAP 的早期认识与诊断、有效全面的预防及积极有效的治疗等已成为当今重症医学迫切需要解决的问题。
为规范VAP 的诊断、预防和治疗，中华医学会重症医学分会制定了“呼吸机相关性肺炎诊断、预防与治疗指南(2013)”（以下简称指南），该指南针对目前VAP 诊疗过程中存在的突出问题，从不同层面，对VAP 的认识、诊断、预防和治疗进行概括与规范，并依据循证医学原则提出了相应的推荐意见。
本文主要对指南中关于VAP 的目标性治疗部分进行解读。
抗菌药物的目标性治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略。
早期获得病原菌结果对指导目标性治疗具有重要的意义。
在经验性抗菌药物治疗开始前应留取相应的病原学标本，这是目标性治疗的重要基础。
一、目标治疗的药物选择指南指出，早发VAP 发生在机械通气≤4 d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等）引起；晚发VAP 发生在机械通气>15 d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌( MRSA)] 引起。
近年来，国内外报道多重耐药菌的发生呈逐年上升的趋势。
而且VAP 混合感染的发生率并不低，据报道混合感染发生率达30% - 70%。
2013年VAP诊断预防和治疗指南解读林建东
一、与器械相关的预防措施
一、与器械相关的预防措施
二、与操作相关的预防措施
二、与操作相关的预防措施
三、药物预防
四、集束化方案
1、抬高床头 2、每日唤醒和评估能否脱机拔管 3、预防应激性溃疡 4、预防深静脉血栓
推荐：机械通气患者应实施VCB
治疗策略
一、抗菌药物初始经验性治疗原则 1、用药时机： 临床诊断为VAP的24h内即开始抗感染治疗。 推荐：VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗。
水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞 等疾病。
Fabregas N , Thomas A, et al.Clianal diagnos of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation suing immediate post-mortem lung biopsies. Thorax,1999,54:867-973.
晚发VAP：发生在机械通气≧5d，主要由多重 耐药菌或泛耐药菌（如铜绿假单胞菌、鲍曼不 动杆菌、MRSA）引起。
在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌、鲍 曼不动杆菌
Davis KA.Ventilator-associated pneumonia: a review . J Intensive Care Med, 2006,21:211-226.
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Eur J Intern Med.2010 ;21(5):360-368 Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585–596
国内
发病率：4.7-55.8% 8.4-49.3例/1000机械通气日
(MediQual-Profile database by CIC) Chest 122:2115-21, Dec. 2002
VAP归因死亡率达20～30%
械通气时间延长5.4～14.5 d，ICU留治时 间延长6.1～17.6 d，住院时间延长11～ 12.5 d。
在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美 元／每次住院.
病死率：19.4-51.6%
2020/10/24
精选ppt课件
J Hosp Infect,2011,78:284-288
国际呼吸杂志,2011,31:10610-1013
中华医院感染学杂志,2010,20:3131-3133
亚洲各地VAP的发病率
VAP (每1000个呼吸机使用日)
– 印度
46/1000
2020/10/24
精选ppt课件
14
14
VAP: 病因学
细菌学 预后
早发性VAP 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 敏感GNB 大肠杆菌 肺炎克氏菌 变形杆菌属 肠杆菌属 粘质沙雷氏菌
病情较轻，对预后影响小 病死率低
迟发性VAP 铜绿假单胞菌 不动杆菌 MRSA 耐药肠杆菌科 肠杆菌属 ESBL +ve菌 克雷伯菌属 嗜肺军团菌 洋葱伯克霍尔德菌 曲霉菌属 归因病死率高 罹患率高
VAP--International Nosocomial Infection Control Consortium -INICC
➢ across the globe： South America, Southeast Asia, Eastern Europe，Middle East.
➢ 173 ICUs
60
10
51.3
00 50
/
机 械 40
通
气 30
25.7
日
20
13.6
9.3 10
0
All
cardiothoracic ICU
trauma ICU
neurosurgical ICU
2020/10/24
精选ppt课件
8
Rosenthal et al., 2010
VAP--NHSN
1500 US hospitals in 48 states
12
10 8
8
6
3.9
4
3
2
0
All
cardiothoracic ICU
trauma ICU
10.7 Burn ICU
2020/10/24
精选ppt课件
9
Edwards et al. 2009
Why？This differece
VAP lack gold standard The INICC directly adopts the CDC definitions of VAP
not require microbiologic
2020/10/24
精选ppt课件
10
VAP对患者预后的影响
P<0.001
2020/10/24
精选ppt课件
11
J Rello et al Epidemiology & outcomes of VAP in a large US database.
2020/10/24
精选ppt课件
Eur J Intern Med.2010 ;21(5):3640-368
Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585–596
VAP分类
分类 早发VAP：机械通气<4d，多由敏感菌引起 晚发VAP：机械通气>5d，多由MDR或PDR引起
– 韩国
3.5~7.1/1000
– 香港
10.6/1000
– 中国
2.9/1000
– 泰国
10.8/1000
2020/10/24
精选ppt课件 Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med 2005;9(477):211-6.
Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8
VAP流行病学及诊断指南（2013）
2020/10/24
精选ppt课件
1
内容提要
VAP流行病学 VAP的诊断
2020/10/24
精选ppt课件
2
VAP的流行病学
2020/10/24
精选ppt课件
3
VAP定义与分类
定义： 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是 指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎或撤机 拔管48h内出现的肺炎。
我国VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，部分早发
VAP，也可由MDR病原菌引起
2020/10/24
精选ppt课件
15
Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416
病原菌来源
2020/10/24
精选ppt课件
16
VAP的诊断
2020/10/24
精选ppt课件
Time from Intubation插管 (days)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Early-onset VAP
Late-onset VAP
2020/10/24
精选ppt课件
5
Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416
VAP在国内外发病率、病死率高
国外
发病率：6-52% 1.6-52.7例/1000机械通气日
17
VAP的诊断
VAP临床诊断 微生物学诊断 感染的生物标志物 感染和定植的鉴别分析 血培养和胸腔积液的培养 肺部感染评分(CPIS)
2020/10/24
精选ppt课件
18
1.VAP临床诊断
胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的 常见表现
2020/10/24
精选ppt课件
12
VAP发生常见危险因素
2020/10/24
精选ppt课件
13
Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585–596
VAP: MDR危险因素
既往90天应用抗生素 住院≥ 5天 所在社区或医院病房中抗生素耐药率高 正在接受免疫治疗或免疫功能障碍