核电厂防人因失误管理.doc

核电厂防人因失误管理-

摘要核电厂的安全运行与每一名员工的行为息息相关，针对各种造成人因失误的因素，我们需要合理使用各种防人因工具，减少一切可能对核安全造成危害的人因失误。核电厂需要通过核安全文化教育不断地在运行人员行为规范、防人因工具地使用和观察与评估活动等措施方面进行加强。

关键词核电厂人因失误工具

人的能力是受限制的，发生人因失误也是必然的。在面对为什么会发生失误或失误的原因时，必须超越制造失误的个人来思考和反馈。人因失误通常是有复杂的因素汇集在一起，因此，更应当称人因失误是“系统失误”，个人只是这个“系统”的一部分，其他部分还包括组织或工作环境、设备和技术、心理状态、培训政策和规程等等。安全是核电站的生命，核电站的安全运行与每一名员工的行为息息相关，减少一切可能对核安全造成危害的隐患，其中人因失误造成的核安全危害是首当其冲应该避免的。

时间紧迫、环境干扰、任务繁重、面临新情况、休假后第一个工作日、指令含糊或有误、过于自信、沟通不准确等等都是形成人因失误的因素。针对各种造成人因失误的因素，为了更好摆脱人因对核安全造成的不良影响，我们需要合理使用各种防人因工具。

防人因工具主要包括：工前会、运用经验反馈、严谨运用规程、自检、质疑的态度、同伴监护独立验证、清晰的交流、遇到不清楚不明白停下来、工作后总结。

工前会，我们在做工作前，首先要清楚工作的目的、风险、

相关的经验反馈、其他专业的配合内容及各岗位的分工，这要求我们在工前会上做好完整的分析和预想。运用经验反馈，经验反馈包括很多，包括以前工作中出现过的问题和经验，还有外电厂的反馈及良好实践等。严谨的运用规程，包括确定已正确理解程序遵照程序要求和目的，核实程序内的各项活动都已正确执行，执行操作前目的已明确，核实目的或结果。对规程有疑问的地方或者与预期结果不符的地方，需要停下来认真研究讨论，确定无误后才能继续执行。质疑的态度，包括对于与预期结果不符的工作过程表示怀疑，执行重大任务前要保证独立验证，对不正确的行为要努力寻找早期迹象。我们的每一步操作要做到绝对的准确，这就要求监护人认真执行自己的监护任务，而我们的监护人在工作中也认真做到了自己的工作。在沟通交流时要清晰的使用三段式沟通，这样才能保证我们的交流信息完整性和准确性。做完工作后，我们就需要认真的思考和总结，包括我们在工作中遇到的问题，和我们工作中的成功之处，这都能为我们的进步和经验反馈打下了良好的基础。

据统计，我们的工作失误主要包括以下一些方面，操作型失误、规则运用型、知识水平型失误。

操作型失误，这一类型失误是指在那些日常的、简单的、基本的操作过程中所犯的错误。主要原因是：注意力不集中，或注意力过分集中于某一点而忘记或忽视其它操作，这些失误均属于所谓常识性错误。为避免出现这些人为失误，并不要求专门的操作规程，这些操作只是规程中的某一步骤；也不要求操作人员有高深的知识水平和特殊的判断能力；而仅仅要求他们在作业中“注意力集中”、“细心”。相对而言，可以说这类失误是一类所谓“低级失误”。但是，事实是这类失误最为常见，往往由于其习惯

性而最难克服。要降低这一类失误就要求每个人严于律己，从小事做起，养成良好的工作习惯和作风。纠正操作型失误常用方法是自检、监护、交流、STAR等。

规则运用型失误，这一类型失误是指在那些在运用专门的规则的操作中所犯的失误。主要原因是：使用本身有错误的规则或错误地使用本身正确的规则。这类失误人们常用“违章”、“违规”等来形容。人为失误和规则有关。对执行者来说，或是执行了本身有错误的规则，或是不适当地使用了本身正确的规则；要降低这一类失误，关键在于规则的制定过程和应用规则的培训过程。纠正规则运用型失误的常用方法是严格遵守规程、改进规程、班前会等。

知识水平型失误，这一类型失误是指那些需要人们做出独立判断、分析问题、解决问题的过程中所犯的失误。主要原因是员工的知识水平、经验、信息交流、成见或偏见等。这类失误的原因比较复杂，往往可用“经验不足”、“过分自信”等来形容。知识水平型人为失误的共同点是由于沟通不足、信息传输失误、个人对事物的认识程度的缺陷而导致判断的失误。纠正这一类人为失误首先从个人角度来说，失误者往往都非常自信，犯错误时较为果断。纠正知识水平型失误的常用方法是加强团队协作、进行基础知识培训、加强经验交流、完善规程等。

防人因失误的提高无论从核安全，还是经济上对于核电站的运行是至关重要的。维持和提高这样的一个队伍的防人因失误是非常重要的。只有良好的践行防人因工具，才会提高我们的防人因失误表现。为此，核电厂处室需要通过核安全文化教育和管理提升等活动积极塑造每一位运行员工把核安全文化放在第一位的理念，同时不断地在运行人员行为规范、防人因工具地使用

和观察与评估活动等措施方面进行加强。