剖宫产的麻醉选择

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脊麻
适用于情况较紧急者; 适用于情况较紧急者; 优点:快捷,阻滞完善,局麻药量小,对胎儿影 优点:快捷,阻滞完善,局麻药量小, 响小,产妇肌松好,镇痛完善; 响小,产妇肌松好,镇痛完善; 方法:选L2~3或L3~4间隙穿刺,将局麻药注 方法: 间隙穿刺, ~ 或 ~ 间隙穿刺 入蛛网膜下腔,使阻滞平面达T10左右 左右。 入蛛网膜下腔,使阻滞平面达T10左右。 注意:该法约 注意:该法约15%产妇麻醉后头痛,阻滞平面控 产妇麻醉后头痛, 产妇麻醉后头痛 制较困难,血压降低发生率高, 制较困难,血压降低发生率高,可于麻醉前先静 脉快速给平衡液1000ml,穿刺时取头高 度, 脉快速给平衡液 ,穿刺时取头高15度 手术时使产妇保持20~ 度左侧卧位 度左侧卧位。 手术时使产妇保持 ~30度左侧卧位。
局部浸润麻醉
适用于母儿情况紧急,产妇餐后和基层医院的剖 适用于母儿情况紧急, 母儿情况紧急 宫产术; 宫产术; 优点:简单、快速,对母儿安全,不受餐后的限 优点:简单、快速,对母儿安全, 制; 方法:以安全有效剂量的局麻药,于产妇下腹部 方法:以安全有效剂量的局麻药, 手术切口范围行棱形或扇形的皮下、 手术切口范围行棱形或扇形的皮下、筋膜以及腹 膜的浸润麻醉,剖宫娩出胎头后, 膜的浸润麻醉,剖宫娩出胎头后,给产妇加以其 他麻醉方式以满足需要; 他麻醉方式以满足需要; 注意:此种方法镇痛、肌松不足,可影响手术操 注意:此种方法镇痛、肌松不足, 且局麻药用量过大可能引起母胎中毒。 作,且局麻药用量过大可能引起母胎中毒。重度 妊高征、高血压产妇局麻药中毒发生率高, 妊高征、高血压产妇局麻药中毒发生率高, 且 疼痛刺激易诱发产妇抽搐,故应慎用此法。 疼痛刺激易诱发产妇抽搐,故应慎用此法。
多胎妊娠的麻醉
多胎妊娠常发生仰卧性低血压, 多胎妊娠常发生仰卧性低血压,常合并妊高征和 贫血,早产、产后出血发生率较高。 贫血,早产、产后出血发生率较高。早产儿的血 脑屏障发育不全, 脑屏障发育不全,药物容易通过而作用中枢神经 系统。 系统。 应选用硬膜外麻醉,对母儿安全。 ★应选用硬膜外麻醉,对母儿安全。使产妇保持 20~30度左侧卧位, 预防仰卧位低血压发生。 度左侧卧位, ~ 度左侧卧位 预防仰卧位低血压发生。
循环系统改变
血容量增加,生理性贫血,周围性水肿, 血容量增加,生理性贫血,周围性水肿, 心率增快,心肌肥厚,每搏量增加, 心率增快,心肌肥厚,每搏量增加,循环 负荷加重,血液处于高凝状态。 负荷加重,血液处于高凝状态。
麻醉方式的选择
原则:麻醉方式应根据产妇和胎儿情 原则: 况、麻醉医师技术熟练程度及设备条 件而定;以保证母儿安全、 件而定;以保证母儿安全、减少手术 创伤和术后并发症为最终目的。 创伤和术后并发症为最终目的。
剖宫产的麻醉选择
郧阳医学院麻醉学系2004级 级 郧阳医学院麻醉学系 唐晨程
产科麻醉特点
生理改变显著 并发疾患威胁母子安全, 并发疾患威胁母子安全,麻醉管理困难 全面考虑母子情况,力求简单、 全面考虑母子情况,力求简单、安全 急症手术 呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一
孕妇主要生理变化
循环系统 通气功能 胃肠道 中枢神经系统
临床上曾用Apgar评分、新生儿神经行为评 评分、 临床上曾用 评分 分、母儿血气分析等作为依据来评价各种麻 醉方法对新生儿的影响,多数认为脊麻、 醉方法对新生儿的影响,多数认为脊麻、硬 膜外阻滞、全麻之间无统计学差异。 膜外阻滞、全麻之间无统计学差异。
郧医麻醉 麻遍天下
腰硬联合麻醉
适用于母胎情况尚好者; 适用于母胎情况尚好者 母胎情况尚好者; 优点:麻醉药用量小、作用发挥快、肌松充分、效果确 优点:麻醉药用量小、作用发挥快、肌松充分、 血压较易调控,减少了麻醉中使用升压药的机会, 切、血压较易调控,减少了麻醉中使用升压药的机会, 母儿较为安全,并可任意延长麻醉时间, 母儿较为安全,并可任意延长麻醉时间,且保留硬膜外 导管可用于术后镇痛; 导管可用于术后镇痛; 方法:单穿刺法:选择 L2~3或L3~4间隙先进行硬膜 方法:单穿刺法: ~ 或 ~ 间隙先进行硬膜 外穿刺,成功后经套针后孔置入25号腰穿针 号腰穿针, 外穿刺,成功后经套针后孔置入 号腰穿针,刺破蛛网 膜后至蛛网膜下腔,即刻缓慢匀速注入0.5%重比重布 膜后至蛛网膜下腔,即刻缓慢匀速注入 重比重布 比卡因2ml,退出腰穿针,然后自硬膜外穿刺套针向头 比卡因 ,退出腰穿针, 端置入导管3cm。两点法:选择 ~2或L2~3间隙行 端置入导管 。两点法:选择L1~ 或 ~ 间隙行 硬膜外置管,然后选择L3~ 间隙行蛛网膜下腔穿刺注 硬膜外置管,然后选择 ~4间隙行蛛网膜下腔穿刺注 药。两种方法均经硬膜外导管适量追加局麻药 ; 注意:注意孕妇的血压波动,预防低血压的发生。 注意:注意孕妇的血压波动,预防低血压的发生。
妊娠合并心脏病的麻醉
术前应了解心脏病的性质及严重程度, 术前应了解心脏病的性质及严重程度,尽可能改善心脏 功能,提高心肌代偿能力,控制心衰, 功能,提高心肌代偿能力,控制心衰,在心功能较为好 转时择期剖宫产术。 转时择期剖宫产术。 对急症病人, ★对急症病人,应特别注意纠正水与电解质紊乱和酸 碱失衡。可采用硬膜外麻醉法, 碱失衡。可采用硬膜外麻醉法,因交感神经阻滞后麻醉 区血管扩张,回心血量减少,减轻肺循环淤血, 区血管扩张,回心血量减少,减轻肺循环淤血,防止充 血性心力衰竭。 血性心力衰竭。术中应根据病情并结合术前用药情况恰 当使用强心剂、 利尿剂,积极防治心衰。 当使用强心剂、 利尿剂,积极防治心衰。 ★患严重心脏病者,可采用异氟醚和小剂量芬太尼复合 患严重心脏病者, 麻醉。短时间浅麻醉一般不致对胎儿造成严重危害。 麻醉。短时间浅麻醉一般不致对胎儿造成严重危害。
麻醉方法
连续硬膜外麻醉
健康产妇首选; 健康产妇首选; 优点:血压波动小,可减少仰卧位综合症发生率, 优点:血压波动小,可减少仰卧位综合症发生率, 局麻药对胎儿影响小,不影响子宫的收缩; 局麻药对胎儿影响小,不影响子宫的收缩; 方法:选择 ~3或L1~2间隙穿刺,使阻滞平 方法:选择L2~ 或 ~ 间隙穿刺 间隙穿刺, 面不高于T8; 面不高于 ; 注意:备硬膜外麻醉的急救物品,前30分钟快速 注意:备硬膜外麻醉的急救物品, 分钟快速 扩容,维持收缩压不低于100mmHg,心率不低 扩容,维持收缩压不低于 , 于60次/分,必要时用血管活性药物。产妇脊椎 次 分 必要时用血管活性药物。 结核、畸形、穿刺点感染,产前大量出血, 结核、畸形、穿刺点感染,产前大量出血,休克 未纠正及精神病患者禁用。 未纠正及精神病患者禁用。
危重产科麻醉的选择
产前大出血
常见于前置胎盘、胎盘早剥及子宫破裂等, 常见于前置胎盘、胎盘早剥及子宫破裂等,麻醉 的选择应依病情轻重、胎心情况等综合考虑。 的选择应依病情轻重、胎心情况等综合考虑。 胎儿重度宫内窒息、 ★胎儿重度宫内窒息、产妇大出血或预计有发生 大出血可能者,全麻为最佳选择; 大出血可能者,全麻为最佳选择; ★母胎状态良好,出血少无低血容量者可选锥管 母胎状态良好, 内麻醉; 内麻醉; ★休克者可紧急采用局麻,辅以全麻; 休克者可紧急采用局麻,辅以全麻; ★子宫破裂需切除子宫者可选全麻。 子宫破裂需切除子宫者可选全麻。
ห้องสมุดไป่ตู้
中枢神经系统改变
吸入麻醉药 吸入麻醉药MAC应较普通病人低 应较普通病人低 局麻药应减量
胃肠道改变
器官移位,胃肠蠕动减慢,贲门括约 器官移位,胃肠蠕动减慢, 肌张力降低, 肌张力降低,扩大的子宫压迫使胃内 压增大, 压增大,易返流呕吐
通气功能
肺泡通气量增大70%,功能残气量 , 肺泡通气量增大 减少20% 减少 膈肌上抬致呼吸困难 气道水肿
全麻
椎管内麻醉禁忌、 适用于椎管内麻醉禁忌、病情紧急者、凝血功能 适用于椎管内麻醉禁忌 病情紧急者、 差或重度心功能不全者; 差或重度心功能不全者; 优点:镇痛效果完善,低血压发生率低; 优点:镇痛效果完善,低血压发生率低; 方法:静注琥珀胆碱 方法:静注琥珀胆碱(1mg/kg),快速诱导插管, ,快速诱导插管, 继以氧化亚氮∶ 加异氟烷维持浅麻醉。 继以氧化亚氮∶氧(1∶1)加异氟烷维持浅麻醉。 ∶ 加异氟烷维持浅麻醉 手术结束前5~ 停用麻药, 手术结束前 ~10min停用麻药,采用高流量氧 停用麻药 冲洗肺泡以加速苏醒, 冲洗肺泡以加速苏醒,待产妇完全苏醒后再拔除 气管插管。 气管插管。 注意:饱胃者术前务必上胃管以抽吸胃内容物, 注意:饱胃者术前务必上胃管以抽吸胃内容物, 减少返流误吸的危险, 减少返流误吸的危险,选用不易通过胎盘的药物 诱导插管,胎儿取出后可适当加深麻醉。 诱导插管,胎儿取出后可适当加深麻醉。
妊娠高血压综合征的麻醉
分为轻、 分为轻、中、重三度,麻醉前应详细了解妊高症 重三度, 的程度,有无凝血和肝肾功能异常,抗高血压药、 的程度,有无凝血和肝肾功能异常,抗高血压药、 硫酸镁和镇静药使用情况, 硫酸镁和镇静药使用情况,且需纠正低血容量和电 解质紊乱。 解质紊乱。 ★先兆自痫者首选硬膜外; 先兆自痫者首选硬膜外; ★已有凝血机制障碍、抽搐频繁或胎儿宫内窒 已有凝血机制障碍、 则应选全麻,插管前血压高者需先降压; 息,则应选全麻,插管前血压高者需先降压; ★术前用硫酸镁者,或全麻时用肌松药者应监 术前用硫酸镁者, 测神经-肌肉功能 肌肉功能; 测神经 肌肉功能;
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