安全经验分享 事故案例教育

7.26”触电事故案例分析
无票证从事危险作业
1、事故经过
某年11月11日，李庄变电站Ⅰ号变压器大修，三侧断路器断开解 除备用。11月12日，10kV西母检修试验，并办理了工作票。9时30分， 试验人员要求拆除3号接地线，合上101断路器及101西、101甲隔离开 关。正值班员按要求完成了上述操作，但操作未使用操作票，只在值 班记录上做了记录。试验结束后，未拉开101断路器及其前后隔离开关。 12时，副站长刁某某等来接班，交班记录中写明3号接地线在使用中， 但这与实际情况不符；主控制室模拟盘上101断路器在开路状态，也与 现场实际不符，交接就按记录交接。12时02分，检修试验工作结束， 在工作票备注栏中注明Ⅰ号主变压器在检修，母线检修试验结束后， 组织了验收。12时20分调度下令，用断路器“李100”送“西母”（有 操作票），完成后“西母”带电。 11月13日，刁、韩两位站长议论101断路器窥视灯缺灯泡，不知是 卡口还是螺口，说去看看。此时刁某某显然忘记了101断路器在合闸状 态，盲目进入柜内，等韩某某到柜前时刁某某已触电烧伤，经抢救无 效死亡。
事故案例教育
事故及相关概念
在生产过程中，事故是指造成人员死亡、伤害、 职业病、财产损失或其他损失的意外事件。 事故隐患泛指生产系统中可导致事故发生的人 的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。
事故的分类方法有很多种，我国在工伤事故统 计中，按照《企业职工伤亡事故分类标准》 （GB6441-1986）将企业工伤事故分为20类，分别为 物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、 淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透 水、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆 炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他伤害等。
无票证从事危险作业
2、事故原因 1）刁某某违反《电业安全工作规程》“不论高压设备带电 与否，值班人员不得单独移开或越过遮栏进行工作，若有必要移 开遮栏时，必须有监护人在场„„”的规定，单独打开网门进入 柜内，是发生事故的直接原因。 2）无票操作，也未校正模拟盘，耐压试验结束后，虽然办 理了工作票终结手续，但设备却未恢复原来状态，造成模拟板与 实际不符，是发生事故的主要原因。 3）工作作风不严肃，操作检查不认真。调度员下令用“李 100”断路器送电时，操作票的第一项就是检查设备状态，如按 操作项目认真去检查，有可能发现问题不会导致刁某某触电，而 检查流于形式，是发生事故的重要原因。 4）事故暴露出该变电站执行规程、制度不严肃、不认真， 工作有始无终，中间还缺少检查，本次操作属严重违章作业。
事故分级及报告
2、事故报告 （4）发生一般A级事故，事故所在单位立即上报油田公司安 全管理部门及相关业务主管部门，安全管理部门立即向油田 公司分管安全工作的领导、公司总经理报告，油田公司在事 故发生后1小时内向中油集团公司安全主管部门报告，同时 报地方政府行政主管部门。 （5）发生较大及以上事故，事故所在单位立即上报油田公司 安全管理部门及相关业务主管部门，安全管理部门立即向油 田公司分管安全工作的领导、公司总经理报告，并在事故发 生后30分钟内，由油田公司总经理办公室向中油集团公司总 裁办和安全主管部门报告，同时报地方政府行政主管部门。
事故调查权限
国务院
省级
市级
县级
事故分级及报告
一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤， 或者1000万元以下直接经济损失的事故。具体细分为三级： 1) 一般事故A级，是指造成3人以下死亡，或者3人以上10人 以下重伤，或者10人以上轻伤，或者100万元以上1000万元以 下直接经济损失的事故。 2) 一般事故B级，是指造成3人以下重伤，或者3人以上10人 以下轻伤，或者10万元以上100万元以下直接经济损失的事故。 3) 一般事故C级，是指造成3人以下轻伤，或者10万元以下 1000元以上直接经济损失的事故。 上述所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。
事故原因分析
事故的原因分析


直接原因分析 1、机械、物质或环境的不安全状态 2、人的不安全行为 间接原因分析 1、技术和设计上的缺陷 2、教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识 3、劳动组织不合理 4、对现场工作缺乏检查或指导错误 5、没有安全操作规程或不健全 6、没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力 7、其他

设备陈旧、安全防护设施落后，没有防 止误入间隔的安全设施； 未按规定穿戴安全防护用具。
7.26”触电事故案例分析
3、管理原因 对员工的《电业安全工作规程》和各项规章制度 培训不够深入； 未制定切实可行的电缆沟排水预案。
7.26”触电事故案例分析
应汲取的教训及采取的措施
加强岗位员工各种规程及制度的培训，提高岗位 技能，强化安全意识； 制定和完善各种预案，确保有效实施； 加强对各项制度执行情况的监督检查，杜绝各类 违章操作； 加大设备更新改造力度，提高设备的安全防护水 平。




事故分级及报告
2、事故报告 （1）事故发生后，事故单位应全力以赴做好受伤人员的抢救工 作。妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破 坏事故现场、毁灭有关证据。因抢救人员、防止事故扩大以及 疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志、 绘出现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。 事故现场有关人员应立即报告基层单位负责人。 （2）基层单位负责人在接到事故报告后，应立即通知本单位 安全管理部门，并按照事故类别，同时报告相关业务管理部门。 （3）发生一般B级和一般C级事故，事故所在单位立即上报油 田公司安全环保处及相关业务主管部门，油田公司在事故发生 后1小时内向中油集团公司安全主管部门报告。
7.26”触电事故案例分析
三、原因分析
1、直接原因
变电运行工曹×× 本人思想麻痹大意，违反 了《电业安全工作规程》 DL408-91中第12条、第 34条的规定，未采取保障 安全的组织措施和技术措 施，擅自打开电容器围栏 网门进行抽水作业，属严 重的违章作业行为。
7.26”触电事故案例分析
2、间接原因
事故分级及报告
1、事故分级 根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者 直接经济损失，事故一般分为以下等级： 类 别 死 亡 （人） 重 伤 （人） 经济损失 （元） 特大事故 30以上 100以上 1亿以上 重大事故 10-29 50-99 5000万1亿 较大事故 一般事故 3-9 10-49 1000万5000万 1-2 1-9 100万1000万
事故分级及报告
2、事故报告 一般C级事故由事故单位组织调查；一般B级及以上事故由油 田公司安全、生产、技术、设备等有关职能部门和纪检监察处、 工会组成调查组，配合当地政府组织调查。 发生事故后，无论事故级别大小，均应在规定的时间内，按 以下程序逐级报告。即：事故现场有关人员向基层单位负责人报 告；基层单位负责人按照事故分类，向本单位安全主管部门报告， 生产事故、设备事故、井喷失控事故同时向本单位生产及设备主 管部门报告；事故单位安全主管部门按照事故分类向油田公司安 全主管部门报告，生产事故、设备事故、井喷失控事故同时向油 田公司生产、设备及井控主管部门报告；油田公司向中油集团公 司及股份公司报告，不得迟报、漏报、瞒报。 发生一般A级及以上生产安全事故，同时报地方政府安全生 产监督管理局。
事故分级及报告 生产安全事故报告责任 事故现场人员 事故单位主要负责人

生产安全事故报告内容 事故发生单位概况


安监部门或负有安监 职责的部门 地方政府
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事故发生的时间、地 点及现场情况 事故的简要经过 事故的伤亡人数及直 接经济损失 已经采取的措施 事故的补报

事故分级及报告
4.28触电事故
8时10分，董某带领曹某、杨某乘坐车间主任吴某的生产指挥车， 从哈南变电所出发，前往检修地段。8时25分，到达225线12号电杆 附近，董某让曹某下车，检修12—19号电杆及T接变压器。8时32分， 到达H11—32井，董某让杨某下车，检修该井变压器和变压器到225 线T接点之间的线路。此时，董某本应到H11—115、220井检修变压 器及线路。但是，董某指着前方远处的变压器（214线路T24支线第 11基杆的H10—16、17井变压器）让司机把他送到那里。抵达后，董 某下了车，对车上的车间主任吴某和司机代某说：“你们回去等我 吧”。随后，吴某带车沿原路返回，准备去其他检修地段进行检查。 当车行驶到T24支线2号杆跟前，吴某突然看到电杆上的线路编号是 “214”，猛然意识到该线路不是检修线路，立即对司机说：“不对， 赶紧回去！”吴某和司机代某迅速返回到H10—16、17井变压器处， 发现董某已趴在地上。吴某迅即对董某进行现场急救，并与随后赶 到的分厂安全员张某等人一起将董某送往二连公司阿尔善医院，董 某经抢救无效于9时2分死亡。
4.28触电事故
工作票负责人分别组织本工作班成员召开了现场安全会，宣读 了工作票和安全注意事项。 7时59分，225线路检修工作票负责人李某1接到分厂电调 值班调度员孙某下达的“225线路已停电，可以开始工作”的 命令。李某1将自己负责的工作班（李某2、董某、曹某、杨某） 分成两个小组，其中李某1和李某2一组，负责检修38—129号电 杆及T接变压器。董某、曹某、杨某一组，李某1指定董某为该 小组负责人，负责检修1—37号电杆及T接变压器。 李某1带领李某2按照工作票的要求，分别到225线路哈南 变电所出口1号杆、54号杆（与214线有联络刀闸）、哈三站变 压器低压侧封挂了接地线。安全措施做好后，李某1在哈三站 给在哈南变电所等候的车间主任吴某打电话说：“告诉董某， 接地线已封好，可以开工了”。
事故责任分类
(1)直接责任者:指其行为与事故的发生有直接关系的人员。 (2)主要责任者:指对事故的发生起主要作用的人员。 有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或 主要责任: 1）违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的; 2）违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的; 3）违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、 毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。
事故原因分析
案例事故原因及过程的分析




受到何种伤害－－受伤性质 什么行为导致了伤害的发生－－不安全行为 哪些有害物质条件或有害环境导致了伤害的发生 －－不安全状态 什么物体或物质导致了伤害的发生－－致害物 哪些物体或物质作为有害物质或有害环境引起不 安全状态发生－－起因物
“7.26”触电事故案例分析
7.26”触电事故案例分析
一、基本情况
事故时间：1995年7月26日13:50 事故地点：某35kV变电所电容器室
受伤害者：曹××、男、22岁
伤害情况：当场死亡
7.26”触电事故案例分析
二、事故经过 1995年7月26日13:50，曹××在值班过程中发现 变电所电容器室电缆沟内有少量积水，便手提小型水 泵进行抽水作业，在向电缆沟放置水泵时，因水泵外 壳上部与电容器C 相熔断器端部接 近产生弧光放电， 使 曹 ×× 失 去 控 制，其头部触及 电容器电源C相母 线，通过身体对 地形成高压放电， 当场死亡。
4.28触电事故
一、事故经过 2006年4月28日8时40分左右，某石油管理局水电厂二连分 厂供变电车间在检修10kV哈南225线路及配电变压器过程中， 送电线路工董某误爬到带电运行的哈南214线路H10—16、17井 配电变压器台上，发生触电事故，造成1人死亡，经济损失10 万元。 2006年4月28日，二连分厂供变电车间按照二连油田电力 系统检修计划的安排，对哈南变电所10kV—五段母线及10kV出 线：221、222、225、226配电线路进行检修。供变电车间外线 二班负责对225线以及T接的配电变压器进行检修。7时30分检 修人员到达哈南变电所。车间主任吴某组织参加检修人员在现 场召开了检修工作会，传达了电网检修工作部署的会议精神， 并就当天的检修工作提出了安全要求。会议结束后，线路检修