乙型肝炎病例流行病学个案调查表
流行病学个案调查表设计和录入
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2、流行病学个案调查表旳设计原则
尽量用客观旳、定量旳指标
如在吸烟调查中，当问及目前吸多少时，可采用：“
完全不吸”；“偶吸1支，不是每天吸”；“每天经常
吸烟：少于10支、10~20支、20支以上”。
流调表设计中所能提旳多种问题，其答案必须精
确无误，能进行统计分析，这是最主要旳原则。
4. 数据库旳输入/输出
统计分析软件
*.QES
*.txt
*.REC
*.dbf
*.xls
*.sps
*.sas
*.CHK
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四、数据库旳管理
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2、流行病学个案调查表旳设计原则
在设计某病旳流行病学个案调查表时，一定要反
应出该病旳特征，涉及临床特征、流行病学特征
等。
流调表旳内容不要盲目贪多。
每一种调查项目必须有明确旳目旳
流调表内所提旳问题要明确、简朴，尽量防止用
专业旳术语，便于被调查者了解和回答。
为了便于表格中项目旳填写，表中所提旳问题最
在进行整顿统计之前，应对每份流调表逐一重新进行检验
，有无逻辑错误、漏项、笔迹不清楚，一经发觉要即时纠
正，如无法纠正应予以废弃。
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4、填写流调表时旳质量控制要求
可靠性
真实性或精确性
完整性
逻辑性
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5、流调表旳用途
流调表是对病人及其家庭、周围环境所进行旳流
行病学调查。它是多种流行病学调查研究旳基础
追加(append) 是将两个数据构
造完全一样或基本上一样旳数据
库纵向连起来。
如：几种不同人分录数据旳合并
乙肝调查表
乙型肝炎病例个案调查表（其他经血传播的病毒性肝炎）1.一般情况1.1姓名：______________1.2身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：_______年_______月________日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄____岁______月_____天□□□□□□1.4性别：（1）男（2）女； 1..5职业：□□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）医务人员（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）民工（10）农民（11）牧民（12）渔（船）民（13）干部职员（14）保育保姆（15）离退人员（16）家务待业（17）其他____ 1.6文化程度（1）学龄前儿童（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大学及以上（6）文盲（7）不详1.7现居住地或工作学习单位：________镇（街道）_________村（社区）_______________ 联系电话____________ 1.8家长或监护人姓名：______________ 1.9病人属于（1）本县区（2）本市其他县区（3）本省其他地市（4）外省（5）港澳台（6）外籍1.10病例分类（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）实验室确诊病例□1.11发病日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.12初诊日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.13初诊单位：_________________________ 1.14初诊病名：_________________ 1.15确诊日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.16确诊单位：_______________________1.17入院日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.18住院单位：_______________________1.19出院日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.20乙肝疫苗接种史：（1）有（2）无（3）不详□1.21乙肝疫苗接种时间：第1针______年______月□□□□□□第2针______年______月□□□□□□第3针______年______月□□□□□□2.主要临床表现2.1乏力：①有②无③不详□ 2.2持续天数：_______天□□□2.3食欲减退：①有②无□ 2.4恶心：①有②无□2.5皮肤或巩膜黄染：①有②无□ 2.6尿黄：①有②无□2.7触痛或叩痛：①有②无③不详□ 2.8肝肿大：①有②无③不详□2.9其他症状体症：_____________________________________________________________3.流行病学调查3.1发病1个月至半年内是否患过其他疾病：（1）有（2）无□如患过其他疾病，记录病名：________________3.2发病1个月至半年内是否住院：（1）有（2）无□住院时间：______年______月_______日□□□□□□出院时间：______年______月_______日□□□□□□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他□3.3有无手术史：（1）有（2）无□何种手术：_____________ 手术时间：______年______月_______日□□□□□□手术单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□3.4有无受血史：（1）有（2）无□受血次数：________次□□累计受血量：_______毫升受血起止时间：____年____月____日至___年____月____日医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□3.5有无献血史：（1）有（2）无□献血次数：________次□献血单位：_________________________ 献血类型：（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献□3.6静脉输液：（1）有（2）无□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.7有无针灸治疗：（1）有（2）无□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.8肌肉、静脉注射：（1）有（2）无□一次性注射器：（1）有（2）无（3）不详□一人一针一管：（1）有（2）无（3）不详□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.9有无拔牙：（1）有（2）无□拔牙次数：_______次□□拔牙时间：______年______月_______日□□□□□□拔牙单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.10家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：（1）有（2）无（3）不详□与患者关系：（1）父子（女）（2）母子（女）（3）兄弟姐妹（4）其他□3.11共用牙刷：（1）有（2）无□3.12共用刷牙杯：（1）有（2）无□本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级□4.实验室检查结果4.1肝功能（1）正常（2）异常______IU/L （3）未做□4.2乙肝病毒感染标志：（1）HbsAg 阳性（2）HbeAg阳性（3）抗-HBc阳性（4）未检测□4.3其他________________________________________________________________5.调查小结调查者单位：________________________ 调查者：____________________________ 审查者：____________________________ 调查时间：_______年_____月________日。
乙型肝炎的病例调查及流行病学分析
乙型肝炎的病例调查及流行病学分析乙型肝炎是一种由乙型肝炎病毒（HBV）引起的病毒性肝炎，全球范围内仍然是一种严重的公共卫生问题。
本文将对乙型肝炎的病例调查和流行病学分析进行探讨，以期加深对该疾病的认识，为预防和控制提供科学依据。
一、乙型肝炎的病例调查乙型肝炎的病例调查是了解疾病的发病情况、传播途径和流行特征的重要手段。
通过对病例的调查，可以获得以下信息：1. 病例的基本信息：包括年龄、性别、职业、居住地等。
这些信息有助于了解乙型肝炎的易感人群和高风险职业群体。
2. 病例的病史和临床表现：了解病例的感染途径、发病过程和临床表现，有助于诊断和治疗。
3. 病例的病毒学检测结果：通过对病例的血清标本进行乙型肝炎病毒的检测，可以确定病例是否感染了乙型肝炎病毒，从而判断病例的传染性。
二、乙型肝炎的流行病学分析乙型肝炎的流行病学分析是通过对病例的调查和数据分析，研究疾病的流行规律和传播途径，为制定预防和控制策略提供依据。
以下是乙型肝炎的流行病学分析的重点内容：1. 发病率和感染率：通过对不同地区、不同人群的病例调查和抽样调查，可以计算出乙型肝炎的发病率和感染率。
这有助于评估疾病的流行程度和传播风险。
2. 传播途径：通过对病例的调查和流行病学分析，可以确定乙型肝炎的主要传播途径。
乙型肝炎主要通过血液和其他体液传播，如输血、母婴传播、性传播等。
了解传播途径有助于采取相应的预防和控制措施。
3. 高风险人群：通过对病例的调查和流行病学分析，可以确定乙型肝炎的高风险人群。
乙型肝炎的高风险人群包括医务人员、血液透析患者、静脉吸毒者等。
针对高风险人群进行针对性的预防和控制是乙型肝炎防控的重要策略。
4. 疫苗接种情况：通过对病例的调查和流行病学分析，可以了解疫苗接种情况。
乙型肝炎疫苗是预防乙型肝炎的有效手段，了解疫苗接种情况有助于评估疫苗的覆盖率和效果。
通过乙型肝炎的病例调查和流行病学分析，可以了解疾病的发病情况、传播途径和流行特征，为制定科学合理的预防和控制策略提供依据。
各种传染病个案调查表汇编[工作范文]
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各种传染病个案调查表汇编篇一：各类传染病个案调查表集乙型肝炎病例个案调查表1．一般情况：姓名：性别：⑴男⑵女年龄职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）发病时间：年月日初诊时间：年月日初诊单位：初诊病名：确诊时间：年月日确诊单位：确诊型别：2.临床表现：主要症状食欲减退⑴有⑵无厌油腹胀⑴有⑵无乏力⑴有⑵无肝区疼痛⑴有⑵无如发热则最高体温：℃主要体征肝肿大⑴有⑵无巩膜黄染⑴有⑵无肝掌⑴有⑵无实验室检查ALT U/L 总胆红素umol/LHBsAg⑴＋⑵－HBeAg ⑴＋⑵－抗HBc-IgM ⑴＋⑵－抗HDV-IgM ⑴＋⑵－其他：3.免疫史：接种甲肝疫苗：⑴有⑵无如有，则接种时间年月日接种乙肝疫苗：⑴有⑵无第一针接种时间年月日 ASTU/L 抗HAV-IgM ⑴＋⑵－抗HBs ⑴＋⑵－抗HBe ⑴＋⑵－抗HCV-IgM ⑴＋⑵－抗HEV-IgM ⑴＋⑵－脾肿大⑴有⑵无蜘蛛痣⑴有⑵无恶心⑴有⑵无溏便⑴有⑵无茶尿⑴有⑵无发热⑴有⑵无其他：第二针接种时间年月日第三针接种时间年月日4.临床诊断病名：A急性：A1急性黄疸型、A2急性无黄疸型；B慢性：B1慢性迁延型、B2慢性活动型；C重型：C1急性重型、C2亚急性重型；D淤胆型肝炎5.流行病学调查：1）既往肝炎史⑴有⑵无如有，则发病时间年月日肝炎型别：2）近2个月内喝生水史⑴有⑵无3）近2个月可疑饮食史⑴有⑵无4）近半年来有下列哪些情况：A 输血B 外科手术C 口腔手术D 注射E 针刺F 公用剃刀G 其他有体液接触的情况 H 无上述情况5）饮用水源：A自来水 B泉水 C深井水 D浅井水 E江水 F河水 G塘水 H天落水6）洗漱用水：A自来水 B泉水 C深井水 D浅井水 E江水 F河水 G塘水 H天落水7）病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史⑴有⑵无如有，接触方式：A 同吃 B 同住 C 同生活 D同工作 E 同学习 F 同玩 G 陪护6．法定传染病诊断国标对照后判定：1）确诊病例；2）病原携带者；3）疑似病例；4）无法判定7．急慢性判定：1）急性 2）慢性 3）不清调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日甲型肝炎病例个案调查表（其他经粪口传播的病毒性肝炎）病例编号□□□□□□□□□□□1.一般情况姓名：身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）联系电话家长或监护人姓名：病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□发病日期：年月日□□□□□□□□初诊日期：年月日□□□□□□□□初诊单位：初诊病名：确诊日期：年月日□□□□□□□□确诊单位：入院日期：年月日□□□□□□□□住院单位：性别：⑴男⑵女□；职业：□□出院日期：年月日□□□□□□□□甲肝疫苗接种史：有无不详□甲肝疫苗接种时间：第1针年月□□□□□□第2针年月□□□□□□2.主要临床表现食欲减退⑴有⑵无□恶心⑴有⑵无□厌油腹胀⑴有⑵无□溏便⑴有⑵无□乏力⑴有⑵无□茶尿⑴有⑵无□肝区疼痛⑴有⑵无□发热⑴有⑵无□如发热则最高体温：℃□□肝肿大⑴有⑵无□脾肿大⑴有⑵无□巩膜黄染⑴有⑵无□蜘蛛痣⑴有⑵无□肝掌⑴有⑵无□其他症状体症：3.流行病学调查既往肝炎史⑴有⑵无□如有，则发病时间年月日□□□□□□□□肝炎型别近2个月内喝生水史⑴有⑵无□近2个月可疑饮食史⑴有⑵无□如有，则进食时间年月日□□□□□□□□食物名称饮用水源：⑴自来水⑵泉水⑶深井水⑷浅井水⑸江水⑹河水⑺塘水⑻雨水□洗漱用水（备选项同）□病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史⑴有⑵无□如有，则病人肝炎型别：与病人关系：接触方式：⑴同吃⑵同住⑶同生活⑷同工作⑸同学习⑹同玩⑺陪护□4.实验室检查结果ALT U/L总胆红素umol/LHBsAg⑴＋⑵－□HBeAg ⑴＋⑵－□抗HBc-IgM ⑴＋⑵－□抗HDV-IgM ⑴＋⑵－□其他：5.疫点处理 ASTU/L 抗HAV-IgM ⑴＋⑵－□抗HBs ⑴＋⑵－□抗HBe ⑴＋⑵－□抗HCV-IgM ⑴＋⑵－□抗HEV-IgM ⑴＋⑵－□病人隔离①有②无□隔离地点①住院②家中③单位或学校□病人住室消毒①有②无□病人分泌物消毒①有②无□消毒药物及浓度6.调查小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日痢疾病例个案调查表（细菌性痢疾、阿米巴痢疾）病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况姓名：身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详联系电话家长或监护人姓名：病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□发病日期：年月日□□□□□□□□初诊日期：年月日□□□□□□□□初诊单位：初诊病名：入院日期：年月日□□□□□□□□住院单位：出院日期：年月日□□□□□□□□出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明细菌培养结果）2.主要临床表现发热：⑴有⑵无□持续天□□最高体温℃□□腹泻：⑴有⑵无□持续天□□最多次/天□□粪便性状：⑴水样⑵稀便⑶米泔样⑷洗肉水样⑸粘液样⑹脓血⑺其它□腹痛：⑴有⑵无□腹痛部位：⑴上腹部⑵下腹部⑶脐周□腹痛类型：⑴阵发性绞痛⑵隐痛⑶胀痛⑷持续性疼痛□里急后重：⑴有⑵无□恶心⑴有⑵无□呕吐：⑴有⑵无□临床分型：⑴轻型⑵中型⑶重型⑷中毒型⑸慢性□3.实验室检查粪便镜检白细胞（脓细胞）个/HP 粪便镜检红细胞粪便镜检阿米巴大滋养体⑴＋⑵－□粪便镜检阿米巴小滋养体⑴＋⑵－□粪便培养：⑴志贺氏⑵宋内氏⑶福氏⑷鲍氏⑸阴性□性别：⑴男⑵女□；职业：□□现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）确诊日期：年月日□□□□□□□□确诊单位：篇二：各种传染病调查表目录鼠疫个案调查表 ................................................ .. (1)霍乱个案调查表 ................................................ .. (4)SARS病例个案调查表 ................................................ . (8)艾滋病病例个案随访表 ................................................ . (14)艾滋病职业暴露个案登记表 ................................................ (15)甲型（戊型）肝炎个案调查表 ................................................ . (18)乙肝个案调查表 ................................................ . (20)丙肝个案调查表 ................................................ . (22)急性弛缓性麻痹病例个案调查表 ................................................ .. (24)急性弛缓性麻痹病例随访表 ................................................ (28)人感染高致病性禽流感个案调查表 ................................................ (30)麻疹个案调查表 ................................................ . (35)流行性出血热个案调查表 ................................................ .. (37)狂犬病个案调查表 ................................................ (40)流行性乙型脑炎病例个案调查表 ................................................ .. (42)登革热（登革出血热）个案调查表 ................................................ (46)炭疽个案调查表 ................................................ . (50)细菌性和阿米巴性痢疾个案调查表 ................................................ (52)细菌性痢疾个案调查表 ................................................ . (54)肺结核个案调查表 ................................................ .. (57)伤寒、副伤寒个案调查表 ................................................ .. (59)流行性脑脊髓膜炎个案调查表 ................................................ . (63)百日咳个案调查表 ................................................ .. (66)白喉个案调查表 ................................................ . (67)新生儿破伤风个案调查表 ................................................ .. (69)猩红热个案调查表 ................................................ .. (70)布鲁氏菌病个案调查表 ................................................ . (72)淋病个案调查表 ................................................ . (73)梅毒个案调查表 ................................................ . (75)钩体病个案调查表 ................................................ .. (77)血吸虫病个案调查表 ................................................ (80)疟疾个案调查表 ................................................ . (82)流行性感冒个案调查表 ................................................ . (84)流行性腮腺炎个案调查 ................................................ . (85)风疹个案调查表 ................................................ . (87)急性出血性结膜炎个案调查表 ................................................ (89)麻风病个案调查表 ................................................ .. (91)流行性、地方性斑疹伤寒个案调查表 .................................................92黑热病个案调查表 ................................................ .. (94)包虫病个案调查表 ................................................ .. (97)丝虫病个案调查表 ................................................ ................. 99 感染性腹泻个案调查表 ................................................ ............ 101 手足口病个案调查表 ................................................ .............. 103 水痘个案调查表 ................................................ .................. 105 人感染猪链球菌病个案调查表 ................................................ ...... 110 不明原因肺炎个案调查表 ................................................ .......... 114 肠出血性大肠杆菌O157：H7病例个案调查表 ......................................... 118 诺如病毒急性胃肠炎个案调查表 ................................................ .... 121 病毒性脑炎个案调查表 ................................................ ............ 124 军团菌肺炎个案调查表 ................................................ ............ 126 蜱源立克次体病个案调查表 ................................................ ........ 128 肺吸虫病个案调查表 ................................................ .............. 130 原因不明疾病个案调查表 ................................................ . (131)鼠疫个案调查表（市CDC地防所提供）国标码口口口口口口1. 一般情况病人姓名性别（1）男（2）女年龄（岁）职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详父母姓名单位住址单位住址发病时间年月日发病地点初诊日期年月日初诊单位住院日期年月日出院日期年月日住院单位报告单位报告时间年月日诊断（1）是（2）否死亡日期年月日病程天2. 临床表现淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰呼吸困难（1）有（2）无皮肤黏膜发绀（1）有（2）无恶寒、高热（1）是（2）否最高体温（℃）剧烈头痛（1）有（2）无口口口口口口口口口口口口家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）口口口病例编码口口口口 1（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物血压 mmHg胸透口口口口口口口实验室检查日期标本项目方法结果3. 流行病学调查患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无该地详细地址是否接触过疑似病人（1）是（2）否预防接种史：注射时间年月日菌苗种类过去健康状况（1）优（2）良（3）差病家及院内人口数家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无疫村情况户数人口数男女地理交通情况（附地图）病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日2 口口口口口口口蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日室内鼠密度，蚤指数室外鼠密度，蚤指数周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）疫源地处理密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4.转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日3霍乱个案调查表（20XX年省CDC监测方案）地区国标编码□□□□□□□□病例编码□□-□□□□1．一般情况姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名性别⑴男⑵女□年龄（岁、月）□职业□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员⑹餐饮食品人员⑺公共场所服务员⑻商务人员⑼医务人员⑽工人⑾民工⑿农民⒀牧民⒁渔（船）民⒂海员及长途驾驶员⒃公务人员及职员⒄离退人员⒅家政、家务及待业⒆不详⒇其他文化程度□⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中⑹大学及以上⑺不详现住址户口地工作（学习）单位联系人联系电话（办）（宅）（手机）2．发病情况发病日期（yy/mm/dd）发病地点首诊时间（yy/mm/dd）□□□□□□首诊单位诊断医院报告时间（yy/mm/dd）住院时间（yy/mm/dd）出院时间（yy/mm/dd）3．临床表现腹泻（1）有（2）无□腹泻持续□□每天最多泻□□腹泻方式（1）喷射状（2）里急后重（3）通畅（4）失禁（5）绞痛□粪便性状（1）稀便（2）（黄）水样（3）米泔样（4）洗肉水样（5）大块粘膜□粪便量（1）多（2）少□呕吐（1）有（2）无□呕吐持续□□每天最多吐□□呕吐物性状（1）食物（2）水样（3）米泔样（4）血水样□□ 4□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□是否住院（1）是（2）否□□篇三：传染病个案调查表1. 鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口 1. 一般情况病人姓名性别（1）男（2）女口年龄（岁）口口家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口父母姓名单位住址单位住址发病时间年月日发病地点初诊日期年月日初诊单位住院日期年月日出院日期年月日住院单位报告单位报告时间年月日诊断（1）是（2）否口死亡日期年月日病程天 2. 临床表现淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口呼吸困难（1）有（2）无口皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口恶寒、高热（1）是（2）否口最高体温（℃）口口剧烈头痛（1）有（2）无口（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口血压mmHg 胸透实验室检查日期标本项目方法结果3. 流行病学调查患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址是否接触过疑似病人（1）是（2）否口预防接种史：注射时间年月日菌苗种类过去健康状况（1）优（2）良（3）差口病家及院内人口数口口家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口疫村情况户数人口数男女地理交通情况（附地图）病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日室内鼠密度，蚤指数室外鼠密度，蚤指数周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）疫源地处理密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4. 转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日2. 霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口 1. 一般情况姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名性别（1）男（2）女口年龄（岁、月）口口职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口现住址户口地工作（学习）单位联系人，联系电话（或手机） 2. 发病情况发病日期年月日时口口口口口口口口发病地点首诊时间年月日时口口口口口口口口首诊单位诊断医院报告时间年月日时口口口口口口口口住院时间年月日时口口口口口口口口出院时间年月日时口口口口口口口口出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他口 3. 临床资料临床症状感染类型（1）病人（2）带菌者口腹泻（1）有（2）无口每天最多腹泻次数口口粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口呕吐（1）有（2）无口呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口发热（1）有（2）无最高体温℃口腓肠肌疼痛（1）有（2）无口失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度口临床类型（1）重（2）中（3）轻口诊断依据感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口确诊依据（1）临床（2）病原学口采样时间年月日时口口口口口口口口送检时间年月日时口口口口口口口口送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业口检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O139 口病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口 4. 流行病学调查传染源和传播途径的追溯（病前5天内）外出史（1）有（2）无口去过何地在该地有无下列活动住宿（1）有（2）无口用餐（1）有（2）无口带回食品（1）有（2）无食品名称口该地有无同样疾病（1）有（2）无口外人来家（1）有（2）无口来自何地该地同样疾病（1）有（2）无口来后有无下列活动在家住宿（1）有（2）无口在家用餐（1）有（2）无口带来食品（1）有（2）无食品名称口接触过同祥病人（1）有（2）无口接触时间年月日时口口口口口口口口接触地点接触方式同吃（1）有（2）无口同住（1）有（2）无口护理（1）有（2）无口其他（1）有（2）无口饮食情况（病前5天内）饮生水（1）有（2）无口水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口吃生冷食品（1）有（2）无口生冷食品名称，购买地点熟食冷吃（1）有（2）无口熟食品名称，购买地点其他可疑食品名称，购买地点在外就餐史（1）有（2）无口就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口。
疑似乙肝病例上报表样表
乙型肝炎疑似病例个案调查表调查单位编号□□□□□□□□□□□□一、患者情况l、姓名：户主姓名：家庭住址：联系电话：2、性别：(1)男 (2)女□3、出生日期：年月日□□/□□/□□4、民族：□（1）汉族（2）藏族（3）苗族（4）彝族（5）土家族（6）回族（7）壮族（8）蒙古族（9）维吾尔族（10）满族（11）朝鲜族（12）其他(写明)5、出生地点：□(1)县级以上医院 (2)乡镇卫生院 (3)在家分娩6、与户主关系：(1)户主 (2)父子（女） (3) 母子（女） (4)兄弟姐妹 (5)其他□7、乙肝疫苗接种史：(0)无 (1)有 (2)不详□若有接种史：乙肝疫苗接种日期：第1针年月日□□/□□/□□第2针年月日□□/□□/□□第3针年月日□□/□□/□□8、首次就诊日期年月日□□/□□/□□9、首次就诊单位：(1)省级 (2)地（市）级 (3)县级 (4)乡级（5）村级□10、本次就诊单位：(1)省级 (2)地（市）级 (3)县级 (4)乡级（5）村级□11、诊断依据：症状体征：(0)无 (1)有□肝功能：(0)正常 (1)异常 IU/L （3）未做□乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性 (2)HBeAg阳性(3)抗－HBc阳性（4）未检测□或□或□12、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (0)是 (1)不是 (2)不详□以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查（一）接受医疗服务情况 (发病前1个月至半年内)1、发病前半年是否患过其它疾病 (0)无 (1)有□如患过其它疾病，记录病名2、住院： (0)无 (1)有□。
天,某地区乙型肝炎流行病学调查结果分析
某地区乙型肝炎流行病学调查结果分析【摘要】目的了解某地区乙型肝炎的发病情况和发生规律，为制定防治高传染性疾病乙型肝炎的治疗策略提供依据。
方法收集近年来该地区所有异性肝炎患者的资料，包括患者的年龄、性别、职业、所在单位的分布等，对其整理分析进行相关研究，来进一步了解乙型肝炎的发病情况。
结果调查结果表明该地区人群乙肝发病人数，在1999年至2000年占年度肝炎总发病数的40%~52%，自2001年至2002年占总发病人数的39%~48%，而从2003年至2004年肝炎发病人数仅占总人数的30%~40%，可见近年来预防乙型肝炎在的措施正在逐步的完善；在所有患者中男性患者占总人数的83.4%，女性患者占16.6%，且全年皆有发病无明显季节变化；同时该地区农村患者占总人数的56.4%~43.5%，城市地区患者占总人数的43.6%~38.6%。
结论从近几年的调查结果中分析，表明乙行肝炎患者的数量在逐年的下降，但在农村乙型肝炎的患病率明显高于城市人口的患病率，表明农村地区的医疗防疫水平有待提高。
【关键词】乙型肝炎患病率城市地区农村地区表面抗原流行病学卫生部于2006年，将乙型肝炎列入我国重点防控的传染病之一，由于乙肝病毒的传染性强，发病率高严重危害着人群的身体健康,因此对与乙肝病毒的研究具有重要临床意义。
目前已被确认的肝炎病毒有5重，即甲型、乙型、丙型、丁型、戊型[1]。
其中乙型肝炎病毒导致的乙肝，对人类的危害最为严重，乙型肝炎病毒的感染成世界性的分布，平均每年约有5%的世界人口为慢性感染，新近感染近5千万人，死亡100万人，有45%的世界人口在乙型肝炎病毒流行的地区。
我国是乙型肝炎感染的高流行区，有必要了解乙型肝炎的流行病学特征和流行趋势，已制定有效地防治措施和应急预案，因此本文对某地区1999年至2004年内的患者进行了统计分析。
1 材料与方法1.1 基本资料疫情资料均由某地区疾病监测中心疫情室提供，人口资料由当地政府提供。
乙类传染病流行病学个案调查表
传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：1。
1姓名：1。
2身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1。
4年龄(岁)：□□1。
5职业：1。
5。
1医院工作人员：□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5。
2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔（船）民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.6现居住地(详填): 省市县（区）乡（街道）村1.6。
1联系电话1。
7工作单位：1。
8户口所在地(详填）：省市县（区) 乡（街道）村1。
9发病时间：年月日□□□□□□□□1。
10发病地点：省市县(区)1。
11初诊时间：年月日□□□□□□□□1.12初诊单位:1。
13初次诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□1.14入院时间：年月日□□□□□□□□1.15所住医院名称：1.16住院号: □□□□□□□□1.17入院诊断:⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□2。
临床表现：2。
1发热⑴有⑵无□2。
1.1体温(入院时）2.2咳嗽⑴有⑵无□2.3上呼吸道卡他症状⑴有⑵无□2.4胸闷⑴有⑵无□2.5呼吸困难⑴有⑵无□2。
6腹泻⑴有⑵无□3.临床及实验室检查:3.1入院时白细胞计数：/mm33。
1。
1淋巴细胞计数：/mm33。
2胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果)是否有阴影或网状改变：⑴是⑵否□3。
3血清学检测结果：3.3。
1第一份血清⑴阴性⑵阳性□3。
3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性□3。
3。
3第三份血清⑴阴性⑵阳性□3。
4病原学检测结果：⑴阴性⑵阳性□4.流行病学史调查：4。
1发病前2周有无外地旅行史：⑴有⑵无□4.2如果两周内无外出史，则是否到过医院⑴是⑵否□4.2。
1是否到过农贸市场⑴是⑵否□4。
2.2是否到过超市或商场⑴是⑵否□4.2.3有无外地人到家中⑴是⑵否□4。
3发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触:⑴是⑵否□注：1。
流行病学调查问卷模板
流行病学调查问卷模板篇一：16种流行病学调查表个案调查表目录1、经粪－口途径传播的病毒性肝炎个案调查表2、经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表3、伤寒、副伤寒流行病学个案调查表4、急性弛缓性麻痹（AFP）病例个案调查表5、疑似麻疹病例个案调查表6、百日咳流行病学个案调查表7、白喉流行病学个案调查表8、流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表9、猩红热流行病学个案调查表10、流行性出血热流行病学个案调查表11、狂犬病流行病学个案调查表12、炭疽流行病学个案调查表13、流行性和地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表14、流行性乙型脑炎流行病学个案调查表15、疟疾个案调查表16、手足口病（及相关病症）流行病学调查表经粪－口途径传播的病毒性肝炎（甲、戊）个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1患者姓名1.2家长姓名1.3性别（1）男（2）女口1.4年龄（岁）1. 5患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他口1. 6单位：1.7集体居住地址：1.8家庭住址：1. 91.102. 发病倩况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2就诊日期：年月日口口口口口口口口2.3住院日期：年月日口口口口口口口口2.4就诊单位：2.5临床表现2.5.1纳差(1）有（2）无口2.5.2厌油（1）有（2）无口2.5.3恶心（1）有（2）无口2.5.4呕吐（1）有（2）无口2.5.5腹痛（1）有（2）无口2.5.6头痛（1）有（2）无口2.5.7巩膜黄染（1）有（2）无口2.5.8尿黄（1）有（2）无口2.5.9皮肤黄染（1）有（2）无口2.5.1发热（1）有（2）无口2.5.11体温℃2.5.12其他症状（1）有：（2）无口2.6诊断依据2.6.1症状体征（1）有（2）无口2.6.2肝功能（1）正常（2）异常（3）未做口2.7病毒感染标志（1）抗-HAVIgM阳性（2）抗-HAVIgM阳性口2.8甲肝疫苗注射史（1）有（2）无（3）不详口2.8.1注射年月：（mm／dd／yy）2.8.2注射单位：3.流行病学调查（发病前15-75天）3.1进食冷饮史3.1.1冷饮种类及品名：3.1.2进食频次数量：3.2零食嗜好3.2.1种类及品名：3.2.2购买地点或店名：3.2.3迸食频次数量：3.3在外就餐史3.3.1集体就餐方式：3.3.2集体就餐日期：口口口口口口口口3.3.3集体就餐人数：口口口3.3.4发病人数：口口口3.3.5摊点地址或饭店名称：3.3.6就餐频次：口3.3.7摊点进食品种：3.3.8使用餐具：3.3.9餐具消毒情况：3.4生吃瓜菜史3.4.1瓜菜品名：3.4.2洗涤方式（1）水冲（2）用手或手帕擦抹（3）其他口3.4.3 消毒（1）有（2）无口3.5饮用水倩况3.5.1主要水源：3.5.2消毒（1）有（2）无口3.5.3喝生水（1）有（2）无口3.5.4频次：3.5.5每次饮量：3.6外出史3.6.1地点：3.6.2日期：3.7传染源接触史3.7.1与病人关系：3.7.2接触日期（起止）：3.7.3接触程度：3.7.4接触方式（1）饮食（2）同住（3）同玩（4）护理（5）其他方式口4. 小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日乙（丙、丁）型肝炎病人个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.患者惰况1.1患者姓名：1.2户主姓名：1.3家庭住址：1.4患者性别（1）男（2）女口1.5患者年龄（岁）：口口1.6与户主关系（1）户主（2）夫妻（3）父子（4）父女（5）母子（6）母女（7）兄弟姐妹（8）其他口1.7患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他口1.8患者文化程度（1）文盲（2）小学（3）中学或中专（4）大专（5）大学及以上口1.9婚姻状况（1）己婚（2）未婚（3）丧偶口结婚时间年月1.10乙肝疫苗接种史（1）有（2）无（3）不清楚口1.11乙肝疫苗接种时间第一针年月第二针年月第三针年月1.12初次发病时间年月日1.13首次就诊时间年月日1.14本次就诊单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村级口1.15诊断依据1.15.1症状体征（1）有（2）无口1.15.2肝功能（1）正常（2）异常（3）未做口1.15.3病毒感染标志（1）HBsAg阳性（2）HBeAg阳性（3）抗-HBc阳性（4）HCV-RNA阳性（5）抗-HCV IgM阳性（6）HDAg阳性（7）HDV-RNA阳性（8）抗-HDV IgM 阳性（9）未检测口1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚口1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚口l.18本次发病前是否是丁肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚口以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人2.有关因素调查2.1接受医疔服务情况（发病前1个月至半年内）2.1.1住院（1）有（2）无口2.1.1.1住院时间年月日2.1.1.2出院时间年月日2.1.1.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口2.1.1.4住院科室（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他口2.1.2手术（1）有（2）无口2.1.2.1何种手术:2.1.2.2手术时间:年月2.1.2.3手术单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口2.1.3受血史（1）有（2）无口2.1.3.1受血次数次2.1.3.2累计受血量:ml2.1.3.3受血起止时间: 年月日至年月日2.1.3.4医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口2.1.4献血史（1）有（2）无口2.1.4.1献血次数: 次2.1.4.2献血单位:2.1.4.3献血类型（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献口2.1.5静脉输液（1）有（2）无口医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.6针灸治疗（1）有（2）无口2.1.6.1医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.7肌肉、静脉注射（1）有（2）无口2.1.7.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.7.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.7.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.8预防接种（1）有（2）无口2.1.8.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.8.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.8.3接种单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.9拔牙（1）有（2）无口2.1.9.1拔牙次数: 次2.1.9.2拔牙时间: 年月日2.1.9.3拔牙单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.2家庭接触情况2.2.1家庭内乙肝病人或HBV携带者（1）有（2）无（3）不清楚口与患者关系（1）父子（2）母子（3）夫妻（4）兄弟姐妹（5）其他口2.2.2共用牙刷（l）有（2）无口2.2.3共用刷牙杯（1）有（2）无口2.2.4共用剃刀（1）有（2）无口2.2.5家庭成员中痔疮患者（1）有（2）无口2.2.6月经血污染物品（1）有（2）无口2 3其他2.3.1理发时刮面（1）有（2）无口2.3.2文眉（1）有（2）无口2. 3.3文身（1）有（2）无口。
乙型肝炎流行病学调查表模板
乙型肝炎流行病学调查表模板以下是乙型肝炎流行病学调查表的模板：
乙型肝炎流行病学调查表
调查日期：
调查地点：
调查人员：
1. 患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系方式：
2. 病史信息：
a) 发病日期：
b) 症状：
c) 是否曾经接触过乙型肝炎患者：
d) 是否有过输血史：
e) 是否有过不洁注射器使用史：
f) 是否有过不洁打针、手术史：
g) 是否有过性接触传播的风险行为：
h) 是否有其他乙型肝炎感染的风险因素：
i) 其他病史（如有）：
3. 家庭成员信息：
a) 家庭成员中是否有其他乙型肝炎感染者：
b) 家庭成员中是否有其他乙型肝炎患者：
c) 家庭中是否有其他乙型肝炎相关的风险行为：
4. 确诊与治疗信息：
a) 是否已确诊为乙型肝炎感染或患者：
b) 病毒载量水平：
c) 是否已开始相应的治疗：
d) 是否进行了疫苗接种：
e) 是否进行了相关的预防措施：
5. 其他相关信息：
a) 是否有其他乙型肝炎感染或疫情的报告：
b) 是否有其他乙型肝炎感染或疫情的调查：备注：。
安庆市乙型肝炎病例流行病学个案调查报告
病 一直占全市年法定传染病报告 发病的首位 为查 明乙肝发 病上升原因和 自然、 社会因 素的变化在＾群 中的影响 ， 了解
垒市人群 中乙肝病毒感染遣经和主要的因素 ， 定相应 的防 制
治措施 ， 根据安徽省卫生厅防病局［Ｏ ］第 ２ ２ Ｏ ３ ３号文件精神 ， 从 ７月 ｉ ０日～８ １ 月 ０日． ２ ０ 年 ７ 对 ０１ 月份报告的乙肝 病例 进行了流行病学 个案调查 ， 现将调查结 果报告如下 １ 对象与方法
防 治工 作 的 重 点 。
２ ２ 调查 的 ３ ５ ． ６ 倒病 人中男性 ２８例 ． ７ ． ６ ； ７ 占 ６ １ 女性 ８ ７
２ 结 果
２ １ ２０ ． ０ １年 ７月份 全市各级 医疗机 构共报 告己肝病例 ３ ７ ９ 例 ， 亡 ２例 ， 查 ３ ５例 ， ３ 死 调 ６ 有 ２倒 病 ＾ 失 访 ， 访 率 失 ８０ ， 中 ２ ．６ 其 ７倒是提供 的假地 址 ， 法查找 ． 无 另有 ５倒病 人拒绝 调查 ．６ ３ ５例病 人 中省 级 医院 就诊报告 ２ ， 例 占调查 总数 的 ０ ５ ； ． ０ 市级 医院 就诊 报 告 １ ２例 ， ０ 占调 查 总数 的 ２ ．Ｏ ， ７ ９ 县级 医院就诊报告 ２ １ ． ０ 倒 占调查总数的 ５ ．ｏ ｝ ５ １ 乡级 医院就 诊报告 ６ Ｏ侧 ， １ ．０ ， ６ 占 ４ ３ ５倒病人 中新发病 ６ 倒 ２ ８倒 占 调 查 总数 的 ６ ． ７ ； 发 病 例 １７例 ， ２ ２ ４ 复 ３ 占 ３．３ ， ７ ５ 城镇 人 口报 告发病 ７ ． ２ ． ７ ． ４例 占 ０ ２ 农村人 口报 告发病 ２ １ 占 ７ ． ３ ９ 例． ９ ７
维普资讯
２０ ０ ２军 第 ｉ ３
个案流行病学调查表
个案流行病学调查表一、患者姓名：性别：出生日期：实足年龄：工作单位：住址：二、发病日期：发病地点：就诊日期：就诊单位：三、主要临床表现：发热：低、中度、高，热型（稽留热、驰张热、间歇热），寒战、头痛、流涕、咳嗽、眼结膜充血、扁桃体肿大（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），假膜（有、无），麻疹粘膜斑、淋巴结肿大、腰痛、肾区叩击痛、脑膜刺激症、角弓反张、颈项强直、皮肤黄染、淤点淤斑、腓肠肌压痛、呕吐次数、性状（食物、黄水、米泔样），腹泻次数、性状（稀、米泔样）、腹痛（隐痛、明显、无）、尿（略少、很少、无尿）、体温℃、血压、脉搏。
其他主要症状和体征：初诊：确诊：诊断依据：（典型临床表现、细菌培养、流行学史），临床分型：（轻、中、重）、转归（治愈、死亡）四、疾病相关的生物制品接种史：有、无，时间：第一次：第二次：第三次：加强：五、病人两个月内去过何地，该地（有、无）同样病人。
病前（是、否）接触过同样病人：时间，地点。
来自何地。
一周内（有、无）不洁个人饮食史，可疑食物：。
病前两个月劳动与活动情况，劳动地点（水田、旱地、山地、沟渠），本地区活动范围：（经常、偶然），稻草堆休息（经常、偶然），发病前两个月（有、无）皮肤破损、其部位：。
性质：（刺伤、裂伤、冻裂），野外留宿地点：。
六、居住及卫生状况：饮用水源（井水、河水、自来水），（有、无）受污染，可能的污染物与饮水距离米，居住条件：（独居、一门多户、集体宿舍），住房结构：人一间，周围（有、无）（河流、湖水、农田、荒地），室内鼠情：（多、少），人蓄：（分居、同居）。
七、疫源处理：病人（已、未）隔离：月日至月日。
隔离方式：（在家、医院），随时消毒（做、未做），终末消毒（做、未做），疫点处理方式：八、小结（重点分析病人可能的感染方式与何因素有关）。
调查单位：调查人：年月日。
39种常见法定传染病流行病个案调查表
36种流调表第一章概述第一节一般疫情的流行病学个案调查表设计流行病学调查研究，必须收集与调查研究内容有关的数据，其中流行病学个案调查表（简称流调表）就是准备收集数据的工具之一。
一张完善的流调表，最能体现研究的实质内容，也最能反映调查研究计划的完善程度。
设想把一张粗制滥造的流调表塞在计划中，事后定需进行修改，造成人、财、物和时间的浪费。
由于调查研究内容各不相同，不可能有一张统一的调查表，因此每一次都应根据本次调查研究项目的内容设计自己的调查表。
作为某一种已知疾病的流行病学调查分析，由予疾病已经明确，流行病学个案调查的内容大致相同，因此表格的基本格式也大都相似，编制一份较为规范或较为完善的某一种疾病的流行病学个案调查表是可能的。
为此我们以传染病防治法所列的法定报告传染病的种类为主，设计了涉及疾病控制范畴内各类主要疾病的调查表袼，供基层卫生单位用于现场流行病学调查。
1. 流行病学个案调查表的基本格式1.1流行病学个案调查表的的名称、编号。
1.2一般项目：如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、电话号码等。
1.3 主要临床表现：如发病日期、就诊日期、隔离日期、隔离方式、转归及临床表现等。
1.4 流行病学史。
1.4.1预防接种史。
1.4.2居住条件。
1.4.3个人卫生状况。
1.4.4饮食卫生状况。
1.4.5有害因素暴露史（含接触史）。
1.5 小结。
1.6 调查日期、调查人、审查人。
2. 流行病学个案调查表的设计原则2.1在设计某病的流行病学个案调查表时，一定要反映出该病的特征，包括临床特征、流行病学特征等。
2.2流调表的内容不要盲目贪多。
不需要的项目一个不要，需要的项目一个不能少。
随意增加不必要的调查项目，不仅增加工作量，更严重的是它会影响必须调查项目的调查质量。
2.3每一个调查项目必须有明确的目的，不是可有可无的，拟表者必须自问，要通过调查得到什么，每一个调查项目能起到什么作用，各个问题能否得到结果。
医学专题乙肝的流行病学与
内容(nèiróng)总结
乙肝的流行病学与自然史。2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国一般人群HBsAg 携带率由1992年9.75 %下降为7.18%。其他:修足、纹身、扎耳环孔、医务人员意外暴露、共 用剃须刀和牙刷等。据WHO估计，乙型肝炎疫苗接种组的HBV感染率较未接种组下降77%。 ②持续免疫压力导致HBV变异株的选择（主要为前C区和C启动子变异）。非活动(huó dòng)或 低（非）复制期。非活动(huó dòng)或低（非）复制期的特点
第二页，共二十一页。
2006年全国乙型肝炎流行病学调查(diào chá)表明， 我国一般人群HBsAg携带率由1992年9.75 % 下降为7.18%。中国从乙肝高流行区过渡到 中度流行区。 我国现有慢性HBV感染者约9300万人，其中 慢性乙型肝炎患者约2000万例，每年因HBV 导致的肝硬化和肝癌死亡约30余万例，新发 乙型肝炎病例约50~100万例。
再活动期的特点(tèdiǎn)
HBsAg阳性，HBeAg阴性 HBV DNA载量高，但一般低于免疫清除期 ALT持续(chíxù)或间歇升高 肝组织学有坏死炎症 临床诊断为 HBeAg阴性慢性乙型肝炎或乙型
肝炎肝硬化 肝硬化发生2-3％/年 可进行抗病毒治疗
第十八页，共二十一页。
乙肝疫苗是预防HBV 感染的最有效(yǒuxiào)方法
社会经济状况改善：家庭内传播减少，医疗 服务项目增多，医源性传播增加
生活方式改变：静脉注射毒品、性活动等， 水平传播增多
多种药物治疗：HBV变异
第五页，共二十一页。
近年来，乙肝流行病学发生(fāshēng)了如下主要变化
母婴传播减少，水平传播增加 乙肝流行(liúxíng)率、发病率及肝癌死亡率下降 HBeAg阴性慢性乙肝比率增加 HBV变异株增多 发现HBV基因亚型 存在HBV隐匿性感染
计免各种流调表
对高危AFP病例和聚集的临床符合病例调查报告（专家组检查、访视病例记录报告参照此格式完成）1. 病例情况1.1 基本情况病例ID编码姓名性别出生日期年月日家庭住址发病地点被调查人父/母/其他监护人，姓名脊灰免疫史1.2 接触史（发病前是否到过外地，是否与其它麻痹病人接触过）1.3 麻痹日期年月日1.4 病史l.5 临床主要症状与体征1.5.1 麻痹前主要症状与体征1.5.2 麻痹后主要症状与体征包括：发热与麻痹的关系、麻痹部位及程度（包括肌力、肌张力）、神经系统检查结果（包括生理反射、病理反射检查结果）、辅助检查结果、其它1.6 初步诊断:1.7 就诊治疗主要经过:（时间、医院、接受的主要治疗）1.8 病例转归情况包括：麻痹恢复情况（包插肌力、肌肉萎缩程度、神经系统检查结果，如生理反射、病理反射检查结果）、其它1.9 出院诊断：1.10 第一次调查日期年月日1.11 采便情况第一份粪便标本采集日期：年月日，病毒分离结果：第二份粪便标本采集日期：年月日，病毒分离结果：未采集到合格粪便标本的原团：1.12 随访情况1.12.1 随访日期年月日1.12.2 未进行随访的原因1.12.3 随访结果：死亡、失访、残留麻痹情况（包括肌力、肌肉萎缩裎度、神经系统检查结果，如生理反射、病理反射检查结果）l.12.4 随访人员：神经内科/儿科临床医生、流行病人员2. 本次调查情况2.1 病例转归情况包括：麻痹恢复情况（包括肌力、肌肉萎缩程度）、神经系统检查结果（包括生理反射、病理反射检查结果）、其它症状与体征2.2 调查组诊断及诊断依据2.3 病例影像资料3. 综合情况调查3.1 儿童居住环境情况描述3.2 病例周围5名接触者大便标本采集及分离结果（描述）3.3 病例周围5岁以下儿童接种率调查结果（描述）3.4 病例住所周围AFP病例主动搜索结果（描述）3.5 对病例发病所在县县级及以上医院AFP主动搜索结果（描述）4. 调查组成员姓名、专业、职称5. 调查日期：年月日疑似麻疹病例个案调查表表号: 备案机关: 备案文号:省：地：县：乡：村：省、地、县国标码□□□□□□一. 病例调查情况：1. 报告日期：________年_____月_____日□□□□□□□□2. 调查日期：________年_____月_____日□□□□□□□□3. 病例姓名:_____________ 联系人姓名:_______________4. 性别: 1.男 2.女9.不详□5. 居住地址:__________________________________________________6. 是否流动人口: 1.是 2.否9.不详□如果是，则来自哪个省：□□□□□□7. 出生日期:________年_____月_____日（或年龄: ___岁或____月龄）□□□□□□□□8. 出疹：出疹日期__________年______月______日□□□□□□□□9. 发热：发热日期__________年______月______日□□□□□□□□10. 咳嗽： 1. 是 2. 否9.不详□11. 卡他症状： 1. 是 2. 否9.不详□12. 结膜炎： 1. 是 2. 否9.不详□13. 是否死亡： 1. 否 2. 是9.不详□14. 是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否9.不知道是否接种过□如果接种过，则：a.免疫史来源：1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆9.其他□b.接种剂次： 1. 1剂 2. 2剂 3.2剂以上9.不详□c.最后一剂接种时间：_________年______月_______日□□□□□□□□15. 是否暴发： 1. 是 2. 否9.不详□16. 是否采集标本：1. 是（填写实验室检测部分）2. 否（到第20项）□二. 实验室检测：17．采集血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项）□a. 实验室级别： 1. 省级 2. 地市级□b. 采集日期：__________年______月______日□□□□□□□□c. 收到标本日期：__________年______月______日□□□□□□□□d. 标本状况： 1. 合格 2. 不合格9.不详□e. 实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□f. 麻疹实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□□□g. 风疹实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□□□h. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室：1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室□上级实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□18. 采集第2份血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项）□a．实验室级别： 1. 省级 2. 地市级□b．采集日期：__________年______月______日□□□□□□□□c．收到标本日期：__________年______月______日□□□□□□□□d．标本状况：1. 合格 2. 不合格9.不详□e．实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□f. 麻疹实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□□□g. 风疹实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□□□h. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室：1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室□上级实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□19. 采集病毒分离标本： 1.是 2.否（跳到第20项）□A．实验室级别： 1. 省级 2. 国家级□B．标本类型： 1. 血 2. 尿 3.鼻咽拭子 4. 其他□C．采集日期：__________年______月______日□□□□□□□□D．收到标本日期：__________年______月______日□□□□□□□□E．标本状况： 1. 合格 2. 不合格9.不详□F．病毒分离方法： 1. B 95 A 2. Vero细胞 3. 其他□g．细胞融合病变： 1. 阳性 2. 阴性□h．实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□□□i．是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室：1. 国家级 2.其他实验室□麻疹病毒鉴定： 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□基因型鉴定结果： 1. H1 2. A 3.其他□三．分类：□20. 病例分类结果：1. 确诊病例2. 排除3. 待定4. 临床诊断9. 不详如果是确诊病例，依据：1. 实验室确诊2. 流行病学联系（临床确诊）□如果是排除病例，依据：1. 风疹 2. 其他 3. 不详□病例调查员：标本采集员：实验室结果报告员：疑似麻疹病例个案调查表说明一、填表单位及报送日期：医疗卫生单位或人员发现麻疹疑似病例后，城镇于12小时内，农村于24小时内向发病地区的县级疾病控制机构报告；县级疾病控制机构接到报告后48小时内利用本调查表对疑似麻疹病例进行调查。
佛山市三水区乙型肝炎流行病学调查
染 的概率 ； 相关 医务人员在 乙型肝 炎诊 断标准的把握 的严 ③
格性 方面有待进一 步提升 ， 由于把 握不 严格 ， 导致将 部分疑 似抗原 阳性 的病 原携带 者错误 的归人到 乙型肝炎范 畴 ， 从而 由于人为因素导致 乙型肝炎发病率不 断增］ ￣ ｊ１ ｉ。 １ 本次调查结果表明 ， 乙型肝炎感染病 例的区域分布方面 ，
・
６０ ・ １
用 医技杂志 ２ １ 年 ６ ０２ 月第 ｌ 卷第 ６ ９ 期 Ｊｕ ａｏＰａｔａ Ｍ ｄ ａＴｃｎａｅ， ｕｅ ０２ Ｖ ｌ１ ， ０６ ｏｒ ｌｆ ｒ ｉ ｌ ｅｉ ｌ ｅ ｉ ｓ Ｊｎ １， ０ ９ Ｎ ． ｎ ｃｃ ｃ ｈ ｕ ２ ｜
对某些硬件设 施不完善 的乡办 学校食堂 发放 了餐 饮服 务许
［ 付成涛 ， ３ 】 刘佳 ， 陈晓红 ． ７ 例急性 乙型肝炎流行病学及 临床 １７
特 征分 析 ．胃肠 病学 和 肝病 学 杂志 ，２ １ ，２ （ ２ ：１３ ． ０ １ ０ １ ） １０
１３ ． １ ３
［ 彭文伟． ４ ］ 传染病学． ４版． 北京 ： 民卫生 出版社 ， ９ ９ ９ 人 １９ ：１． （ 稿 日 ：０ ２０ — ３ 收 期 ２ １— ２２ ）
・６ １ ・ １
２２ 乙型肝炎地 区分布情况 ： ． 本区各个乡镇均发现乙型肝炎 感 染病 例 ， 镇 、 城 乡村的患者数分别为 ２ ６例和 １５ ２例 ， ４ ８ 发 病 率分别为 ６ ．７１ ４８ １０万及 ７ ．５１ ， ５６ ／０万 城镇及 乡村 乙型肝炎 发病率差异有统计学意义（ ＜ ．５ 。 Ｐ Ｏ０ ） ２３ 本 区不 同年龄组乙型肝炎感染情况 ： ＿ 见表 ２ 表 ２中相关 。 数据显 示 ，０ ８年 １ ２０ 月至 ２ １ ０ ０年 １ ２月期 间本区乙型肝 炎主 要 感染人群为 ２ ～ Ｏ岁年龄段 ， ０３ ３年期间该年 龄段人群 中共
黑龙江省乙型肝炎病例报告工作调查分析
乙肝 报 告 发病 居 高 不 下 的原 因 ．从 传 染 病 报 告 的 源 头 ．即 医
疗 机 构 的 报告 环 节 ．了解 医疗 机 构 乙 型肝 炎 病 例 报告 的现 状 ， 找 出现 行 报告 中存 在 的 问题 并 提 出 建议 ．我 们 于 ２ ０ ０ ６年 １ 月 对 黑 龙 江 省 乙 型肝 炎 病 例报 告 工 作 进 行 了调 查
化 验 室 直 接 报 告 在 传 染 病 报 告 中 占有 一 定 的 比例 （２６ ％ ） ２． ４ ．
化 验 室报 告 的 病 例 中 确 诊 病 例 只 占 ３ ．６ ．另 有 ６ ． ％ 的 １ ％ ７ ８２ ４
病 例 不是 确诊 病 例 ．其 中 ．表 面 抗 原 携 带 者 和病 毒 携 带 者 的 比例 达 到 了 ５ ． ％ ：化 验 室报 告 的 ５ ８４ ２ ４例 确诊 病 例 ，全 部 未 注 明是 否 初诊 根 据 传 染 病 报 告 规 范 要 求 ． 由 临床 医生 报 告
卡 片 ． 因 为化 验 室 人 员 没 有 诊 断 职 责 ．又 不 掌 握 是 否 初 诊 ． 导致 复诊 病 例 、携 带 者 、仅 Ａ Ｊ 异 常 ，甚 至 没 有 乙 肝标 记 Ｉ Ｔ值
首 先 ．对 鸡 西 市 、大 庆市 、伊 春 市 ９个 县 （ ） ２ 区 的 ３所 医 院现 场 随 机抽 样 调 查 ２ ０ ０ ６年 １ ９月 份 传染 病 相 关 科 室 门诊 、 —
提 出建 议 。
２ 结 果 与 分 析
２０ ０ ６年 国家 疾 病 预 防控 制 中心 在 全 国 ９个 省 开 展 了 乙 型 肝炎 病 例 报 告 专 题 调 查 ．我 省是 其 中 之 一 。 络 报 告 的 ７ ９例 乙 肝 报 告 病 例 中 ．共 ９
乙型肝炎流行病学分析
乙型肝炎流行病学分析摘要：乙型肝炎流行病是一种传播性很强,且危害性很大的传染病之一。
乙肝是由乙肝病毒（HBV）引起的、以肝脏炎性病变为主并可引起多器官损伤的一种传染性疾病。
本病广泛流行于世界各国，主要侵犯儿童及青壮年，少数乙肝患者可转化为肝硬化或肝癌。
乙肝无一定的流行期，一年四季均可发病，但多属散发。
近几年来乙肝发病率呈显著增高趋势，主要与流行状况、卫生习惯、居住条件、人群免疫水平及防治方法等有关。
近年来,通过病学专家的不懈努力,我国乙型肝炎流行病学取得了新的成果。
本文就乙型肝炎流行病进行了分析,希望对乙型肝炎流行病学的发展有所裨益。
关键词：乙型肝炎流行病、传播病、发病率1、资料与方法1.1资料疫情资料来源于中国疾病监测信息报告管理系统，人口学资料来源于巴州统计局。
1.2统计学分析采用Excel建立数据库，利用Spss17.0统计软件描述性分析2012—2015年巴州乙型肝炎报告病例，不同组间计数资料比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，检验水准α=0.05。
1.3质量控制病毒性肝炎诊断由临床医生参照实验室检测结果进行确诊，确诊病例录入中国疾病监测信息报告管理系统，最终由巴州疾病预防控制中心审核并删除重复报告病例。
2、结果2.1发病情况2012—2015年巴州共报告乙型肝炎57230例，其中死亡2例，年均发病率和死亡率分别为436.27/10万和0.15/100万；乙型肝炎占病毒性肝炎比例由2012年的93.05%降低到2015年的37.57%；2012—2015年乙型肝炎发病率和乙型肝炎占病毒性肝炎构成比均呈逐年下降趋势。
2.2流行病学特征2.2.1时间分布全年各月均有病例发生，其中1—3月病例较多（分别占10.64%、10.53%和10.25%），而9—11月病例较少（分别占6.12%、5.75%和6.51%）。
2.2.2地区分布各区（县）均有病例报告，年均发病率由高到低依次为且末564.23/10万、若羌县374.48/10万、尉犁县311.68/10万和轮胎县182.78/10万。
乙型肝炎监测报告流程图
乙型肝炎监测报告流程一、乙肝诊断标准（一）急性乙肝1、近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。
2、肝脏生化检查异常，主要是血清丁和AST升高，可有血清胆红素升高。
3、HBsAg阳性。
4、有明确的证据表照个月曾检测血；^BsAg阴性。
5、抗-HBc IgM 1:1000日性。
6、肝组织学符合急性病毒性肝炎改变。
7、恢复期血清IBsAg阴转，抗HBs阳转。
疑似病例：符合1+3，或2+3任一项。
实验室诊断病例：疑似急性乙肝病例符合4、5、6、和7中任一项。
（二）慢性乙肝1、急性乙肝感染超过个月仍HBsAg阳性或发现HBsAg阳性超过6个月。
2、HBsAg阳性持续时间不详，揄Bc IgM 1:1000月性。
3、慢性肝病患者的体征如肝病面容，肝掌、蜘蛛痣和肝、脾肿大等。
4、血清ALT反复或持续升高，可有血浆白蛋白降低和或、球蛋白升高，或胆红素升高等。
5、肝脏病理学有慢性病毒性肝炎的特点。
6、血清HBeAg阳性或可检出HBV DNA,并排除其他导致ALT升高的原因。
疑似病例：符合1+3，或2+3，或2+4。
实验室诊断病例：符合1+4+6，或1+5+6，或2+4+6，或2+5+6。
二、、监测容1、按照《乙型病毒性肝炎诊断标准》在5299-2008），监测地区诊断通过法定传染病网络直报系统上报的所有乙肝病例，并通过传网络直报系统上（工作流程见附件1）。
2、监测地区各级医疗机构对所有急性乙后或未明确慢性乙肝病人采血送区疾控中心检测抗HBc IgM1:1000，作为急性乙肝病例实验室诊断指标之一。
3、监测地区报告的、现住址为本辖区的未能明确诊断为慢性乙肝病例流行病学^案调。
三、监测方法（一）病例报告填写乙肝专用报）1、填写传染病报告卡：临床医生接诊乙肝病例，完成诊断后须填写《乙型病毒性肝炎专用报告卡》，专用报告卡包含疫情报告卡和附卡信息（2附）件。
2、审核传染病报告卡：按法定传染病报告流程，医疗机构疫情报告员每日收集临床医生填写的《乙型病毒性肝炎专用报告卡，》疫情报告员在收集传染病报告卡后，注意审核报告卡《附卡》一栏信息是否填写完整。
德清县急性病毒性肝炎(未分型)流行病学个案调查表
德清县急性病毒性肝炎流行病学个案调查表 NO
一、一般情况：
患者姓名（家长姓名）性别年龄职业
家庭住址工作单位
初诊日期年月日发病日期年月日
确诊日期年月日入院日期年月日
出院日期年月日住院单位
诊断单位发病地点
型别：诊断依据：临床、流行病学、实验
二、主要临床表现及体征：
发热℃，乏力，纳减，恶心呕吐，腹胀，肝区不适，尿
黄，皮肤、巩膜黄染，肝肿大 cm，肝区叩痛。
三、实验室检查：
血常规：白细胞总数 /mm3、中性％、淋巴％、酸性％。
肝功能：采血日期：第一次年月日结果：
第二次年月日结果：
甲肝抗体：
乙肝三系：
其它：
四、转归：治愈、好转、带菌、死亡（原因）
五、流行病学资料：
1、发病前一月有无外出史：有（时间年月日地点），无。
2、发病前一月在外饮食史：有（时间年月日地点名
称），无。
3、发病前一月可疑饮食史：有（时间年月名称），无。
4、发病前一月有无密切接触肝炎病人：有、无。
5、生活饮用水源：河、井、塘、自来水、方便水、其它。
6、家庭成员发病情况：
7、既往肝炎史：有（发病日期年月日型号），无。
8、隔离起止日期：年月日至年月日
9、疫点消毒情况：
六、预防接种情况：
七、流行病学分析与预防措施：
调查单位调查者
调查日期年月日病家签名。
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乙型肝炎病例流行病学个案调查表
调查单位：编号□□□□□□□□□□□□一、患者情况
l、姓名：户主姓名：
家庭住址：
2、性别：(1)男(2)女□
3、出生日期：年月日□□/□□/□□
4、与户主关系：(1)户主(2)父子（女）(3) 母子（女）
(4)兄弟姐妹(5)其他□
5、乙肝疫苗接种史：(0)无(1)有(2)不详□
6、乙肝疫苗接种日期：第1针年月日□□/□□/□□
第2针年月日□□/□□/□□
第3针年月日□□/□□/□□7、首次就诊日期：年月日□□/□□/□□
首次就诊单位：(1)省级(2)地（市）级(3)县级
(4)乡级（5）村级□
8、本次就诊单位：(1)省级(2)地级(3)县级(4)乡级（5）村级□
9、诊断依据：症状体征：(0)无(1)有□
肝功能：(0)正常(1)异常IU/L （3）未做□10乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性(2)HBeAg阳性
(3)抗－HBc阳性（4）未检测□或□或□11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者(0)是(1)不是(2)不详□
以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查
（一）接受医疗服务情况(发病前1个月至半年内)
1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有□
如患过其它疾病，记录病名
2、住院：(0)无(1)有□
住院时间：年月日□□/□□/□□
出院时间：年月日□□/□□/□□
医疗单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级□
住院科室：(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科
(5)传染科(6)其它□3、手术(0)无(1)有□
何种手术：
手术时间：年月日□□/□□/□□手术单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级□4、受血史(0)无(1)有□
受血次数：次□□累计受血量：毫升
受血起止时间：年月日至年月日
医疗单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级□5、献血史：(0)无(1)有□
献血次数：次□献血单位：
献血类型：(1)献全血(2)献血浆(3)两者均献□6、有无注射史（1）有（2）无（3）不详□（二）家庭接触情况
家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无(1)有(2)不详□与患者关系(1)父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它□共用牙刷：(0)无(1)有□共用刷牙杯：(0)无(1)有□
调查者：
调查日期：年月日。