保留扁桃体口内径路茎突截短术的术式再改进

保留扁桃体口内径路茎突截短术的术式再改进
茎突过长症并非罕见病，随着多层螺旋CT扫描及三维重建（3-D reconstruction，3-D）技术的广泛应用，该病的诊断更加方便容易。

对症状明显者，手术是主要的治疗方法，临床上多为经口内法行茎突截短术，传统手术须常规切除扁桃体。

为了保护正常扁桃体的形态和功能，我科自2006年以来尝试再缝合法保留扁桃体的口内径路茎突截短术[1]治疗茎突综合症，获得成功；自2009年起又对该手术方法从麻醉方式到具体操作再作改进，疗效较好，现报告其中25例。

1资料与方法
1.1一般资料25例33侧，其中男10例13侧，女15例20侧。

年龄26～62岁。

病程1个月～42年。

咽部疼痛17例（17侧），咽部异物感20例（25侧）；伴1侧颈内外动脉压迫症状如头痛、眼区痛5例（5侧）；咽部疼痛伴面部麻木、耳鸣失眠9例（9侧）。

全部在扁桃体窝触诊有骨刺或条索样物。

茎突螺旋CT及三维重建，测量茎突长约3.2～6.1cm，平均4.7cm。

无外科手术禁忌症。

1.2手术方法本组病例均在气管插管静脉复合麻醉下手术。

①切开、分离扁桃体。

切口距腭舌弓边缘0.6～1.0cm，较常规扁桃体手术稍宽，便于术后缝合。

分离显露扁桃体上极，用无损伤卵圆钳钳住扁桃体，小心钝性剥离，直至中部或下极，予以保留，带线肾上腺素脑棉压迫或双及电凝局部止血。

能暴露茎突即可。

②剥离、截断并切除茎突。

向内下推开扁桃体，探查确定茎突尖位置，在茎突表面纵形切开咽缩肌，分离软组织，找到茎突尖端，切断茎突尖韧带和骨膜，将小号带孔筛窦刮匙从末端套入，逐渐向茎突根部剥离，尽量显露茎突。

再换用中大号带孔刮匙沿茎突末端套入茎突根部，显露茎突并推开茎突旁软组织，咬骨钳尽量将其已暴露的部分截断取出。

③茎突残端用耳科金刚石电钻磨圆顿，生理盐水庆大霉素液体冲洗术野，将骨粉吸出；如无耳科金刚石电钻，可于茎突残端创面涂抹骨蜡使其光滑。

④复位、缝合扁桃体。

术区用0.5%碘伏消毒，将扁桃体复位缝合3～4针即可。

必要时在咽旁间隙放置橡皮膜引流，术后2d内拔除，切除的茎突约1.5～5.5cm，平均达3.6cm。

1.3术后治疗与护理术后治疗、护理与传统切除扁桃体的茎突截短术相同，可用消毒棉球向外挤压扁桃体，连续3～4d。

缝线可于术后5～7d拆线，大部分可自行脱落，
2结果
所有患者随访至少1年，均治愈。

缝合的扁桃体全部成活，术式改进前后均未发生伤口感染及大出血病例。

术后伤口疼痛时间及异物牵拉感，个体差异较大，术式改进后异物牵拉感病例明显减少，伤口疼痛时间平均缩短了4个月，差异明显，见表1。

3讨论
3.1茎突综合症以手术治疗为主。

关于手术，作者同意张庆泉等[2]的原则：即使X线或CT影像显示茎突过长，如果没有症状，不考虑手术；即使症状明显，患者要求，方可实施手术。

口内茎突截短术适合于大多数茎突综合症患者、尤其适合在扁桃体窝摸到茎突骨性隆起者。

3.2传统的经口径路茎突截短术是先切除扁桃体，后暴露茎突，再截断、取出。

该术式切除了具有一定免疫功能的扁桃体，术后扁桃体窝黏膜瘢痕挛缩可能导致症状加重，导致明显的术后并发症[3]，因此很多学者探索了保留扁桃体的口内径路茎突切除术[1，4，5]。

这些手术方法为将扁桃体钝性剥离至中极，显露、分离、截短茎突后，复位缝合扁桃体，扁桃体成活，保留了扁桃体的形态和功能，可能防止扁桃体切除导致的并发症。

有些作者曾报道用低温等离子射频辅助的茎突截短术[6]，手术时间大幅缩短，手术后出血少、疼痛轻，但须注意茎突周围血管神经的潜在损伤。

3.3作者于2009年介绍了保留扁桃体的口内径路茎突截短术后，又做了改进：从局部麻醉全部改为全身麻醉，手术变得容易进行，患者无痛苦。

剥离显露茎突后再换用中大号带孔筛窦刮匙从末端套入茎突根部，显露并截短茎突时可尽量推开、减少伤及茎突旁软组织。

茎突残端用耳科金刚石电钻磨圆顿或涂布骨蜡，使尖锐的茎突残端变得光滑，减少术后潜在的软组织损伤，术后伤口及周围疼痛的平均时间大大缩短，病情恢复加快。

参考文献：
[1]王富华，张克辉，王心涛，等.再缝合法保留扁桃体的口内径路茎突截短术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2009，16（5）：280.
[2]张庆泉，迟作强.茎突综合征的诊断和治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（3）：264.
[3]姜绍红，张庆泉，王强，等.颈外径路与口内径路治疗茎突综合征的对比分析[J].临床医学工程，2011，18（3：）：343-345.
[4]金德斌，杨长东，白文忠，等.保留扁桃体的茎突截短术[J].华西医学，2013，28（2）：256-258.
[5]张庆泉，姜绍红，陈秀梅，等.扁桃体前外侧进路茎突切除术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，49（5）：412-413.
[6]张庆丰，张晶晶，宋伟，等.经口入路低温等离子射频辅助手术治疗茎突综合征[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26（15）：684-686.。