特殊工种操作人员体检表
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特殊工种操作人员体检表
姓名性别年龄地址
照片既往
病史
裸眼左矫正左矫正度数检查者医师意见
眼视力视力右右矫正度数科签名: 眼病辨色力
血压 mmHg 检查者医师意见内发育情况心脏及血管
呼吸系统神经系统科签名: 腹部器官肝厘米性质脾厘米性质
其他
身高厘米体重千克检查者医师意见外皮肤面部颈部科签名: 脊柱四肢关节
其他
左耳,耳语, 右耳,耳语, 耳鼻听力检查者医师意见米米
喉科签名: 嗅觉检查者
耳鼻咽喉 ,正常、迟钝,
体
检 ,医疗机构章, 结
论年月日