外科危重病人常见护理诊断及措施

5 准确记录 24 小时出入水量。
6 出血时，加速输液．输血，以补充血容量，防止休克发生。
7 遵医嘱及时使用止血药物。 8 关心安慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。
1、评估病人自理能力的因素，如疼痛、高热，并参照有关护理措施给予相应处理。
2、评估病人自理障碍的程度，以制订协助病人完成自我料理的计划。 3、协助病人做好生活护理，如刷牙、吃饭、大小便等，必要时用屏风遮挡，以免损伤病人自尊心而拒绝帮
2、早期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。
3、及时清除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能自行排出时，可进行吸痰，必要时还可用纤支镜吸痰，
甚至做气管插管、气管切开吸痰，以防肺不张。
4、 严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼吸
5、 协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药。 1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。 2 协助病人寻找疼痛原因及诱因。 3 评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。 4 给病人采取舒适的体位 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。 5 遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。
2、营养失调：低于机体需要量
与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关
3、清理呼吸道无效 与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关
4、体温过高 与感染、体内产生毒素的吸收有关
5、疼痛 与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关
6、体液过多 与肝、肾功能的损害、下降有关
7、感染的危险 与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关
3 给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。
4 雾化吸入，稀释痰液，以利排出。
5 遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。
观察其副反应如呼吸抑制。 6、
6 严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。
7 保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。
1、尽快开放静脉通路，及时补液，补充血容量。
2、观察病情变化：定时监测生命体征， SPO2、CVP、意识、尿量、进出量等的变化。
3、疼痛 与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关
4、躯体移动障碍 与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关
5、皮肤完整性受损 与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关
6、潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等
普外科 【常见护理诊断 / 问题】
1、有体液不足的危险 与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关
1、 保持病人舒适体位。 协助翻身拍背，每 2 小时 1 次。 2、 做好生活护理：口腔护理每天 3 次，大小便后及时清洁肛周及会阴。 3、 躁动、意识障碍病人，适当使用床栏、约束带，以防坠床。 4、 保持肢体功能位置，协助并鼓励病人做肢体的功能锻炼，避免废用综合征的发生。
十九、有受伤的危险
1、意识障碍及病情逐渐加重引起的躁动患者，护理人员应及时通知医生，遵医嘱给予镇静药，并加用床栏，
六、体温过高 相关因素： 1 严重感染。 2 坏死组织吸收。 3 体温调节中枢受损。 4 高温环境。
1、密切监测体温：每四小时监测一次体温，密切观察其变化。 2、遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。 3、在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则，做好各种引流管护理。 4、降温：对高热病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温或激素。 5、注意调节室内温度，及时更擦干汗液，做好病人皮肤护理，保持床单位清洁干燥。
1 意识障碍； 2 缺氧、 按时巡视，必要时使用保护性约束或专人守护，防止患者误伤及自伤。 营养不良、贫血； 3 个 2、加强生活护理，增加患者舒适感，减少不良因素对患者的刺激。
体活动能力障碍
外科休克 【常见护理诊断 / 问题】
1、体液不足 与大量失血、失液、体液分布异常有关
2、织灌流量改变 与有效循环血量减少有关
十三、口腔粘膜改变 相关因素 高热 禁食 营养不良 十四、气体交换受损 相关因素 1 微循环障碍，肺泡与 微血管之间气体交换 减少。 2 疼痛。 3 痰 液粘稠。
十五、体液不足 相关因素 1 失血如腹腔内出血。 2 失液如禁食、呕吐、 腹泻、引流过多。 十六、 皮肤完整性受损 相关因素： 病人感觉和反应迟钝。 长期卧床，局部受压。 体温过高或过低。
1、指导患者床上适度活动，按摩腹部或轻压肛门，促进肠蠕动，
，
2、遵医嘱给予促排便药物以及开塞露等润滑剂，必要时给予灌肠。
3、定时排便给患者创造合适的环境、充足的时间排便。
4、病情允许可嘱患者进食高纤维饮食，多饮水，少量多餐，避免食用刺激性食物。
十八、躯体移动障碍 1 肌力下降； 2 疼痛； 3 感知或认知受损； 4 神 经肌肉受损； 5 肌肉骨 骼损伤；
3、积极处理原发病：存在需手术治疗的原发病变时，应积极做好术前准备。
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1、有创面或伤口者，注意观察其情况，及时给予换药，保持创面或伤口清洁。
2、严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。
3、定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。适当约束，对意识不清、烦躁病人，用床栏防护，必要时以
约束带约束
4、保持床单位清洁、干燥、平整。 5、提供翻身垫及气垫床，减轻局部受压程度。
8、潜在并发症：出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等
神经外科 【常见护理诊断 / 问题】
1、组织灌注量改变 与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关
2、清理呼吸道无效 与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关
3、营养失调：低于机体需要量
与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关
4、体温过高 与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关
5、躯体移动障碍 与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关
6、自理缺陷 与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关
7、有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关
1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。 2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。 3 长期卧床病人给予气垫床及翻身垫应用，并协助病人翻身，避免局部皮肤长期受压。病人大便后用给予肛 周护理。 4 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。
1 评估引起出血的潜在因素。
2 向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以安慰。 3 观察引流液及大便量．颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。
1 评估睡眠状态。
2 协助病人寻找影响睡眠的原因，
3 提供舒适的环境：
4 尽量减轻病人的不适： 减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。
5 提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。
晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。
1、 取休克体位：头抬高 20o- 30o，下肢抬高 15o- 20o，以增加回心血量，同时做好保暖工作。 2、 补充血容量： 快速建立两条及以上的静脉通路， 补充的原则是及时、 快速、 足量，在连续监测血压、 CVP、
7、体温过高 与感染、组织灌注不足有关
8、气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关
9、潜在并发症 多脏器功能衰竭（ MOD）S 等
骨科及胸外科 【常见护理诊断 / 问题】
1、气体交换受损 与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关
2、体液不足 与损伤、失血过多有关
尿量等的基础上判断补液量。一般先晶后胶。
3、 纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结果进行相应处理 4、 观察病情变化：定时监测生命体征， SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出
量等的变化。
5、 用药护理：必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，并严密监测生命体征变化，严防药 液外渗。
四、清理呼吸道无效 相关因素： 1 痰液粘稠。 2 咳痰方 式不对。 3 病人体弱、 咳嗽无力。 4 气管插管 或气管切开的刺激。 5 意识障碍。
五、疼痛 相关因素： 1 与组织损伤有关， 包 括物理、 化学机械与生 物性创伤。 2 组织缺 血、缺氧。 3 感染、炎 症。 4 肿瘤压迫。
6、 积极处理原发病。 1、帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽咳痰。
八、有皮肤完整性受损 的危险 相关因素： 1 局部皮肤长期受压、 受潮、摩擦。 2 营养不 良、消瘦 九．潜在并发症－出血 相关因素： 1 病人情绪激动。 2 病人机体应激。 3 凝血功能障碍。
十、自理缺陷 相关因素 疼痛 虚弱
十一、知识缺乏
十二、营养失调：低于 机体需要量 相关因素 机体代谢增高。 食欲 减退。 禁食。
ICU 常见护理诊断及措施
护理诊断
一、恐惧 相关因素： 1 环境改变。 如病人从 急诊科至监护室， 或从 手术室至监护室等。 2 疼痛刺激。 3 疾病预 后不明。 4 伤、残及死 亡的威胁。 5 无亲人 陪伴。 二、睡眠型态紊乱 相关因素： 1 环境改变。 2 疼痛。 3 持续输液、监测。 4 疾病引起的不适， 如口 干、腹胀等。 三、组织灌注不足 相关因素： 1 与机体病变有关。 2 失血、失液。 3 使用脱水、利尿药 物。
、药物等方面的知识，解除病人的顾虑，
使其配合治疗和护理。
1、评估病人的营养状况。
2、为病人提供色、香、味俱全的饮食，以提高病人食欲。 3 病人诉头昏等不适时，应多卧床休息，减少能量消耗。 4、提供促进病人食欲的环境，如空气新鲜、环境清洁等。
5、进食困难时，应行鼻饲流质，必要时需给予静脉营养液。
6、允许病人少量多餐，并给予足够的时间进食。
七、有感染的危险 相关因素： 1 与侵入性操作及各 种置管有关。 2 引流不 畅。 3 皮肤破损。
1、严格执行无菌技术操作 2、按医嘱合理应用抗生素，及时预防控制感染的发生 3、避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。 4、按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流管等。 5、尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力
护理措施
1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并进行 解释。 2 保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，避免噪音刺激。 3 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。 5 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如深呼吸、思想放松等。 6 对极度恐惧、情绪过激的病人给予必要的陪伴，适当约束，充分镇静。 7 每天适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。
2、气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关
3、皮肤完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关
4、活动无耐力 与心输出量减少、气体交换障碍等有关
5、舒适的改变 与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关
6、有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关
助。
4、将用物放在便于病人拿取的地方，如纸巾、眼镜、书等，并提供便于病人活动的用具，如拐杖，从而提
高病人活动的安全性。 5、对因不能完全自理而情绪急躁或悲观的病人，应做好其心理护理，说明自理障碍的暂时性。
1、评估病人知识缺乏的内容及程度，以因人施教。 2、主动与病人亲切交流，结合疾病的具体情况，向病人宣教疾病
十七、便秘 相关因素 1 液体摄入量 不足； 2 饮食中缺乏粗 纤维； 3 活动量少； 4)
日常生活规律改变； 5 药物影响；
1、 指导或帮助病人进行口腔护理，每天 2 次，或每次进食后自洁口腔。 2、 鼓励或帮助病人吐出或吸出口腔内分泌物，以防口腔感染。
1 保持室内适宜的温湿度。
2 吸入氧气 6-8L/min ，必要时给予呼吸机辅助呼吸。