上海市居住证积分申请表
上海市居住证积分申请表版本word可编辑版本.docx
—流水号：《上海市居住证》积分申请表申请人：申请单位：组织机构代码：申请日期：上海市人力资源和社会保障局承诺及授权1、本单位了解上海市居住证积分管理有关规定，本单位承诺所填表格中的内容及所提交的书面材料确系真实。
2、本单位授权并配合人力资源社会保障部门对本单位申请材料中的相关信息进行核查。
根据《上海市居住证管理办法》、《上海市居住证积分管理试行办法》，一旦发现虚假或伪造，并承担一切后果。
（单位盖章）年月日承诺及授权1、本人了解上海市居住证积分管理有关规定，本人承诺所填表格中的内容及所提交的书面材料确系真实。
2、本人授权并配合人力资源社会保障部门对本人申请材料中的相关信息进行核查。
根据《上海市居住证管理办法》、《上海市居住证积分管理试行办法》，一旦发现虚假或伪造，已获得的《上海市居住证》和积分按规定予以注销，不再享受相关待遇，并承担一切后果。
本人（签字）年月日《上海市居住证》积分申请表姓名曾用名性别民族政治面貌婚姻状况居住证有效期限公民身份号码户籍地址固定电话在本市居住地址手机号码就单位代码聘用（劳动）合同签订日期业单位名称聘用（劳动）合同起始日期信息现从事岗位聘用（劳动）合同终止日期起始年月终止年月在何地区、何单位、何部门从事何种工种、任何职?申领人简历从首次就业前的毕业学校起填?是否与外省市原工作单位保留劳动关系、聘用关系、任用关系姓名文化程度是否外籍人士（军人）身份证号码（护照号、军官号）配偶是否本市常住户籍婚姻登记日期信息户籍地址是否享受积分相关待遇工作单位职务姓名性别在读情况子女身份证号码是否享受积分相关待遇信息户籍地址姓名性别在读情况子女身份证号码是否享受积分相关待遇信息户籍地址姓名性别在读情况子女身份证号码是否享受积分相关待遇以下为与居住证积分证明材料相对应的指标项目（可自愿提供）教育文化程度毕业院校是否全日制应届毕业生背景所学专业毕业时间最近连续 3 年在本市缴纳在本市工作并缴纳社会保险与个人所得缴费单位与建立劳动（聘社会职工社会保险基数职工社会保险月份税缴费基数合理对应用）关系的单位是否一致保险/专业任职资格系列名称资格名称获得日期资格证书与所聘岗位是否相符技术职务任职资格职业资格系列名称获得日期在沪注册（聘用）资格证书与所聘岗位专业日期是否相符技术职业资格职业工种名称职业工种等级获得日期资格证书与所从事工作岗位是否相符职业工种注册资金个人投资个人投占企业聘用本市户最近连续 3 年在投资投资的企业名称金额份额籍人员（最沪纳税总额（万元）资时间（万元）（%）近连续 3 年）（万元）123获得本市委办局等市级机关专项性表彰奖励颁奖单位获奖日期本人获得本市委办局等市级机关综合性表彰奖励颁奖单位获奖日期获奖情况获得省部级及以上表彰奖励颁奖单位获奖日期城市在本市特定公共服务领域（环卫）工作的单位及部门在本市从事环卫工作起止时间必需公共服务领域重点在本市重点远郊区域（临港地区）的工作单位及部门、居住地址在重点远郊地区工作起止时间远郊区域工作居住减扣分数3 年内提供虚假材料（内容）被记录时间（扣减 150 分/次）减扣分数5 年内有行政拘留记录（内容）行政拘留时间（扣减 50 分 / 次）减分指标减扣分数5 年内是否有刑事犯罪记录（内容）刑事犯罪时间（扣减 150 分/次）申请人是否有违反国家及本市计划生育政策行为记录承诺人签字：申请人是否有其他违反国家法律法规的行为记录承诺人签字：单位信息登记表单位代码单位名称（组织机构代码）法人（负责人）法人（负责人）姓名联系电话电子邮件人事部门电话人事专员经营有效期年月日联系地址邮政编码注册资金登记注册地（总公司注册资金）产业分类所属行业单位性质社会保险登记码帐户管理区县经营范围（根据营业执照填写）。
上海居住证积分申请表
上海居住证积分申请表模板_填写注意事项当申请上海居住证积分人员的单位根据《上海居住证积分办理用人单位注册登记须知》注册和当地人才中心审核通过后，方可为公司员工申请上海居住证积分；（申请表模板下载地址：/org/view?org=shzhiyingedu ）持有上海居住证人员通过上海居住证积分模拟打分120分后，即可在网上注册账号并填写上海居住证积分申请表，注册时获得的个人账户和密码要妥善保留，这是持证人后续申请积分和查询的重要信息。
上海居住证积分申请表承诺授权说明：一. 用人单位承诺及授权1、用人单位应当理解上海市居住证积分管理相关规定，保证提交的上海居住证积分申请表的内容及全部书面材料属实。
2、用人单位积极无条件配合人力资源社会保障部门对公司的相关信息进行审查。
如果发现任何虚假或伪造，愿意承担一切后果，公司被纳入诚信黑名单，永久失去上海居住证积分申请资格。
二. 申请人承诺及授权1、申请人了解上海市居住证积分管理相关规定，保证提交的上海居住证积分申请表内容及全部书面材料属实。
2、申请者本人按照相关规定积极配合人才中心老师，如发现有任何虚假或伪造，已办理好的上海居住证积分予以注销，不得享受相关福利，被计入个人诚信黑名单。
上海居住证积分申请表填写注意事项：1. 如实按照上海居住证积分申请表上要求填写信息进行填写，人才中心老师会一步步的核查你填写的上海居住证积分材料清单（/jifen/news/jf19.html），如果发现有任何虚报伪报，后果非常严重；2. 在填写申请表的时候，先确认自己的专科或本科学历是不是满足上海居住证积分的要求，具体可咨询人才中心的老师或者知英教育的老师，如果是外地的大专、本科学历一般不予认可，切莫私自随便填写，以免被后台系统记录，以后想要办积分难上加难；3. 若有2个及以上的孩子，先弄清楚是否是超生违反计划生育，是否有准出生证明以及计划生育审批表等材料，如果有超生情况隐瞒不报，也是很容易被查处出来的；4. 如果申请上海居住证积分后有变更工作的情况，需要你先带着居住证及相关材料到新工作所在地的人才中心，人才老师了解你换工作后，他会问你档案现在在什么地方，如果你也不知道就要报身份证号，人才老师可以帮你查到在什么地方。
《上海市居住证》积分申请表(最新版word可编辑版)之欧阳美创编
欧阳美创编 2021.01.01 欧阳美创编 2021.01.01
内容及所提交的书面材料确系真实。
欧阳美创编 2021.01.01 欧阳美创编 2021.01.01
2、本单位授权并配合人力资源社会保障部门对本单位申请材料中的相关信息进行核查。
根据《上海市居住证管理办法》、《上海市居住证积分管理试行办法》，一旦发现虚假或伪造，并承担一切后果。
（单位盖章）
年月日
承诺及授权
1、本人了解上海市居住证积分管理有关规定，本人承诺所填表格中的内容及所提交的书面材料确系真实。
2、本人授权并配合人力资源社会保障部门对本人申请材料中的相关信息进行核查。
根据《上海市居住证管理办法》、《上海市居住证积分管理试行办法》，一旦发现虚假或伪造，已获得的《上海市居住证》和积分按规定予以注销，不再享受相关待遇，并承担一切后果。
本人（签字）
年月日
单位信息登记表。
上海积分申请表填写的范本
上海积分申请表是用于申请上海市居住证积分的表格。
以下是一个简单的范本，您可以根据自己的实际情况进行修改：
1.申请人信息：姓名：（填写您的姓名）性别：（填写您的性别）
出生日期：（填写您的出生日期）民族：（填写您的民族）户籍
地址：（填写您的户籍地址）联系电话：（填写您的联系电话）
电子邮箱：（填写您的电子邮箱）
2.配偶及子女信息：配偶姓名：（填写配偶的姓名）配偶身份证
号：（填写配偶的身份证号）子女姓名：（填写子女的姓名）子
女出生日期：（填写子女的出生日期）
3.学历及职称信息：最高学历：（填写您的最高学历）毕业院校：
（填写您的毕业院校）专业：（填写您的专业）职称：（填写您
的职称）
4.工作及社保信息：单位名称：（填写您的工作单位名称）单位地
址：（填写您的工作单位地址）职务：（填写您的职务）工作年
限：（填写您的工作年限）社保缴纳年限：（填写您的社保缴纳年限）
5.房产及居住情况：房产地址：（填写您的房产地址）房产类型：
（填写房产类型，如商品房、公租房等）购房时间：（填写购房时间）租赁住房地址：（如有租赁住房，请填写租赁住房地址）租
赁合同起止日期：（如有租赁住房，请填写租赁合同起止日期）
6.积分项目：（根据上海市居住证积分政策，选择相应的积分项目，
并填写相关信息。
例如：学历、职称、工作年限、社保缴纳年限、
房产等。
）
7.申请人声明：本人承诺以上所填信息真实、准确，如有不实，愿意
承担相应法律责任。
8.申请人签名：（在此处签名）日期：____年__月__日。
《上海市居住证》积分申请表(2018年版word可编辑版)
承诺及授权
1、本单位了解上海市居住证积分管理有关规定，本单位承诺所填表格中的内容及所提交的书面材料确系真实。
2、本单位授权并配合人力资源社会保障部门对本单位申请材料
（单位盖
年月日
承诺及授权
1、本人了解上海市居住证积分管理有关规定，本人承诺所填表格中的内容及所提交的书面材料确系真实。
2、本人授权并配合人力资源社会保障部门对本人申请材料中的相关信息进行核查。
根据《上海市居住证管理办法》、《上海市居住证积分管理试行办法》，一旦发现虚假或伪造，已获得的《上海
年月日
《上海市居住证》积分申请表
单位信息登记表。
最新版上海市居住证完整版资料
减 分指 标
5 年内是否有刑事犯罪记录（内容）
刑事犯罪时间
减扣分数 （扣减 150 分/次）
○是 ○是
○否 承诺人签字： ○否 承诺人签字：
单
单 位 代 码
位
信
息
登
单 位
记
名 称
表
（组织机构代码） 法人（负责人）姓名 电 人 联 子 事 系 邮 专 地 件 员 址
《 上 海 市 居 住 证 积 分 申 请 表 》
姓 名 （下拉菜单） 曾 用 名 婚姻状况 （下拉菜单） 性 别 居住证有效期限 民 族 政治面貌
公 民 身 份 号 码 户 籍 地 址 固定电话 手机号码 聘用（劳动）合同签订日期 聘用（劳动）合同起始日期 聘用（劳动）合同终止日期 终止年月 在何地区、何单位、何部门 从事何种工种、任何职
在本市特定公共服务领域（环卫）工作的单位及部门
在本市从事环卫工作起止时间
在本市重点远郊区域（临港地区）的工作单位及部门、居住地址
在重点远郊地区工作起止时间
3 年内提供虚假材料（内容）
被记录时间
减扣分数 （扣减 150 分/次）
5 年内有行政拘留记录（内容）
行政拘留时间
减扣分数 （扣减 50 分/次）
（单位盖章） 年 月 日
承诺及授权
1、本人了解上海市居住证积分管理有关规定，本人承诺所填表格中的内容 及所提交的书面材料确系真实。 2、本人授权并配合人力资源社会保障部门对本人申请材料中的相关信息进 行核查。根据《上海市居住证管理办法》 、 《上海市居住证积分管理试行办法》 ， 一旦发现虚假或伪造，已获得的《上海市居住证》和积分按规定予以注销，不再 享受相关待遇，并承担一切后果。 本人（签字） 年 月 日
上海市居住证积分申请表范文
上海市居住证积分申请表范文一、申请人基本信息。
1. 姓名：[你的名字]这就是我在这个世界上的独特标识啦，简单又好记。
2. 性别：[男/女]这个嘛，很明显啦，从一出生就确定的性别属性，哈哈。
3. 民族：[具体民族]咱中华民族大家庭里的一员，每个民族都有自己独特的魅力呢。
4. 出生年月：[具体日期]这可是我来到这个世界的纪念日，每一年到这个时候都能收到好多祝福。
5. 户籍地址：[详细地址]我老家的地址哦，那里有着满满的回忆，熟悉的街道，亲切的邻里。
6. 现居住地址：[详细地址]现在在上海的小窝，虽然不大，但充满了温暖和生活气息。
7. 联系电话：[手机号码]这可是联系我的重要途径呢，有啥事儿就打这个电话哦。
8. 电子邮箱：[邮箱地址]有时候也方便接收一些比较正式或者文件类的东西啦。
二、学历情况。
1. 最高学历：[小学/初中/高中/大专/本科/硕士/博士]我在学习这条路上走到的最高点，每一步都付出了不少努力呢。
2. 毕业院校：[学校名称]我的母校啊，在那里度过了美好的求学时光，有严厉的老师，还有一起玩耍一起学习的小伙伴。
3. 专业：[具体专业名称]这个专业嘛，说起来还有点小骄傲呢，学的时候可费了不少脑细胞。
4. 学历证书编号：[编号]这就像是学历的身份证号码一样，独一无二，证明我的学习成果的重要标识。
5. 学历验证情况：[已验证/待验证]要是已验证，就说明我的学历已经被认可啦，感觉像是学习成果得到了一个大大的赞。
三、工作情况。
1. 工作单位名称：[单位名称]我现在奋斗的地方，每天在这里努力工作，和一群可爱的同事们共同为目标打拼。
2. 单位注册地址：[地址]单位在上海的注册地，感觉那里就像是单位的根基所在。
3. 单位联系人：[联系人名字]如果有什么关于我工作单位相关的事情，找他就对啦。
4. 联系人电话：[电话号码]方便联系单位的专线哦。
5. 现岗位名称：[岗位名称]我在单位里扮演的角色，承担着相应的责任，也享受着工作带来的乐趣。
上海居住证申请表
《上海市居住证》申请表
姓 名
民 族
籍 贯
照 片
政治面貌
中共党员团员
民主党派其他
身 高
CM
血 型
文化程度
研究生本科大专（高等职校）高中（中专、职校、技校）初中小学文盲或半文盲
是否在读
是
否
公民身份号码
户籍所在地址
省（直辖市、自治区） 市（县、区）祥址
居住事由
务工经商务农服务因公出差借读培训治病疗养投靠亲友保姆探亲访友旅游观光其他
入住日期
年 月 日
在沪居住地址
区/县 街/镇 路
房屋编码
祥址
弄 号 室
就业信息
就业
投资、开业
职 业
行业类别
工作单位名称
单位地址
被投靠人息
与投靠人关系
姓名
公民身份号码
就读、进修信息
学校名称
入学日期
学校地址
预计结业时间
联系方式
固定电话
手机
电子邮件
同住人信息
关系
姓名
证件号码
备注
申请人签名： 填表时间： 年 月 日
2013年7月版
上海市居住证积分申请表范文
上海市居住证积分申请表范文一、申请人基本信息。
姓名：[你的姓名]性别：[男/女]民族：[具体民族]出生日期：[出生年月日]身份证号码：[18位号码]联系电话：[手机号码]电子邮箱：[具体邮箱地址（如果有）]二、户籍信息。
户籍所在地：[详细地址，省市县（区）街道（乡镇）村（社区）]户籍性质：[农业/非农业]三、居住证信息。
居住证编号：[居住证上的编号]居住证签发日期：[具体日期]四、积分指标及对应分值。
# （一）年龄指标（最高30分）我呢，今年[X]岁啦。
按照这个年龄计算积分的话，我应该能拿到[具体分数（根据年龄对应的分数）]分。
年龄这东西，就像一把双刃剑，年轻的时候精力充沛，年纪大了呢，经验丰富，希望在这一块能给我的积分添砖加瓦。
# （二）教育背景指标（最高110分）1. 学历。
我可是辛辛苦苦在[大学名称]读了[学历层次，如本科]呢。
我那大学时光啊，充满了各种挑战和机遇。
这个学历应该能为我带来[本科对应的分数]分吧。
如果有学位的话，我还获得了[学位名称，如学士学位]，感觉这就像在积分的道路上又点亮了一盏小灯，希望能增加相应的分数哦。
2. 国内外学历学位认证情况。
我的学历学位都已经通过正规的认证啦，认证机构是[认证机构名称]，认证编号是[编号]，就像给我的学历学位盖上了一个官方认可的“小印章”，这样应该能让积分更稳一些。
# （三）专业技术职称和技能等级指标（最高140分）1. 专业技术职称。
我经过多年的努力，考到了[具体职称名称]职称。
为了这个职称，我可是挑灯夜战，参加了各种培训和考试。
这个职称在积分体系里应该能值[对应分数]分呢。
2. 技能等级。
同时呢，我在技能方面也不含糊，我的技能等级是[具体技能等级]，这就像我的另一把“武器”，可以在积分战场上发挥作用，希望能增加[技能等级对应的分数]分。
# （四）在本市工作及缴纳社会保险年限指标（最高120分）1. 工作经历。
我在上海已经工作了[X]年啦。
《上海市居住证》积分申请预受理情况登记表(2018~2019最新版)(可打印修改)
是否
持证人《上海市居住证》复印件（验原件）
是否
《上海市居住证》积分申请表（打印）
是否
基本材料 持证人身份证、户口簿复印件（验原件）
是否
劳动（聘用）合同复印件（验原件），劳务派遣还需提供派遣协议、派遣岗位协议
是否
营业执照（事业单位法人登记证、社团法人证）及组织机构代码证（复印件）
是否
个人档案保管地基本信息
申报单位名称 持证人姓名 单位报送人姓名 报送人联系地址
申报材料情况
《上海市居住证》积分申请预受理情况登记表
申报情况
材料类别
首次积分申请 积分确认人身份证号码
报送人联系电话
承诺人（单位报送人）签字：
年月日
序号
材料名称
是否收到
申报单位介绍信、人事专员身份证复印件（验原件）
是否
持证人学历、学位证书原件，复印件×2、身份证复印件（验原件）
是否
积分材料
持证人专业技术职称、评审表、聘书， 专业技术类职业资格证书、注册证、资格考试合格人员登记表、聘书， 技能类等级证书、岗位说明书、聘书 最近 48 个月个人所得税完税证明原件（按社保基数办理人员） 最近 12 个月个人所得税完税证明原件（按职称、职业资格、技能证书办理人员）
是否 是否
受理人
日期
审核人
日期
审批人
日期
是否 是否
配偶本市户籍（结婚证、配偶身份证、配偶户口簿）复印件（验原件）
是否
投资纳税:工商局（工商档案机读材料、公司章程）、税务所（最近连续 3 年在本市的纳 是否
税证明）、验资报告复印件（验原件）
获奖证书复印件（验原件）
是否
同住人
备注 办理情况
《上海市居住证》积分申请表(最新版word可编辑版).pdf
在本市从事环卫工作起止时间 在重点远郊地区工作起止时间
4
3 年内提供虚假材料（内容） 5 年内有行政拘留记录（内容） 5 年内是否有刑事犯罪记录（内容）
被记录时间 行政拘留时间 刑事犯罪时间
减扣分数 （扣减 150 分/次）
减扣分数 （扣减 50 分/次）
减扣分数 （扣减 150 分/次）
减分指标
（单位盖章） 年月日
承诺及授权
1、本人了解上海市居住证积分管理有关规定，本人承诺所填表格中的内容 及所提交的书面材料确系真实。
2、本人授权并配合人力资源社会保障部门对本人申请材料中的相关信息进 行核查。根据《上海市居住证管理办法》、《上海市居住证积分管理试行办法》， 一旦发现虚假或伪造，已获得的《上海市居住证》和积分按规定予以注销，不再 享受相关待遇，并承担一切后果。
获得日期
在沪注册（聘用） 日期
资格证书与所聘岗位 是否相符
职业 工种
职业工种名称
职业工种等级
获得日期
资格证书与所从事工作 岗位是否相符
投资 1
投资的企业名称
注册资金 （万元）
个人投资
金额 （万元）
个人投 资时间
占企业 份额 （%）
聘用本市户 最近连续 3 年在
籍人员（最
沪纳税总额
近连续 3 年） （万元）
在何地区、何单位、何部门
从事何种工种、任何职
�从首次就业前的毕业学校起填�
申领人简历
是否与外省市原工作单位保留劳动关系、聘用关系、任用关系
姓名
文化程度
配偶 信息
身份证号码（护照号、军官号） 是否本市常住户籍
户籍地址
是否外籍人士（军人）
婚姻登记日期 是否享受积分相关待遇
上海居住证申请表
上海居住证申请表(总1页)
《上海市居住证》申请表
姓 名
民 族
籍 贯
照 片
政治面貌
中共党员团员
民主党派其他
身 高
CM
血 型
文化程度
研究生本科大专（高等职校）高中（中专、职校、技校）初中小学文盲或半文盲
是否在读
是
否
公民身份号码
户籍所在地址
省（直辖市、自治区） 市（县、区）祥址
居住事由
务工经商务农服务因公出差借读培训治病疗养投靠亲友保姆探亲访友旅游观光其他
入住日期
年 月 日
在沪居住地址
区/县 街/镇 路
房屋编码
祥址
弄 号 室
就业信息
就业
投资、开业
职 业
行业类别
工作单位名称
单位地址
被投靠人信息
与投靠人关系
姓名
公民身份号码
就读、进修信息
学校名称
入学日期
学校地址预计结业Biblioteka 间联系方式固定电话
手机
电子邮件
同住人信息
关系
姓名
证件号码
备注
申请人签名： 填表时间： 年 月 日
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流水号：
《上海市居住证》积分申请表
申请人：__________________________
申请单位：__________________________
组织机构代码：__________________________
申请日期：__________________________
上海市人力资源和社会保障局
承诺及授权
1、本单位了解上海市居住证积分管理有关规定，本单位承诺所填表格中的
内容及所提交的书面材料确系真实。
2、本单位授权并配合人力资源社会保障部门对本单位申请材料中的相关信
息进行核查。
《上海市居住证管理办法》上海市居住证积分管理试行办法》根据、《，一旦发现虚假或伪造，并承担一切后果。
（单位盖章）
年月日
承诺及授权
1、本人了解上海市居住证积分管理有关规定，本人承诺所填表格中的内容
及所提交的书面材料确系真实。
2、本人授权并配合人力资源社会保障部门对本人申请材料中的相关信息进
行核查。
根据《上海市居住证管理办法》《上海市居住证积分管理试行办法》、，
一旦发现虚假或伪造，已获得的《上海市居住证》和积分按规定予以注销，不再
享受相关待遇，并承担一切后果。
本人（签字）
年月日
《 上 海 市 居 住 证 》积 分 申 请 表
姓
名
曾用名 婚姻状况
性别 居住证有效期限
民族
政治面貌 公民身份号码 户
籍
地
址
固定电话 手机号码
聘用（劳动）合同签订日期 聘用（劳动）合同起始日期 聘用（劳动）合同终止日期
终止年月
在何地区、何单位、何部门
从事何种工种、任何职
在本市居住地址 就 业 信 息
单位代码 单位名称 现从事岗位 起始年月 � 从 申 次 首 领 业 就 人 的 毕 前 简 学 业 历
起 填 �
校 是否与外省市原工作单位保留劳动关系、聘用关系、任用关系 姓 名
文化程度
是否外籍人士（军人）
身份证号码（护照号、军官号） 配偶 信息
是否本市常住户籍 户籍地址 工作单位 姓 子女 信息
名
性别
婚姻登记日期 是否享受积分相关待遇
职
务
在读情况
是否享受积分相关待遇
身份证号码 户籍地址 姓 名
性别
在读情况
子女 信息
身份证号码 户籍地址 姓 名
性别
在读情况
是否享受积分相关待遇
子女 信息
身份证号码 户籍地址
是否享受积分相关待遇
以下为与居住证积分证明材料相对应的指标项目（可自愿提供）
教育背景
文化程度
所学专业
最近连续3 年在本市缴纳
职工社会保险基数
/
任职资格系列名称资格名称获得日期
资格证书与所聘岗位
是否相符
毕业院校
毕业时间
在本市工作并缴纳
职工社会保险月份
社会保险与个人所得
税缴费基数合理对应
缴费单位与建立劳动（聘
用）关系的单位是否一致
是否全日制应届毕业生
社会保险
专业技术职务任职资格
专业技术职业资格职业资格系列名称获得日期
在沪注册（聘用）
日期
资格证书与所聘岗位
是否相符职业工种名称
职业工种职业工种等级获得日期
资格证书与所从事工作
岗位是否相符
投资1 2 3
投资的企业名称
注册资金
（万元）
个人投资
金额
（万元）
个人投
资时间
占企业
份额
（%）
聘用本市户最近连续3 年在
籍人员（最沪纳税总额
3 年）近连续（万元）
获得本市委办局等市级机关专项性表彰奖励颁奖单位获奖日期
本人
获奖
情况
获得本市委办局等市级机关综合性表彰奖励颁奖单位获奖日期获得省部级及以上表彰奖励颁奖单位获奖日期
城市必需公共服务领域
重点远郊区域工作居住
在本市特定公共服务领域（环卫）工作的单位及部门在本市从事环卫工作起止时间在本市重点远郊区域（临港地区）的工作单位及部门、居住地址在重点远郊地区工作起止时间
3 年内提供虚假材料（内容）被记录时间减扣分数
（扣减150 分/次）
减分指标
5 年内有行政拘留记录（内容）行政拘留时间
减扣分数
（扣减50 分/次）5 年内是否有刑事犯罪记录（内容）刑事犯罪时间
减扣分数
（扣减150 分/次）
申请人是否有违反国家及本市计划生育政策行为记录
承诺人签字：申请人是否有其他违反国家法律法规的行为记录
承诺人签字：
单单位代码位信息登
单位
记
名称
表
（组织机构代码）法人（负责人）姓名
电人联子
事
系
邮
专
地
件
员
址
法人（负责人）
联系电话
人事部门电话
经营有效期
邮
注
政
册
编码
资金
________年________月________日
登记注册地
产所单业
属
位
分
行
性
类
业
质
（总公司注册资金）
社会保险登记码帐户管理区县
经营范围
（根据营业执照填写）。