特殊心电图现象在急诊中的快速识别与处理优秀课件
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如为室上速伴差传：给予腺苷6－12毫克快速 静注，或地尔硫卓等。
不能确定的节律给予胺碘酮或同步电复律，无 上述药物或条件可用利多卡因静注。
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二、特发性室速
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特发性室速特点
Ø心脏结构正常 Ø无明显冠心病史 Ø无心律失常或猝死家族史 Ø体表心电图正常（未发作时） Ø通常对钙通道阻滞剂有效
硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的 一线药物，如不能终止则重复一次
提升心率，避免长间歇
起搏维持心率＞70 bpm（90 bpm？） 异丙肾？
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四、左主干病变心电图特点
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左主干病变心电图特点
1）广泛导联的ST段压低
Ø 左主干病变引起心肌缺血发作时，心电图主要表 现为I、Ⅱ、V4-V6导联ST段压低。由于V4-V6代表 前侧壁，I导联代表高侧壁，Ⅱ导联代表下壁， 因此提示心肌缺血广泛。
Tdp发作
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治疗—药物诱导的QT间期延 长
停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果 QTc≥500 ms或比基线延长60 ms，尤其是有 Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药 物
监测：监测心动过缓和电解质
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治疗—电复律
除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止 时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即 除颤
如果存在上述特征，考虑预激合并室上速或合并房颤， 首选电转复，如无条件，可静注胺碘酮，或心律平静 注。
注：如静注心律平，患者应无器质性心脏病
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宽QRS心动过速处理
第三步：两个方案（如为稳定型，并且不存在 上述特征）
Ø Brugada方案 Ø Vereckei方案
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第一步：QRS波起始为R波
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第二步：QRS波起始r波或q波时限＞ 40ms
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第三步：QRS波起始部位有顿挫
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第四步：Vi/Vt值≤1
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宽QRS心动过速处理
如果经过上述两个方案诊断为室速，首选胺碘 酮150ml 10分钟内静注，如需要可重复，最 大量2.2克/24小时，如无效可同步电复律。
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起源部位
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右室流出道特发性室速ECG特点
l 右室IVT--儿茶酚胺敏感型室速：
― 起源于右流出道， ― 呈左束支阻滞形，电轴正常或右偏， ― QRS波时限等于0.12s或轻度增宽。
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Company1L9ogo
凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定宽QRS心动过 速，不论室性还是室上性，尽快同步直流电转复为首选。
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宽QRS心动过速处理
第二步：三个是不是（如为稳定型，进一步评估）
Ø 1）既往是否有预激史 Ø 2）本次发作宽QRS频率是否 ≥240次/分 Ø 3）是否可见预激波或心室律绝对不齐
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左室心尖部特发性室速ECG
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特发性室速治疗
1、药物治疗
l 左室IVT：首选维拉帕米。次选：普罗帕酮。胺碘酮。 l 右室IVT：可用腺苷（ATP）或β受体阻滞剂治疗。
2、直流电复律：
对于药物不能终止的IVT或伴有血流动力学障碍者应
施行同步直流电复律。
3、对室速反复发作者，可行射频消融治疗。
4、预防复发：
l 维拉帕米口服40－80mg每日3次。 l 普罗帕酮150－200mg口服每日3次，可控制室速发作。 l 胺碘酮无效者可试用口服， l 儿茶酚胺敏感IVT口服β受体阻滞剂预防。
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三、尖端扭转室速
Ø 一些研究显示，ST段压低的导联数≥6时对左主干 病变的诊断具有一定的值。在这种广泛ST段压 低的导联中，常常以V4-6导联的ST段压低更为明 显。一般认为，发作时或运动试验时V4-6导联的 压低至少≥2mm，如果≥4mm更有意义。
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右室流出道特发性室速ECG
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左室心尖部特发性室速ECG特点
l 左室IVT--分支型室速：
― 多起源于左室间隔部， ― 呈右束支阻滞图形，电轴左偏， ― QRS波时限≤0.12s， ― 心室率150－200次/min，节律匀齐。 ― 食管导联ECG常揭示室房分离； ― 食管心房调搏常不能终止室速发作
特殊心电图现象在急诊中的快 速识别与处理优秀课件
一、宽QRS心动过速处理 ——三步法
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宽QRS心动过速处理
第一步：五个有没有（首先根据有无诱发下 列情况，评估是稳定型还是不稳定型）
Ø 1）心衰 Ø 2）血压下降或休克 Ø 3）急性心肌缺血 Ø 4）一过性意识丧失或抽搐 Ø 5）心室率极不稳定，反复有心室颤动或停搏
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尖端扭转性室速（Tdp）
频率为 250 - 350 次/分 QRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，
极性扭转，呈“纺锤形”
原因:
严重低钾血症 钾通道疾病 先天性疾病 (长 QT 综合征)
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“纺锤” & “麦浪”
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图形特点（V1、V2、V6）
RBBB型 V1 单或双相波呈R、QR、RS 形 V6 R/S＜1、QS、QR、QRS形
LBBB型 V1、V2 R＞30ms或RS＞ 70ms，
S波有切迹
V6是QS或QR
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Vereckei的aVR四步法判断标准
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左主பைடு நூலகம்病变心电图特点
2）aVR导联ST段抬高
Ø 近年来发现，aVR导联不仅在左主干闭塞病变引起 的急性心肌梗死的诊断上具有较大的价值，对左 主干狭窄引起的心肌缺血同样有重要的诊断价值
Ø Atie发现, 左主干病变的患者做运动试验时, 99% 的患者出现了aVR导联ST段的抬高。其机制可能为 左主干狭窄通常影响左回旋支血流而产生后壁缺 血，导致STaVR抬高和或V1导联的ST段抬高。
不能确定的节律给予胺碘酮或同步电复律，无 上述药物或条件可用利多卡因静注。
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二、特发性室速
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特发性室速特点
Ø心脏结构正常 Ø无明显冠心病史 Ø无心律失常或猝死家族史 Ø体表心电图正常（未发作时） Ø通常对钙通道阻滞剂有效
硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的 一线药物，如不能终止则重复一次
提升心率，避免长间歇
起搏维持心率＞70 bpm（90 bpm？） 异丙肾？
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四、左主干病变心电图特点
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左主干病变心电图特点
1）广泛导联的ST段压低
Ø 左主干病变引起心肌缺血发作时，心电图主要表 现为I、Ⅱ、V4-V6导联ST段压低。由于V4-V6代表 前侧壁，I导联代表高侧壁，Ⅱ导联代表下壁， 因此提示心肌缺血广泛。
Tdp发作
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治疗—药物诱导的QT间期延 长
停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果 QTc≥500 ms或比基线延长60 ms，尤其是有 Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药 物
监测：监测心动过缓和电解质
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治疗—电复律
除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止 时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即 除颤
如果存在上述特征，考虑预激合并室上速或合并房颤， 首选电转复，如无条件，可静注胺碘酮，或心律平静 注。
注：如静注心律平，患者应无器质性心脏病
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宽QRS心动过速处理
第三步：两个方案（如为稳定型，并且不存在 上述特征）
Ø Brugada方案 Ø Vereckei方案
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第一步：QRS波起始为R波
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第二步：QRS波起始r波或q波时限＞ 40ms
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第三步：QRS波起始部位有顿挫
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13
第四步：Vi/Vt值≤1
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宽QRS心动过速处理
如果经过上述两个方案诊断为室速，首选胺碘 酮150ml 10分钟内静注，如需要可重复，最 大量2.2克/24小时，如无效可同步电复律。
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起源部位
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Company1L8ogo
右室流出道特发性室速ECG特点
l 右室IVT--儿茶酚胺敏感型室速：
― 起源于右流出道， ― 呈左束支阻滞形，电轴正常或右偏， ― QRS波时限等于0.12s或轻度增宽。
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凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定宽QRS心动过 速，不论室性还是室上性，尽快同步直流电转复为首选。
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宽QRS心动过速处理
第二步：三个是不是（如为稳定型，进一步评估）
Ø 1）既往是否有预激史 Ø 2）本次发作宽QRS频率是否 ≥240次/分 Ø 3）是否可见预激波或心室律绝对不齐
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左室心尖部特发性室速ECG
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特发性室速治疗
1、药物治疗
l 左室IVT：首选维拉帕米。次选：普罗帕酮。胺碘酮。 l 右室IVT：可用腺苷（ATP）或β受体阻滞剂治疗。
2、直流电复律：
对于药物不能终止的IVT或伴有血流动力学障碍者应
施行同步直流电复律。
3、对室速反复发作者，可行射频消融治疗。
4、预防复发：
l 维拉帕米口服40－80mg每日3次。 l 普罗帕酮150－200mg口服每日3次，可控制室速发作。 l 胺碘酮无效者可试用口服， l 儿茶酚胺敏感IVT口服β受体阻滞剂预防。
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三、尖端扭转室速
Ø 一些研究显示，ST段压低的导联数≥6时对左主干 病变的诊断具有一定的值。在这种广泛ST段压 低的导联中，常常以V4-6导联的ST段压低更为明 显。一般认为，发作时或运动试验时V4-6导联的 压低至少≥2mm，如果≥4mm更有意义。
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右室流出道特发性室速ECG
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左室心尖部特发性室速ECG特点
l 左室IVT--分支型室速：
― 多起源于左室间隔部， ― 呈右束支阻滞图形，电轴左偏， ― QRS波时限≤0.12s， ― 心室率150－200次/min，节律匀齐。 ― 食管导联ECG常揭示室房分离； ― 食管心房调搏常不能终止室速发作
特殊心电图现象在急诊中的快 速识别与处理优秀课件
一、宽QRS心动过速处理 ——三步法
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宽QRS心动过速处理
第一步：五个有没有（首先根据有无诱发下 列情况，评估是稳定型还是不稳定型）
Ø 1）心衰 Ø 2）血压下降或休克 Ø 3）急性心肌缺血 Ø 4）一过性意识丧失或抽搐 Ø 5）心室率极不稳定，反复有心室颤动或停搏
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尖端扭转性室速（Tdp）
频率为 250 - 350 次/分 QRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，
极性扭转，呈“纺锤形”
原因:
严重低钾血症 钾通道疾病 先天性疾病 (长 QT 综合征)
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“纺锤” & “麦浪”
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图形特点（V1、V2、V6）
RBBB型 V1 单或双相波呈R、QR、RS 形 V6 R/S＜1、QS、QR、QRS形
LBBB型 V1、V2 R＞30ms或RS＞ 70ms，
S波有切迹
V6是QS或QR
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Vereckei的aVR四步法判断标准
33
左主பைடு நூலகம்病变心电图特点
2）aVR导联ST段抬高
Ø 近年来发现，aVR导联不仅在左主干闭塞病变引起 的急性心肌梗死的诊断上具有较大的价值，对左 主干狭窄引起的心肌缺血同样有重要的诊断价值
Ø Atie发现, 左主干病变的患者做运动试验时, 99% 的患者出现了aVR导联ST段的抬高。其机制可能为 左主干狭窄通常影响左回旋支血流而产生后壁缺 血，导致STaVR抬高和或V1导联的ST段抬高。