胆囊结石临床路径精编WORD版

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胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径

胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10：）K80.102 行开腹胆囊切除/腹腔镜胆囊切除术（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—外科学分册第七版》（人民卫生出版社）1、病史：间断性右上腹或伴肩背部疼痛不适等2、体征：右上腹压痛阳性、叩击痛阳性、莫非氏征阳性等；3、辅助检查：肝胆胰脾彩超检查（必要时肝胆CT检查）。

（三）治疗方案的选择和依据。

根据《临床诊疗指南—外科学分册第七版》（人民卫生出版社）1、胆囊结石诊断明确，有胆囊切除的手术指证：2、无手术禁忌和麻醉禁忌证3、术前检查齐全4、征得患者和家属的同意（四）临床路径标准住院日为≤8天（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合（ICD10：）K80.102疾病编码；2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不许特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备3天，必须的检查项目。

1、血常规、血型；2、尿常规、便常规；3、生化检查（包括肝肾功能、血脂、血糖）；4、凝血功能；5、感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；6、心电图；7、胸部X片；8、肝胆胰脾彩超；9、其他检查根据病情需要而定（如AFP、CA199、CEA等）；（七）术前一般不需用预防性使用抗生素，术后预防性使用抗生素≤72小时。

（八）手术日为入院第3天1、麻醉方式：全麻2、术中用药：麻醉药物和其他必需用药；3、输血：必要时4、病理切片（九）术后住院恢复≤4天1、复查的项目：血常规，肝胆胰腺脾彩超（必要时）2、术后用药；3、预防性用药：术后72小时内停止使用静脉性抗菌药物。

（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

1、患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征。

2、相关实验室检查结果基本正常，体温正常。

3、切口愈合良好。

（十一）有无变异及原因分析。

1、因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。

胆囊结石(经腹腔镜胆囊切除术)临床路径

胆囊结石(经腹腔镜胆囊切除术)临床路径
简介
胆囊结石是一种常见的胆道疾病，其治疗方法之一是经腹腔镜
胆囊切除术。

本文档将介绍胆囊结石经腹腔镜胆囊切除术的临床路径。

临床路径
1. 术前准备
- 医生会与患者进行详细的病史询问和体格检查，了解患者的
疾病状况和手术可能的风险。

- 患者需要进行一系列实验室检查，如血常规、肝功能、胆道
超声等，以评估手术的可行性和安全性。

- 患者需要进行术前禁食和肠道净化。

2. 手术过程
- 患者在麻醉下被撑开，医生将腹腔镜插入腹腔，通过显像系
统观察手术区域。

- 医生会在腹腔镜的引导下，将仪器插入切口处进行胆囊切除。

在手术过程中，医生将结石取出并切除胆囊。

- 手术结束后，医生会在切口处缝合伤口，完成手术。

3. 术后恢复
- 患者会被送至恢复室进行监护，直到麻醉效果消退。

- 患者需继续禁食，医生会根据患者具体情况决定何时开始进食。

- 患者需要接受术后常规抗感染治疗和疼痛管理。

4. 出院与随访
- 患者在符合出院标准后可以出院。

医生会向患者和家属提供出院指导和注意事项。

- 出院后，患者需要按医嘱继续口服药物，并定期复诊。

- 患者在术后一定时间内需注意饮食限制，如避免过油腻和刺激性食物。

总结
胆囊结石经腹腔镜胆囊切除术是一种常见且有效的治疗方法。

通过本临床路径，患者可以更好地了解手术的整个过程和术后恢复的注意事项，从而更好地应对和管理自己的疾病。

胆囊结石临床路径

胆囊结石临床路径一、胆囊结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.203）行腹腔镜下胆囊切除术(ICD-10：K80.1/K80.2/K80.3) （二）诊断依据。

根据《实用外科学（第2版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。

⒈胆绞痛、右上腹不适、隐痛，食后上腹部饱胀等、并牵涉到腰背部、右下胸、右背、右肩或右肩胛区等部位。

⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆囊结石。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用外科学（第2版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。

1.急诊手术：急性胆管炎。

2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现者。

（四）标准住院日为5-7天。

（五）进入路径标准。

⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.203胆囊结石疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院第1-2天。

1.必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血尿淀粉酶、血型、RH血型因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部超声、心电图、胸片。

2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT 、MRCP 等。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂（碘氟醇等）。

健康教育-胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔胆囊切除术健康临床路径

胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔胆囊切除术健康临床路径目录一、胆囊结石疾病介绍二、胆囊结石发作后如何处理三、什么是腹腔镜胆囊切除术四、科室团队介绍五、入院须知六、住院第一天七、住院第二天（术前一天）八、住院第三天（手术当天）九、住院第四天（术后第一天）十、住院第五、六天（术后第二、三天）十一、住院第七天（出院）一、胆囊结石疾病介绍胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。

结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。

胆囊结石与多种因素有关。

任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。

个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、. & *高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、问肠末段疾病和∙回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆•♦・囊结石。

在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高，■,可能与饮食习惯有关。

.••_ICt二、胆囊结石发作时处理相信很多胆结石患者都经历过发作时的疼痛，胆结石一旦发作会患者带来极大的痛苦,所以疼痛发作时怎么办成了患者最关心的问题，那么胆结石疼痛发作时怎么办呢？90%以上的疼痛为突然发作，常发生在饱餐、过度劳累或剧烈运动后。

平卧时结石容易坠入胆囊管，所以部分病人在夜间突然发病。

每次发作可持续10分钟至数小时，如此发作往往需经数日才能缓解。

疼痛缓解或消失青蛙结石退入胆囊，此时症状随之消失。

胆结石发作时家庭急救措施：1、当胆结石发作疼痛时，应该立即卧床歇息，尽量让精神和身体上保持在一个不变的状况，可用热毛巾热敷来缓解疼痛。

2、胆结石若是痛的很严重了，就要立即送往医院在医生的指导下进行止痛剂、抗生素的应用。

3、如果在疼痛发作结束后，按压上腹部感觉不到疼痛时，可以离床慢慢的活动。

而且要保持数周安静的生活，同时在饮食上不要吃油腻的食物。

4、胆囊炎控制住后可进行手术治疗，胆囊结石的手术方式分为腹腔镜胆囊切除术和常规开腹胆囊切除。

胆囊结石临床路径表单

腹腔镜下胆囊切除术临床路径表单适用对象：第一诊断为：胆囊结石（ICD10:e04.9 ）行经腹腔镜胆囊切除术（ICD9CM—3：06.2 —06.5 ）患者姓名： _________性别： ____年龄： ______门诊号： ________住院号： ________住院日期： _____ 年__月 __日出院日期： ____ 年__月 __日标准住院日≤10 天时间住院第 1—4 天住院第 2—5 天（手术日）主□ 询问病史、体格检查、初步诊断□ 实施手术、要□ 完成“住院志”和首次病程记录□ 下达术后医嘱诊□ 开具常规实验室检查单和辅助检□ 完成手术记录和术后当天病疗查单程记录工□ 上级医师查房、术前评估、确定手□ 向家属交待术中情况及注意作术方案事项□ 完成“术前小结” 和上级医师查房□ 上级医师查房记录□ 完成上级医师查房记录□ 向患者及家属交待病情，签署“手□ 麻醉科医师术后随访术知情同意书”□ 交班前医师查看术后患者情□ 术前准备况前记录交班□ 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情情意书”□ 签署“术中病理冰冻检查” 及“输血知情同意书”□ 下达术前医嘱长期医嘱：长期医嘱：□ Ⅱ级护理□ 术后护理常规□ 普食□ I级护理临时医嘱：□术后 6 小时半流食重□血常规 +血型、尿常规 +镜检□ 观察生命体征、切口渗血、点□ 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功有无腹痛医能、感染性疾病筛查、心电图检查临时医嘱：嘱□ >60 岁，心内科会诊，了解心脏功□ 心电监护、吸氧、静脉补液能□胸部 X光片手术医嘱：□ 在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术□ 抗菌药物皮试（第二代头孢或第三代头孢）□ 必要的术前用药□ 必要时术前备血□ 入院介绍、入院评估□ 观察病情变化主要□ 健康宣教、心理护理□ 术后生活护理、饮食指导、护理□ 指导患者完成相关辅助检查心理护理、疼痛护理工作□ 术前准备□ 定时巡视病房□ 定时巡视病房病情□ 无□有，原因：□无□有，原因：变异1、1、记录2、2、护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名医师签名时间住院第 3—6 天（术后第 1 日）住院第 4—7 天（术后第 2 日）主□ 上级医师查房：进行手术切口、并□ 医师查房要发症的评估，根据引流液情况决定□ 完成病程记录诊是否拔除引流管疗□ 完成日常病程记录和上级医师查工房记录作重长期医嘱：长期医嘱：点□ Ⅱ级护理□ □ Ⅱ级护理医临时医嘱：嘱□ 切口换药主要□ 观察患者病情变化□ 观察患者病情变化护理□ 健康宣教□ 健康宣教工作病情□ 无□有，原因：□ 无□有，原因：变异1、1、记录2、2、护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名医师签名。

胆囊炎合并胆结石(开腹)需修改

□内科基础治疗临时医嘱。
□必要时查肺CT及复查异常项目。
□必要时复查心肌酶谱。
长期医嘱
□分级护理
□低盐饮食
□测体温呼吸血压SO2%
□辩证选择口服中药汤剂中成药。
□给予ACEI/ARB、ß阻剂及强心、利尿、扩血管治疗，给予抗血小板或抗凝治疗。
□其他疗法。
□内科基础治疗临时医嘱。
□必要时复查异常项目。
医师
2、继续给予抗炎、平喘、化痰及强心、利尿、扩血管治疗
3、对症治疗
4、中医药治疗
主
要
医
嘱
长期医嘱
□分级护理。
□低盐饮食。
□测体温呼吸血压SO2%
□辩证选择口服中药汤剂及中药注射液静脉滴注。
□给予ACEI/ARB、ß阻剂及强心、利尿、扩血管治疗，给予抗血小板或抗凝治疗。
□内科基础治疗临时医嘱。
□血常规尿常规便常规。
胆囊炎合并胆结石（开腹）临床路径表
适用对象：第一诊断为胆囊炎合并胆结石（开腹）
患者姓名:性别年龄门诊号:住院号
住院日期：年月日标准住院日期：≤10天实际住院日天
时间
第一天
第2-4天
第5-10天
主
要
诊
疗
工
作
1、询问病史，体格检查
2、开具医嘱，完成病历
3、血常规、尿常规、便常规、心电图、胸片检查
4、给予ACEI/ARB、ß阻剂及强心、利尿、扩血管治疗，给予抗血小板或抗凝治疗。
签名
5、对症治疗
6、中医药治疗
1、查肝功能、肾功能、心肌酶谱、电解质、C-反应蛋白、血气分析
脑钠肽
2、查心脏彩超、肝脏超声等
3、必要时查肺CT
4、继续给予ACEI/ARB、ß阻剂及强心、利尿、扩血管治疗，给予抗血小板或抗凝治疗。

胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径

胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10：）K80.102 行开腹胆囊切除/腹腔镜胆囊切除术（二）诊断依据。

（三）治疗方案的选择和依据。

根据《临床诊疗指南—外科学分册第七版》（人民卫生出版社）1、胆囊结石诊断明确，有胆囊切除的手术指证：2、无手术禁忌和麻醉禁忌证3、术前检查齐全4、征得患者和家属的同意（四）临床路径标准住院日为≤8 天（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合（ICD10：）K80.102 疾病编码；2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不许特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备 3 天，必须的检查项目。

1、血常规、血型；2、尿常规、便常规；3、生化检查（包括肝肾功能、血脂、血糖）；4、凝血功能；5、感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；6、心电图；7、胸部X 片；8、肝胆胰脾彩超；9、其他检查根据病情需要而定（如AFP、CA199、CEA 等）；（七）术前一般不需用预防性使用抗生素，术后预防性使用抗生素≤72 小时。

（八）手术日为入院第 3 天1、麻醉方式：全麻2、术中用药：麻醉药物和其他必需用药；3、输血：必要时4、病理切片（九）术后住院恢复≤ 4 天1、复查的项目：血常规，肝胆胰腺脾彩超（必要时）2、术后用药；3、预防性用药：术后72 小时内停止使用静脉性抗菌药物。

（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

1、患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征。

2、相关实验室检查结果基本正常，体温正常。

3、切口愈合良好。

（十一）有无变异及原因分析。

胆囊结石临床路径

胆囊结石临床路径一、胆囊结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胆囊结石行腹腔镜或开腹胆囊切除术。

（二）诊断依据。

1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。

2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛（或伴有反跳痛、肌卫），Murphy’s征（+）。

3.辅助检查：B超、CT或MR检查，怀疑或提示胆囊结石。

4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。

（三）治疗方案的选择。

行腹腔镜或开腹胆囊切除术。

（四）标准住院日：腹腔镜胆囊切除≤7天；开腹胆囊切除≤10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合胆囊结石。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）明确诊断及入院常规检查≤2天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；（3）腹部超声；（4）心电图，胸部、腹部X线透视或平片。

2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部CT、MRCP等。

（七）使用抗菌等药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》执行。

肝、胆系统及胰腺手术预防应用建议使用第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑。

对头孢菌素类药过敏者，针对革兰阳性菌选用克林霉素；针对革兰阴性菌选用氨曲南或者磷霉素或氨基糖苷类。

2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。

有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。

3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。

经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。

临床路径—结石性胆囊炎(开放手术)

术前8小时禁食，6小时禁饮； □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
1、肌肉注射术前针 2、病人手术完毕给予吸氧、心电监护、安置卧位及引流管，交代禁饮食并讲解目的 3、补液治疗 4、必要时给予留置导尿禁饮食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
1、检查患者伤口敷料及引流情况 2、鼓励下床活动，讲解早期下床活动及半卧位的重要性 3、作好专科护理记录 4、静脉输液禁饮食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
医生签名护士白班: 签名合计小夜: 大夜: 白班: 小夜: 大夜: 白班: 小夜: 大夜: 白班: 小夜: 大夜: 白班: 小夜: 大夜:
第6天(术后第3）月内容生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好全身重要脏器评估：□差□一般□良好护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 2、体格检查， 3、观察伤口情况； 4、完成病程记录。日费用
1、检查患者伤口敷料及引流情况 2、协助下床活动 3、静脉输液
流质饮食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
□有
□无
□有
□无
□有
□无
□有
□无
康复 □一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈评估
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
入院日期科别：
入院第2天日内容生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好全身重要脏器评估：□差□一般□良好护理级别：□一级□二级□三级月 1、上级医师查房，与患者及家属沟通； 2、完成入院记录及病程记录、术前小结； 3、评估检查化验结果，下达手术通知； 4、开具术前医嘱；

胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径(护理篇)

郑州人民医院胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇）郑州人民医院胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇）郑州人民医院胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇）郑州人民医院胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇）患者姓名性别年龄住院号住院4--5天（术后第1--2天）年月日护理记录护理处置A班P班N班停止吸氧、停止心电监护。

□是□否□是□否□是□否告知患者级别护理、体位及饮食指导。

执行医嘱用药、观察药物副作用。

□是□否□是□否□是□否术后宣教。

□是□否□是□否□是□否测量生命体征q4h。

□是□否□是□否□是□否检查切口敷料是否出血。

□有□无□有□无□有□无检查引流情况、挤压引流管q1h □有□无□有□无□有□无拔除尿管时间：＿＿时＿＿分□有□无□有□无□有□无自行解小便时间：＿＿时＿＿分□有□无□有□无□有□无鼓励患者下床活动□有□无□有□无□有□无切口疼痛评分分分分执行护士签名患者问题预期目标A班P班N班术后宣教能说出术后宣教的相关知识□无法完成□协助完成□自行完成□无法完成□协助完成□自行完成□无法完成□协助完成□自行完成卧位：自由体味早期床上活动□是□否□是□否□是□否饮食：普通饮食食欲逐渐恢复□是□否□是□否□是□否护士签名变异：□有□无变异原因：执行护士签名：其他护理记录执行护士签名：郑州人民医院胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇）患者姓名性别年龄住院号住院5-6天（术后第3-4天) 年月日护理记录护理处置A班P班N班普通饮食避免辛辣刺激饮食□是□否□是□否□是□否换药□是□否□是□否□是□否血常规、肝肾功能、电解质□有□无□有□无□有□无鼓励患者多下床活动□是□否□是□否□是□否测量生命体征q4h □是□否□是□否□是□否检查切口部位是否有出血q8h □有□无□有□无□有□无检查引流情况、挤压引流管q8h □有□无□有□无□有□无拔除伤口引流管时间：时分切口疼痛评分评分分评分分评分分护士签名变异：□有□无变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：郑州人民医院胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇）患者姓名性别年龄住院号住院7天（术后第5天) 年月日护理记录护理处置A班P班N班普通饮食避免辛辣刺激食物□是□否□是□否□是□否鼓励患者多下床活动□是□否□是□否□是□否测量生命体征□是□否□是□否□是□否换药彩超（胆囊或胆囊床是否有积液）检查伤口部位是否有出血q8h □有□无□有□无□有□无切口疼痛评分评分分评分分评分分护士签名变异原因：变异：□有□无执行护士签名：其他护理记录：郑州人民医院胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇）。

(普外科)胆囊结石临床护理路径表单(内容可编辑)

□用药指导
□康复训练及注意事项宣教
□嘱患者按时换药,拆线
□嘱患者定期复查
□告知电话回访
□协助办理出院
4.□其他：
评价：□完成
□部分完成□未完成
评价：□完成
□部分完成□未完成
评价：□完成
□部分完成□未完成
评价：□完成
□部分完成□未完成
签名：
签名：
签名：
签名：
□试验饮食□其他：
1.4术后护理：
□生命体征监测
□静脉输液□氧疗
□心电监护□防褥疮护理
□切口敷料□管道护理
□疼痛护理□微量泵护理
□协助生活护理
□心理护理
2.专科观察与护理：
2.1观察
□切口疼痛□恶心□呕吐
□腹痛□腹胀□肩背部酸痛
2.2□管道护理
2.3□床上翻身活动指导
2.4□保护切口的方法指导
3.出院指导：
□疼痛护理□术后评估
2.专科观察与护理：
2.1观察：
□切口疼痛□恶心□呕吐
□腹痛□腹胀□肩背部酸痛
2.2□管道护理
3.□健康教育指导
4.有无变异：□有□无
5.□其他：
1.围手术期护理：
1.1级别护理：
□特级护理□一级护理
□二级护理□三级护理
1.2基础护理：
□晨间、午间、晚间护理
1.3饮食：
□普通饮食□治疗饮食
（普外科）胆囊结石临床护理路径表单（内容可编辑）
患者：姓名：性住院第2~术前1天
年月日
手术日
年月日
术后第1天~出院
年月日
1.□建立住院病历
2.完成入院评估：
□基本情况□压疮□跌倒
□管道□疼痛

卫生部胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径及质量控制指标

卫生部胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径及质量控制指标胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径及质量控制指标胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径及质量控制指标一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10︰K80. 1）行腹腔镜胆囊切除术（ICD－9－CM51. 23）（二）诊断依据：根据《外科学》（8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社 2005年 8月第 1版） 1. 病史：右上腹部疼痛或不适；无黄疸、胰腺炎； 2. 辅助检查：腹部超声证实胆囊结石；必要时 MRCP。

（三）选择治疗方案的依据：根据《外科学》（8年制和 7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社 2005年 8月第 1版） 1. 明确有胆囊结石伴慢性胆囊炎患者； 2. 无明确手术禁忌证; 3. 征得患者及家属的同意。

（四）标准住院日为 7 天（五）进入路径标准：１. 第一诊断必须符合 ICD10 ︰ K80. 1 胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病编码；２. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估） 3 天所必须的检查项目：1/ 141．血（尿、便）常规、血生化、感染性疾病筛查、凝血功能； 2．胸片、心电图，超声心动图、肺功能和血气分析（老年人或既往有相关病史者）等； 3．腹部超声；必要时 MRCP; 4．有内科疾病者及时请相关科室会诊。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机：应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）执行。

1. 预防性抗菌药物应用：第二代头孢菌素； 2. 预防性用药时间为术前 30分钟； 3. 手术超过 3小时加用 1次； 4. 术后 72小时内停止使用抗菌药物。

（八）手术日为入院第 4 天 1. 麻醉方式：全麻； 2. 手术内固定物：不可吸收性钛夹或可吸收性生物夹； 3. 术中用药：麻醉常规用药等； 4. 输血：视术中情况而定。

胆囊结石病例分析与临床路径分析报告

胆囊结石病例分析与临床路径分析报告胆囊结石是一种常见的胆道疾病，主要发生在胆囊内，可引起胆囊疼痛、胆囊炎症和胆囊积水等一系列临床症状。

本文将通过对一位胆囊结石患者的病例分析，并结合临床路径分析，探讨该疾病的临床表现、诊断方法和治疗策略。

病例分析：患者，男性，60岁。

主诉右上腹疼痛伴恶心、呕吐，疼痛持续时间为1周，伴有食欲不振。

查体发现右上腹压痛明显，可有Murphy's sign阳性。

病史中无胆囊疾病相关史。

根据患者的主诉和体征，结合检查结果，初步诊断为胆囊结石并胆囊炎。

为了进一步明确诊断，我们进行了以下检查：1. 血常规检查：白细胞计数升高，提示存在炎症反应。

2. 肝功能和胆固醇水平检查：肝功能正常，但胆固醇水平升高。

3. 腹部超声检查：显示胆囊内有多个结石。

以上检查结果进一步支持了胆囊结石和胆囊炎的诊断。

根据患者病情，我们制定了以下的临床路径。

临床路径分析：1. 确定诊断：在胆囊结石疾病的诊断上，靠病史询问、体格检查和辅助检查是至关重要的。

病史询问通过详细了解患者的症状和发病时间，可以初步判断病情。

而体格检查则通过触诊和听诊等手段，帮助发现相应的体征。

辅助检查包括血常规、肝功能和胆固醇水平检查，以及超声检查等，能够提供进一步的诊断支持。

2. 确定治疗策略：对于胆囊结石患者，治疗策略通常包括保守治疗和手术治疗两种。

保守治疗主要用于无症状或轻度症状的患者，包括生活方式管理、药物治疗和胆囊石溶解术等。

手术治疗适用于症状明显或有并发症的患者，包括胆囊切除术和胆管探查术等。

3. 制定术后管理计划：对于接受手术治疗的患者，术后管理是非常重要的。

包括疼痛控制、抗感染治疗、饮食调整和早期康复等措施。

此外，术后随访也是必要的，以便观察患者的恢复情况和排除并发症。

结论：通过这个病例分析与临床路径分析，我们对胆囊结石的疾病特点、诊断方法和治疗策略有了更深入的了解。

临床路径的制定能够帮助医生规范化诊疗流程，并提供更系统化的治疗方案，以提高患者的治疗效果和减少并发症的发生率。

胁痛(胆囊结石)中医临床路径

胁痛（胆囊结石）中医临床路径（2018年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为胆囊结石的住院患者。

一、胁痛（胆囊结石）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为：胁痛（TCD编码：BNG010）。

西医诊断：第一诊断为：胆囊结石（ICD-10编码：K80.203）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参考中华中医药学会脾胃病分会发布的《胆囊炎中医诊疗专家共识意见（2017）》。

（2）西医诊断标准：参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会发布的《胆石症中西医结合诊疗共识意见（2017年）》、中华消化杂志编辑委员会发布的《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014年）》。

2.分期诊断（1）急性发作期（2）慢性进展期3.证候诊断参考中华中医药学会脾胃病分会发布的《胆囊炎中医诊疗专家共识意见（2017）》。

胁痛（胆囊结石）临床常见证候：肝郁气滞证肝胆湿热证瘀血阻络证肝络失养证（三）治疗方案的选择参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会发布的《胆石症中西医结合诊疗共识意见（2017年）》、中华消化杂志编辑委员会发布的《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014年）》。

1.诊断明确，第一诊断为胁痛病（胆囊结石）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日W14天（五）进入路径标准1.第一诊断为胁痛（胆囊结石）的患者。

2.疾病分期属于急性发作期或慢性进展期之一。

3.中医辨证为肝郁气滞证，或肝胆湿热证、瘀血阻络证、肝络失养证之一者。

4.患者同时患有其他疾病，但在住院其间其治疗不影响第一诊断临床路径的实施者，可以进入本路径。

5.患者愿意接受本治疗方案。

(六)中医证候学观察胁痛(胆囊结石)以实证为主，辨证时四诊合参，通过收集本病的主症、次症，以及观察体征、舌、脉的特点，明确中医证候。

同时也需注意中医证候的动态变化。

(七)入院检查项目1.必需的检查项目血常规、尿常规、肝肾功能、血液C反应蛋白、血糖、电解质、血清淀粉酶及尿淀粉酶、肝胆胰脾B超；出凝血时间、凝血酶原时间、粪常规及潜血试验；心电图、胸片及心肌酶谱。