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由于_ ,

我司(本人)于 ________年 ____月___ 日向贵司支付了_____________款项,

共计人民币_____________元。

退款方式:□退回银行账户方式□其他方式____________

现申请退款款项共计人民币____________元:

我司(本人)银行账户信息如下:

开户行:________________________________

户名:__________________________________

账号:__________________________________

_______________公司公章(个人签字)

________年____月____日Ps:符号为选中项

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