最新医疗机构医保资质认定办法

两周前，医疗行业最火的一件事就是，国务院下文说要“取消医保资质审查”（详见《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》[2015]57号）。然后大家就蒙了！取消审查是什么意思？未来医疗机构如何获得医保资质呢？

别急，这些国务院目前都没说，人社局也没有发文详说。但根据奇点糕获得的可靠消息，未来将采用“协议管理制”。说到这儿你可能又蒙了，那啥是“协议管理制”呢？具体如何操作呢？

这是个非常关键的问题，但是目前人社部还没有统一的文件解释。很让人捉急是吧？不过作者从各个渠道得知，其实个别地区早就通过“协议管理”代替了单向审批，但他们的探索方式各不相同、实现程度也各不相同。通过搜索官方文件（都藏得非常深），笔者在北京、杭州和深圳的探索经验中找到了很多惊喜，但也发现很多问题。它们共同的特点是，都实现了“协议管理”，并且都具备较强的医保管理能力。北京新政策是在10月13日公布的，国务院文件是14日发布的，杭州和深圳均是在2014年10月份以后公布的。

我们不妨分别比较一下它们的基本条件、申请材料、申请流程这3大关键点。你会发现，审批味道越强的地区，透明度越差、申请流程越复杂、准备材料越繁琐、行政部门的反应速度和服务性越差。在这里隆重推荐深圳地区3A级别信用管理方式，卖个关子，我把它放在了最后，这是个彩蛋，不要错过哟。

北京申请流程存在模糊地带，营利性机构基本没戏

基本条件：认定依据为《基本医疗保险定点医疗机构认定办事指南》。医疗机构需要具备的条件：（1）取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构；（2）总后卫生部批准的有资质的医疗机构（也就是军队医院）；（3）经卫生部批准的职工医院（例如校医院）；（4）医疗保险制度运行中需要增加的其他医疗机构。

点评：北京地区医保资质认定带着浓浓的审批味儿：营利性机构被排除在外，文件细节模糊。门槛的关键部分很好理解，医疗机构以后要想申请医保资质，必须是非营利性医院，这明显有利于社会办的非营利性医院。但门槛的设置存在模糊地区：什么叫做“医疗保险制度运行中需要增加的其他医疗机构”，这里面有没有寻租空间？营利性机构到底有没有机会拿到医保资质？是需要医保认可吗？

申请材料：（1）《医疗机构执业许可证》副本及复印件。解放军、武装警察部队所属医疗机构提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》。（2）医疗机构评审合格证书及复印件。（3）经药品监督管理部门检查合格的证明材料。（4）市物价管理部门单独批准的医疗机构收费价格证明材料（列入市物价局、市卫生局现行的《北京市统一医疗服务收费标准》的除外）。（5）本单位基本医疗保险管理制度、内部管理制度目录和常见病诊疗常规目录。（6）上年度业务收支和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日，平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）、单病种等有

关资料，以及可承担基本医疗保险服务的能力。（7）单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单。（8）国家和本市规定的其他材料。

点评：整体看，申请材料越复杂，审查和审批的味道越浓。除了证明医疗机构的合法性材料外，其余材料都是证明医疗机构是否有足够实力提供基本医疗服务的。问题来了，评价标准是什么呢？谁都不知道。

申请流程：临时公布申请时间。办事流程：申请→初审、现场检查（30个

工作日，现场检查合格后公示7日）→复核→征求相关部门意见→确定结果→培训、签订医疗机构服务协议、安装医疗保险信息系统（20日验收）。1年考察

期过后，正式纳入定点机构范围。协议有效期：不详。

点评：申请流程不确定性太强了！复核、征求相关部门意见……这些流程根本不知道要花多久才能完成，这些部门又是如何判定合格与否呢？神仙才知道。

总而言之，北京通过两种方式筛选医疗机构：（1）限定医疗机构性质，门槛最严，门槛设置存在模糊地带；（2）不定期开放审批时间。什么结果估计大家也能猜到——能够入围医保资质者简直是凤毛麟角。我们不妨算算，2014年北京市民营医院的数量为409家，2013年为374家，1年内北京仅增加了35

家民营医院。假设北京每年民营医院增长就是这个数字，是非营利性医疗机构的也真是屈指可数了。一般来说，只有资金实力雄厚的社会机构才能首先选择非营利性医院，北京清华长庚医院和北京大学国际医院是典型的代表。

杭州建立了动态调整制度，对待营利性机构一视同仁

基本条件：认定依据为《杭州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（杭人社发[2014]373号）。医疗机构需要具备的条件：要求申请机构取得《医疗机构执业许可证》，包括：（1）综合性医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健院；（2）社区卫生服务中心，综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部服务；（3）人数在1000人（含）以上的企事业内设医疗机构（比如校医院、企业医院）；（4）取得执业许可的军队医疗机构；（5）经卫生计生行政部门批准的其他医疗机构。

点评：“进得去、出得来”是杭州最大的特点，建立了动态调整制度，虽然资质审查的味道还是很浓，已经是不幸中的万幸了——对营利性机构和非营利性机构是一视同仁的。

申请材料：（1）《杭州市基本医疗保险定点医疗机构资格申请书》（一式三份）；（2）《医疗机构执业许可证》的副本及正、副本复印件，组织机构代码证原件和复印件。其中，营利性医疗机构另需提供营业执照原件及复印件，非营利性医疗机构提供民办非企业单位登记证原件及复印件。（3）县级及以上卫生计生行政部门确认的医疗机构等级证明、执业医师（包括助理执业医师）注册证明等相关材料原件及复印件。（4）已开展的医疗服务项目清单、药品清单，经省卫生计生行政部门批准购置的大型医疗仪器设备清单。（5）医疗机构用房产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件。（7）提供近一年内无行政处罚和无重大医疗事故的书面说明。（8）社会保险部门规定的其他材料。