扩张性心肌病的麻醉

Cardiac Resynchronization Therapy
Increase the donkey’s (heart) efficiency
3、外科治疗
左室辅助装置治疗可提供血液动力学支持， 建议：①等待心脏移植，②或不适于心脏移 植的患者，③或估计药物治疗1年死亡率大于 50%的患者，给予永久性或“终身”左室辅 助装置治疗
1、药物治疗
国内多中心资料将DCM分为三期： 早期：针对病因和发病机理的治疗 中期：针对心脏扩大、射血分数降低的治疗 晚期：针对顽固性终末期心力衰竭的治疗
The Donkey Analogy
传统的心衰治疗
利尿剂
血管扩张剂
正性肌力药
减少血 容量
降低前 后负荷
增加心肌 收缩力
Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7–S12.
Digitalis Compounds
Like the carrot placed in front of the donkey
Diuretics, ACE Inhibitors
ß-Blockers
Limit the donkey’s speed, thus saving energy
早期阶段
2. 积极处理影响血流动 力学的恶性心律失常
四、抗凝治疗
由于扩张性心肌病患者易形成心腔内附壁血栓伴心 腔内血液淤滞，应当用华法令抗凝
如果发现附壁血栓应积极使用肝素抗凝，而后可换 用华法令抗凝
狼疮性心肌病
SLE病史
中毒性心肌病
中毒史
DCM的诊断
符合两条主要标准或者其中一条（收缩功 能障碍和左心室扩张）可诊断。 左心室舒张末期内径（LVEDD）>117％， 加一项次要标准或符合三项次要标准。
预后差
病死率高，年死亡率25％～45％ 猝死发生率30％ 年发病率为5～10/10万人 男性多于女性（2.5：1） 平均发病年龄约40岁
心房颤动(atrial fibrillation,AF)
①正常P波消失,代之大小形状各异颤动波 ②心室律绝对不齐 ③频率350-600次/分.
ECG
不同程度的AVB
DCM的诊断－1995年参考标准
临床表现：
– 心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴CHF – 常有心律失常 – 可发生栓塞和猝死等并发症
扩张性心肌病的特点
一．大（大而软的心脏） 二．衰（致命性心衰） 三．栓（随处可栓的栓子） 四．乱（各种各样的心律失常）
一、大（大而软的心脏）
扩张型心肌病是以 心房、心室增大为 主的一类疾病，常
伴有四个心腔增大 扩张，且心房与心 室成比例扩张。心 脏重量增加，但不 伴有心室壁增厚。
胸部X线检查
对于用ACEI类和β受体阻滞剂治疗的 重度非缺血性扩张性心肌病患者，植入心 脏自动转复除颤器能显著降低心律失 常导致的猝死
三、抗凝治疗
由于扩张性心肌病患者易形成心腔内附壁血栓伴心 腔内血液淤滞，应当用华法令抗凝
如果发现附壁血栓应积极使用肝素抗凝，而后可换 用华法令抗凝
所有心腔明显扩大伴射血分数减低、心功能四级、 长期卧床、血栓栓塞病史、深静脉血栓形成、 房颤患者和有症状性心衰患者都应口服抗凝剂
晚期阶段
在晚期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF明显 降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现 此阶段在上述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等药物治 疗基础上，可考虑短期应用cAMP正性肌力药物3~5 天，推荐剂量为多巴酚丁胺2~5μg.kg-1.min-1，米力 农50μg/kg负荷量，继以0.375~0.750μg.kg-1.min-1 药物不能改善症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗 方案
2. 液体潴留的患者使用利尿剂
3. β-受体阻滞剂:无液体潴留、体重恒定，从小剂量开 始，患者能耐受则每2~4周将剂量加倍，以达到静息 心率不〈55次/min为目标剂量或最大耐受量
4. 中重度心衰患者使用螺内酯20mg/d、地高辛 0.125mg/d
5. 有心律失常导致心原性猝死发生风险的患者可针对性 选择胺碘酮治疗
心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法 ，用于常规内科或介入等方法治疗无效的难 治性心力衰竭
二、针对心律失常的治疗
扩张性心肌病的患者，左室内径与心律 失常的发生显著相关，随着患者心室内 径的增加，心律失常的发生率也显著增 加
针对心律失常的治疗
所有的患者都应当行心电图、24小时动态心电图 检查
维持心肌收缩力
琥珀胆碱 潘库溴胺 钙剂 增加洋地黄的毒性作用，诱发心律失常
由于心肌变性、坏死、纤维化，对扩张性心肌病患 者地高辛耐受性差，宜用小剂量维持治疗
二、维持适当的前、后负荷
扩张型心肌病患者术中易出现严 重的循环抑制和低血压，由 于麻醉药的扩血管作用可以 降低心脏的后负荷，血压常 常难以维持
一、避免心肌抑制
尽可能选择安全
的麻醉方式，如椎管内 麻醉和区域神经阻滞麻 醉，因为椎管内麻醉和 区域神经阻滞对心肌收 缩力影响相对较小
全身麻醉诱导时应
选用心血管抑制较小
的药物，如依托咪酯、 芬太尼、维库溴铵等， 麻醉诱导时应小剂量根 据病人反应逐渐加量， 尽量避免诱导时剧烈的 循环波动。
避免心肌抑制
2、非药物治疗
猝死的预防：主要是控制诱发室性心律失常 的可逆性因素：① 纠正心衰；② 纠正低钾低 镁；③ 改善神经激素机能紊乱，选用ACEI和 β-受体阻滞剂；④ 避免药物因素毒副作用
心脏再同步化治疗（CRT） ：8个全球大范 围随机临床试验资料提示，LVEF＜35%、 NYHA心功能3-4级、QRS间期＞120ms伴有 室内传导阻滞的严重心力衰竭患者是CRT治 疗的适应症
有心律失常者，可根据不同的心律失常选择用药， 其中胺碘酮是一种相对安全有效的抗心律失常药
药物抑制无症状性室性心律失常并不能 降低猝死率或改善远期生存率
针对心律失常的治疗
对于症状性心动过缓可能需要安 装心脏起搏器
对于重度左室功能失代偿和（或） 持续性室性心动过速的患者可考虑 植入心脏自动转复除颤器
在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声 心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心 力衰竭的临床表现 此阶段应积极的进行早期药物干预治疗，包 括β-受体阻滞剂、ACEI，可减少心肌损伤和 延缓病变发展 针对病因和发病机理的治疗更为重要
中期阶段
1. 在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低 并有心力衰竭的临床表现
扩张性心肌病
Dilated Cardiomyopathy
定义：不明原因的左右或两侧心室扩张伴收 缩功能受损
扩张型心肌病人群患病率约为1 /2500，是心 肌病中最常见的类型，占所有心肌病的60%，
病因
特发性因素（60%）居首位 家族性 亚临床型心肌炎 其它原因还包括感染性因素、内分泌
代谢性、营养性因素及心肌毒性物质
左心室形态功能的异常
– 左室舒张末期内径增大超过预测值的112% – 左室射血分数<50% – 在无冠心病、心室内传导异常状况下,室壁运动异常
50 岁之前查无原因的猝死或卒中
DCM的诊断
必须排除其他特发性心肌病和地方性心肌病
缺血性心肌病 酒精性心肌病 代谢性心肌病 内分泌性心肌病
冠脉造影 饮酒史
甲亢或甲减病史 糖尿病史
排除下列疾病
冠心病 中等或严重持续性高血压(BP>160/100mmHg)或靶器官损
害 饮酒(女40g/d,男80g/d,停酒6个月后仍有心脏增大) 持续性快速室上性心律失常 心包疾病、全身系统性疾病及先天性心脏病等。
DCM的诊断
次要标准 不能解释的心律失常
– 不能解释的房颤、持续性室上性心律失常 – 不能解释的50岁以下非持续性心动过速 – 不能解释的完全性左束支传导阻滞 – 不能解释的Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞或窦房结功能异常
积极应用血管活性药物预防和处 理血管扩张导致的低血压
维持适当的前、后负荷
术中液体管理务须精细
努力维持出入量平衡，可考虑 每输入1000 ml液体，可给 予5 mg呋噻米
若手术时间长或失血量较多， 应注意补充液体并积极适 量输血
三、密切监测心率
1. 心动过缓会造成心输出量减低，对于心动过缓的患者应 小心应用阿托品提高患者的心率，但也切忌将心率提高 过快，以免增加心肌 耗氧量
药物抗凝
栓塞的预防：有心房颤动没有禁忌症的患者 口服阿司匹林75～100mg/天，预防附壁血栓 形成 已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者 必须长期抗凝治疗，口服华法令，调节剂量 使国际化标准比值（INR）保持在2～2.5之间
麻醉处理
术中管理的要点在于：
避免应用容易导致心肌抑制的药物 调整心脏前负荷，维持血容量正常 防止增加心室后负荷 维持心律稳定 围术期抗凝治疗
UCG:
LVEDD:50~65mm
UCG:
➢LVEDD:65～ 75mm
LVE晚F:4期0%：~5出0%现全心功能➢不LV全EF的：症20状～40％
三、栓（随处可栓的栓子）
扩张性心肌病患者的心室尖 端和心耳内常形成附壁血栓
导致肺循环和体循环栓塞风 险增加，并有猝死的风险
约60％的病例有附肺淤血
Chest radiogram
echocardiogram
早期：心腔轻度扩大 后期：各心腔均扩大
室壁运动普遍减弱 二、三尖瓣返流
echocardiogram
各心腔均扩 大
室壁运动普 遍减弱
伴有心包积 液
二、衰（致命性心衰）
在充血性心衰的病因中居第3位
扩张性心肌病患者预后不良的预测因素
左室射血分数减低 持续性的室性心率 T波改变 阵发性室性心动过速
扩张性心肌病预后不良的相关因素
术前治疗目标