护理文书、护理交班报告书写内容及要求
病房护士交接班报告
病房护士交接班报告引言概述：病房护士交接班报告是医疗机构中非常重要的一环，它是护士之间传递患者信息和病情变化的重要方式。
一个准确、清晰的交接班报告能够确保患者的安全和连续性护理。
本文将从五个方面详细阐述病房护士交接班报告的内容和要求。
一、患者基本信息1.1 个人信息：交接班报告应包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等基本信息，确保护士之间对患者身份的准确认识。
1.2 入院诊断：交接班报告中应明确患者的入院诊断，以便后续护理人员了解患者的病情背景。
1.3 就诊科室：报告中应注明患者所在的就诊科室，方便后续护理人员前往正确的病房。
二、病情变化2.1 主要症状：护士应详细描述患者的主要症状，如发热、呼吸困难、恶心等，以便后续护理人员能够及时采取相应的护理措施。
2.2 体征变化：报告中应包括患者的体温、血压、心率、呼吸频率等体征的变化情况，以便后续护理人员了解患者的生理状态。
2.3 治疗措施：护士应详细记录患者接受的治疗措施，如给药、输液、手术等，以便后续护理人员了解患者的治疗进展。
三、护理计划3.1 个性化护理：交接班报告中应包括患者的个性化护理需求，如特殊饮食、特殊体位等，以确保后续护理人员能够给予患者适当的护理。
3.2 安全措施：报告中应提及患者的安全风险，如跌倒、感染等，并告知后续护理人员已采取的安全措施，以保障患者的安全。
3.3 护理重点：护士应明确患者当前的护理重点，如疼痛管理、伤口护理等，以便后续护理人员能够有针对性地进行护理。
四、特殊需求4.1 家属关注点：交接班报告中应包括家属的关注点和需求，如家属对患者的特殊要求、家属的情绪状态等，以便后续护理人员与家属进行有效的沟通和合作。
4.2 精神护理：报告中应提及患者的精神状态，如焦虑、抑郁等，以便后续护理人员能够及时给予相应的心理支持。
4.3 特殊设备：护士应记录患者使用的特殊设备，如呼吸机、导尿管等，并告知后续护理人员正确使用方法和注意事项。
护理文书书写规范
（一）体温单眉栏部分：
1、用蓝钢笔填写眉栏各项：姓名、性别、 年龄、科别、病室、住院号、入院日期等。 2、住院日期栏：在首页第一日或新的年度 开始日，应填写年、月、日；在新的月份 开始日，应填写月、日；其他只填日。年、 月、日之间用“—”相连。数据一律用阿 拉伯数字表示。 3、“住院日数”栏：自入院当日连续用阿 拉伯数字填写至出院当日。
5.如果病人体温突然上升或下降后，复测 符合，在原体温单上方用蓝笔以小写英文 字母 “v”(Verified)表示核实。 体温 不升者，在35℃线处用蓝笔划一蓝“.”， 并在蓝点下划箭头“↓”符号表示，长度 不超过2小格，符号顶端与相邻温度连线。
6.脉搏的绘制:以红“●”表示,相邻脉
搏之间一红色实线相连。脉搏和体温 重叠时,先画体温符号,再用红笔在体温 符号外画“O”;脉搏短绌时,心率以红 “O”表示,相邻心率以红线相连,在脉 搏与心率两线间用红笔画直线相连. 呼吸记录:呼吸要蓝钢笔,阿拉伯数字 填写,相邻两格上下错开。
护理文书内容
一、 体 温 单
二、护理记录：⑴精神科监护记录
（2）特别护理记录单 三、交 班 本 四、(护理动态观察单，护理查房） 五、医 嘱 单 六、各种治疗单
一、体温单填写要求
体温单分为甲、乙两种体温单，用于 绘制或记录患者体温、脉搏，患者入院、 出院、手术、死亡、转科、转院时间及 患者的其他情况，如呼吸次数、大小便、 出入液量、血压、体温等。在患者住院 期间，体温单排列在住院病案首页，以 便于查阅。
新入患者甲种体温 单连测7天后转乙种体温单。 2、血压根据医嘱测量并记录。 ①如遇监护期病人医嘱测量血压tid\bid或体温、 脉搏、血压tid/bid时，体温单上无法填写的， 记录于护理记录中。 ②如遇医嘱测量体温、脉搏、血压tid/bid时， 乙种继续沿用乙种，根据医嘱记录。 3、各病区互转沿用原病区体温单。转出科室体 温单不填，由转入科室填写：转入几时 4.假出院患者体温单在34-35 ℃上一律用“请 假”两字表示，书写（详见体温单绘制）
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求单应当规范填写，以保证病人的治疗效果和护理质量。
护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单和手术清点记录单。
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写，并使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。
护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
实护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
体温单是护理文书中非常重要的一种，其填画要求如下：体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏和特殊项目栏。
各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）和入院日期，均使用正楷字体书写。
一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
生命体征绘制栏包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
体温单记录规范化是医院日常工作中的重要环节。
在记录40℃－42℃之间的体温时，要用红色水笔填写，并按24小时制精确到分钟，除手术不写具体时间外，其余均要填写。
体温符号也要注意，口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
每小格为0.2℃，相邻温度用蓝直线相连。
护士交班报告的书写范文(汇总3篇)
护士交班报告的书写范文第1篇1、护士仪表的基本要求鞋袜：护理人员要穿统一下发的护士鞋，要求鞋面干净。
袜子颜色为肉色，着长袜或短袜不能露在裙摆或裤脚的外面。
2、护士仪容的基本要求工作时不着浓妆，不用浓味的香水，不留长指甲，不着指甲油，不戴墨镜、戒指、手镯、耳环及项链等饰物。
3、护士仪态体态的基本要求站姿：头正、颈直、目光平视、两肩平齐、外展放松、挺胸收腹、两腿并拢、双手自然下垂，或两手相搭在下腹部，双脚呈“V”字型或“丁”字型。
坐姿：在站姿的基础上，单手或双手把衣裙下端拉平，轻轻坐在椅面的前2/3~3/4上。
双膝并拢，小腿略后收。
两手轻握，置于腹部或腿上。
走姿：在站姿的基础上，行走时已胸带步，弹足有力，柔步无声。
两臂自然摆动，前后摆幅不超过30°。
小步稍快走直线。
持治疗盘：双手握托治疗盘两侧中间边缘，肘关节呈90°，贴紧躯干，置于腰以上高度。
持病历夹：一手持病历夹，轻放在同侧胸前，稍外展，另一手自然下垂。
持交班本：一手持交班本上角，另一手持交班本下角，肘关节紧贴躯干，身体站直。
推车：两手推车，车在前，人在后，保持身体姿势和车的平稳。
进出门时不能用车撞门。
下蹲拾物：一脚在前，一脚在后，两腿靠近，屈膝下蹲，上身稍向前倾，不要大弯腰。
4、护士接听电话的基本要求接电话时，应先问好，然后自报家门。
如“您好！xx病区。
”通电话时要聚精会神地听，随时用“嗯”“好”“是的”“知道了”这类短语作答。
通话结束说声“再见”，放下电话时动作应轻稳。
5、护士路遇礼节的基本要求（1）在行进中，路遇医务人员或病人及家属，不需要停下来时，可用边走边说“您好”打招呼，或用“点头”、“微笑”打招呼。
（2）在行进中，路遇医务人员或病人及家属，需要停下来时，一定要站稳，认真回答完问题再走。
（3）在行进中，路遇医务人员或病人及家属平行前进而空间有限时，应让医务人员或病人及家属先走一步。
6、与患者沟通时的要求（1）在收集病人资料，了解病人病情，时间允许时，使用开放式语言，如：“您这次是怎么发病的？”“您目前有哪些不舒服？”（2）当需要很快得到病人反馈信息时，使用封闭式语言。
人民医院护理文书书写规范及要求
人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。
实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。
3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。
护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容,日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。
5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。
时间采取24小时制记录。
6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。
二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一•般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。
科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“一”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“一”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科一外一科，2—3。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。
如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
护理文书书写规范及要求
1次。单位：毫升(ml)
3.出量 记录频次：应当将第一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写
1次。
单位：毫升(ml)
记录频次：应当将第一日24小时大便次数记录在相应日期栏 内，每隔24小时填写1次。 （1）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以 “E”表示，分子记录大便次数，例如：1／E表示灌肠后 大便1次；0／E表示灌肠后无排便1 1／E表示自行排便1次 灌肠后又排便1次；“ ※ ”表示大便失禁，“☆ ”表示 人工肛门。 （2）单位：次／日。 5.体重 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者 病情及医嘱测量并记录 （1）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体 重内可填上“卧床”。 （2）单位：公斤(kg) 6.身高。 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。
符合维护护患双方合法权益，防患医疗护理纠纷的原则
符合病人早诊断、早治疗、早康复的原则 符合客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情变化的原则
符合有利于提高护理质量的原则
符合为医疗、教学、科研提供可靠的客观资料的原则 符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体，体现现代护 理专业特点和学科发展水平的原则
体温单填写说明
四、生命体
征绘制栏：
包括体温、
脉搏、呼吸
记录区。
2.脉博 （1）脉博的符号：以红色“●”表示，每小格为4次／分，相邻 的脉博以红直线相连，心率用红“○”表示，两次心率之间也用
红直线相连。
（2）脉博与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符 号外划“○”。
（3）高热短绌脉以红圈表示心尖波动，红点表示脉博，两者之
阜宁县第一人民医院
2018.3
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。
因此，护士必须严格执行护理文书管理制度，熟练掌握护理文书书写内容及要求，防范护患纠纷，确保护理质量。
一、护理文书书写基本要求一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。
二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。
三)由注册护士书写。
实、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。
进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。
四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
如果出现错字，应用双横线画在错字上方，用同色笔更正，并注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。
不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五)按照规定内容书写，书写者必须签全名。
各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。
六)使用医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
七)因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。
八)各项护理记录均需填写齐全，内容完整。
应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。
九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。
护理文书的书写规范及要求
四、护理文书—体温单
（三）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求： 1、体温（正常腋温36-37.℃,大于37℃为发热） （1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、 死亡等除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精 确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以 “死亡于X时X分”的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×” 表示，肛温以蓝“○”表示。 （3）每小格为0．2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制 于单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
实用文档
四、护理文书—体温单
4、特殊项目栏包括： 大便： （1）记录前一日大次数，1次/天，记录在相应日期栏内。 （2）患者无大便，以“0”表示；大便失禁以“※”表 示；人工肛门以“☆”表示；灌肠后大便以“E＂表示； 分子记录大便次数，例如：1/E表示灌肠后排便1次，0/E 表示灌肠后无排便，4/2E表示灌肠2次后，排便4次。入 院当日体温单不记录大便，但新生儿出生当天体温单要 记录大便。
护理文书的书写规范及要求
2019年08月22日
实用文档
贵州省卫生厅关于印发《贵州省护理文件书写规范 （试行）》的通知（黔卫发（2013）15号）
各市、自治州卫生局，厅直属各医院： 为进一步加强我省临床护理工作，规范护理文件，简化护士书写 内容，提高护理质量，根据《卫生部关于印发（病历书写基本规 范）的通知》（卫医政发〔2010〕11号）、《卫生部办公厅关于 在医疗机构推行表格式护理文书通知》（卫办政发（2010）125 号）和《卫生部关于加强医院临床护理工作通知》（卫医政发 〔2010〕11号）的有关规定，我厅组织有关专家制定了《贵州省 护理文件书写规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
病房护士交接班报告
病房护士交接班报告
引言概述：病房护士交接班是医疗工作中非常重要的环节，通过交接班报告可以确保病人得到连续、全面的护理，避免信息传递不畅导致的医疗事故。
本文将详细介绍病房护士交接班报告的内容和要点。
一、病人情况
1.1 病人基本信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等。
1.2 病情概况：主要症状、诊断结果、治疗方案等。
1.3 特殊注意事项：如过敏史、特殊饮食要求、禁忌药物等。
二、护理措施
2.1 护理重点：当前病情需要重点关注的护理内容。
2.2 护理计划：下一班护士需要执行的护理措施和注意事项。
2.3 特殊医嘱：医生特殊交待的护理措施或者用药注意事项。
三、药物治疗
3.1 用药情况：包括用药名称、剂量、用法、频次等。
3.2 不良反应：可能浮现的药物不良反应及处理方法。
3.3 药物变更：是否有药物变更或者停用，需要特殊注意。
四、实验室检查
4.1 检查项目：最近的实验室检查项目及结果。
4.2 检查频次：下一次实验室检查的时间和项目。
4.3 异常情况：如有异常指标需要重点关注和处理。
五、其他事项
5.1 家属沟通：与家属的沟通内容和需注意事项。
5.2 护理记录：交接班报告中需要特殊记录的内容。
5.3 其他注意事项：需要特殊交待的其他事项或者特殊情况。
结语：病房护士交接班报告是确保病人安全和连续护理的重要环节，护士在进行交接班时需要认真子细地传递信息，确保信息的准确性和完整性，以提高病人的护理质量和安全性。
希翼本文能够匡助护士们更好地进行病房护士交接班报告，为病人提供更好的护理服务。
医院护理文书书写基本要求与格式
XXXX医院护理文书书写基本要求与格式护理文书是护士在临床护理过程中对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，包括体温单、医嘱单、护理评估单、护理记录单、手术清点记录单。
一、护理文书书写基本要求（一）准确：1.记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml。
”2.记录时间应与实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。
（二）客观、真实：1.记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。
2.记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护理。
（三）完整：1.记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。
2.记录内容应反映护理程序的全过程，体现护理问题的解决思路和过程。
（四）清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。
护士签名能辨认，不许摹仿或代签名。
（五）及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。
（六）有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。
（七）规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范1.护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。
2.上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师。
3.纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。
4.护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。
5.计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。
6.护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
7.护理文书记录应使用规范医学术语。
8.护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。
护理文书书写规范及要求
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
护理文书书写规范及要求范文
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010］125号）文件要求制定本规范.2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写.4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整,字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任.8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书.二、体温单填画要求1。
体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位.4。
体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1。
楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2。
一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
(1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月—日（如：2010－07－29)。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月—日（如08-01）,其余只填写日期.（2)住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
(3）手术后天数:自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护士交班报告范文
护士交班报告范文
《护士交班报告》
尊敬的领导，同事们：
我是今天的交班护士，现在我将向大家汇报我本班的工作情况。
1. 患者情况
今天我们照顾了10位患者，其中有3位重症患者，7位普通
患者。
重症患者的生命体征一直保持稳定，但需要特别关注；普通患者的病情有所好转，预计可以在短期内康复出院。
2. 医嘱执行情况
我们按时准确地执行了医生的医嘱，包括输液、吃药、换药等工作。
患者的治疗方案得到了有效执行，没有出现医疗差错。
3. 护理工作
我们对患者进行了全面的护理工作，包括协助患者更衣、清洁、喂饭等，保持了病房的整洁和舒适。
同时，我们也对患者的心理状态进行了关怀，让他们感受到了家人般的温暖。
4. 注意事项
值班期间，我们发现了一些患者出现了不良情况，立即进行了处理，并及时向医生汇报，得到了有效的处理和指导。
同时，我们也注意到了一些患者可能存在的后续治疗需求，及时安排了相关的工作。
总结：今天我们的工作比较顺利，感谢大家的认真负责。
希望接班的同事们能够继续保持高度的警惕，为患者提供更加精心细致的护理服务。
如果有任何问题和需要进一步沟通的地方，请及时与我联系，共同为患者的健康贡献自己的力量。
谢谢！
交班护士：XX 时间：XXXX年XX月XX日。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1 、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3 、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中浮现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，每页修改不得超过2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或者错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72 小时以内。
保持原记录清晰可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及罗列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(暂时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情允许书、危重护理计划单、普通护理记录单、危重症护理记录单( 普通、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列 )、其他专科护理记录单( 如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
护理文书书写内容与格式
附件：护理文书书写内容与格式一、护理文书的组成主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护理）、护理评估单、血糖监测单、血液透析治疗记录单，在患者出院后归档。
推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。
二、基本要求1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。
内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。
使用蓝黑墨水或碳素墨水。
2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用规定的点、线、圈。
3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。
4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。
三、书写内容（一）体温单体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。
分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写说明如下：1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
最新修订XX区人民医院护理文书书写规范【2021.03】
XX区人民医院护理文书书写规范护理文书：是指护理人员在护理病人过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和．本院护理文书包括体温单、护理措施实施记录表、病人健康教育记录表危重病人护理记录单、转科／手术／急诊病人交接记录表、医嘱单、手术护理记录单、压疮防治监控记录表。
第一部分基本要求一.护理记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整、合法，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。
二.护理记录应当使用红、黑墨水笔书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
使用中不能遗失、涂改或伪造，并随病历统一保存。
书写过程中出现错字．．时，应当用原色笔双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹，将修改后的内容记在双线上方或后面，签全名。
每页护理记录单最多只能有3次修改。
三.护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可用外文。
四.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的合法执业护士书写，实习护士和新毕业的助理护士书写的记录应由带教老师审阅、修改并签名（签名如：老师/学生）。
五.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任，修改用红笔,签全名(在护士签名前用“/”表示)，修改后应保持原记录清楚、可辨，并用红笔在签名的后面注明修改日期。
护士长审核各类评估表在24小时内完成。
六.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。
七.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
八.住院手术病人应有手术护理记录单。
九.护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。
第二部分护理记录书写格式及内容要求一.体温单（一）眉栏及页码各项用蓝黑墨水笔填写，不能缺项。
“住院日期”记录要求入院第1天填写“年-月-日”（如：2012-1-5），第2页、第3页……等，第1天应填写“月-日”，其余6天只填写“日”，中间遇新的月份或年度，均应填写“月-日”或“年-月-日”。
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护理文书、护理交班报告书写内容及要求
护理文书书写内容及要求
一、体温单
体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸、及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
（一）体温单的书写要求
1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。
2、在体温单40-顶格之间的相应格内用蓝色钢笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分；（不顶格42度下）
请假不写时间（以医嘱时间为准），竖破折号占两个小格。
（现在体温单没划）
3、体温单每页第一日应填写年、月、日，其余6日不填年、月，只皿。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4、体温单34C以下，呼吸、大便次数等其余各项均用其余用蓝色笔绘制。
5、手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术，则第2次手术日
数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术
3d又做第二次手术即写 3 （2）, 1/4 , 2/5 , 3/6……10/13,连续写
至末次手术的第10天。
6、病人因做特殊检杳或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应
补试并填入体温单相应栏内。
病人如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在护理交班报告本上。
(写明外出原因)。
其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
7、体温在35C(含35C)以下者，可在35C横线下用蓝色笔写上“不
升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。
(二)体温、脉搏、呼吸、大便等的记录
1、体温单的记录
(1)降温后的体温是以红圈“ O'表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。
(2)如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理交班报告本上。
(3)常规体温每日测试两次(8am/4pn)。
新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次，次日后体温正常者改常规测试。
(各科也可根据专科特点测试)
((4)手术病人手术日晨测体温一次，术后3天每日四次，正常后改为一日一次，危重病人不少于四次体温。
(5)发热病人每4h测试一次。
如病人体温在38C以下者，12pm和
4am的酌情免试。
体温正常后连测3日，再改常规测试。
(6)二、三级护理体温在正常者，每日测一次。
(应在4pm )
2、脉搏的记录
(1)脉搏以红点表示，连接曲线用红色笔绘制。
(2)脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。
(3)短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。
心率以红圈“0”表示，脉搏以红点“.”表示，并以红线分别将“0”与“.”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。
3、呼吸的记录
呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸用蓝色笔上下错开填写
在“呼吸数”项的相应时间纵列内(第一次填写在上、先上后下)。
4、大便的记录
(1)应在4pm测试体温时询问病人24h内大便次数，并用蓝色笔填写。
(2)大便失禁者，用“*”表示。
(3)3d以内无大便者，结合临床酌情处理。
处理后大便次数记录于体温单内。
(4)灌肠一次后大便一次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便二次2/E ,无大便写0/E。
(三)其他内容记录
1、出量(尿量、痰量引流量、呕吐量)，入量记录按医嘱及病情需要如实填写24h总量。
2、血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记
录，每周至少1次。
入院当天应有血压、体重的记录。
入院时或住院期
间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。
3、血压单位为mmHg新入院病人（包括7岁以上儿童）的首次血压常规记录在体温单相应栏内，以后每周测量一次，医嘱有特殊要求按医嘱执行。
手术病人在麻醉科接病人前应测血压一次，并记录于体温单。
术后按医嘱测血压。
护理交班报告书写要求
1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数（空项格打斜杠）。
2、根据下列顺序，按床号先后书写报告
①先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。
②进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。
③病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。
④书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。
3、对新入院病员，在姓名下用蓝黑笔写新入及转入、手术、分娩。
危重病员也相应标记如病危或病重。
交班报告，每页交班者签全名（续页眉栏不再填写）。
交班内容
（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病员的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。
（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。
对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。
（3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。
（4）危重病员记录见危重护理记录单
（5）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。
（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查项目。
（7）每交完一个病人之间空两格。
（8）估计在本页病人病情书写不完，就翻页书写。
（护理部2010 年8月4日）
2012年7月30日补充体温单规定：根据我院住院病人情况，
1、二、三级护理体温在正常者，每日测一次。
（应在12am ）
2、常规体温每日测试两次（8am/4pm）新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次，次日后体温正常者改常规测试。
（各科也可根据专科特点测试）
如病人外出，8点、16点不在，一天必须测一次体温测在12am
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）。