医疗器械证申请表

名称
规格型号
数量
用途
备注
9 10 11 12 13 14 15
技 术 培训 、维 修服 务条 件
技术培训条件（培训人员数、培训内容等）： 维修条件（维修人员数、维修内容）：
企业承诺
本企业保证对上述申报材料和填写内容的真实性负责，将严格依照国家的法律、法 规和规章行事，并对因违反国家法律、法规和规章所产生的一切后果负责。
法定代表人（签名）： 年月日
市 级 局 意 见
年限；“企业名称”栏，填写企业全称；“注册地址”栏，填写企业注 册的经营地址；“仓库地址”栏应将该企业用于储存医疗器械的合法仓 库地址逐一填写。
企业名称
经营地址
邮
编
仓库地址
法定代表人
职称
学历
企业负责人
职称
学历
质量管理人
Leabharlann Baidu
职称
学历
年
限
质量管理机构负 责人
职称
学历
年 限
质量管理员
职称
学历
年 限
质量验收员
职称
学历
年 限
联系人
电话
传真
职工总数
质量管理人员总数
场所状况 （平方米）
经营面积
仓储面积
拟申请的 产品范围
企业从业人员情况表
序号 姓名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
性别
职务
学历
所学专业 技术职称 备注
企业设施设备情况表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8
料真实性、有效性负责，由此引起的法律责任或纠纷由填报单位（申请 人）自行承担。
4、食品药品监督管理部门对申请单位（个人）的申请无论受理与 否，本申请表及其所附资料都不退还申请单位（个人）。
5、本表“产品范围”都必须按照国家局2002版分类目录填写产品类
别，所列各项内容填写不下时均可另附页。 6、表中的“年限”栏，填写相应的人员从事医疗器械质量管理工作
《陕西省医疗器械经营企业许可证》 申请表
企业名称（签章）：
申 请 人（签章）：
填 报 日 期：
年月 日
陕西省食品药品监督管理局制
填报说明
1、本表由申请《医疗器械经营企业许可证》的单位按照要求填
写，报食品药品监督管理部门。
2、企业在报送申请表时，将有关证明材料一并附上，用A4纸复印
并按顺序装订。 3、无论声明与否，填报单位（申请人）对表中填写内容及所附资