食管癌手术同意书
老年 食管癌手术同意书
××××医院手术同意书患者姓名：×××性别：×年龄：岁床号：住院号：术前诊断：。
拟行手术名称：全麻下左开胸探查、食管癌根治术。
术中术后可能出现：病人年龄大，手术需左开胸治疗，围手术期风险较大，请家属慎重考虑！1、麻醉意外：详见麻醉同意书。
2、术中根据探查情况决定行具体手术方案：若肿瘤侵及血管或者周围重要组织，则可能放弃手术或采取姑息性手术；如果肿瘤侵犯周围脏器，需要扩大手术切除范围时，则需要联合脏器切除。
3、手术操作过程中出现周围组织副损伤：如术中肿瘤外侵为彻底切除肿瘤而损伤周围血管、脏器、神经、胸导管等。
患者曾常年吸烟，可能导致肺与脏层胸膜粘连严重，分离肺组织时可能导致肺破裂，术后出现血气胸，感染，必要时需二次手术。
4、手术后并发症：如继发性出血、胸腹腔感染、乳糜胸、吻合口愈合不良导致吻合口漏、吻合口瘢痕狭窄、返流性食管炎，术后声音嘶哑、肠粘连、切口愈合不良等，必要时需二次手术治疗。
5、围手术期重要脏器功能障碍：如心律失常、心力衰竭、心肌梗死、肺不张及肺部感染、呼吸衰竭、脑出血或脑梗塞等，严重时可能并发多脏器功能衰竭，危及生命。
6、术后根据病理结果决定下一步治疗方案，如放化疗等。
手术后肿瘤存在近、远期复发转移可能。
7、术后患者因胃排空差或者胃肠功能紊乱，导致饮食不佳，长期营养不良、消瘦等。
8、手术后因病人卧床可能导致下肢静脉血栓形成、栓子脱落肺栓塞危及生命。
9、目前医疗条件有限，其他不能预料的意外情况等。
10、对以上可能我们将采取各种预防措施，尽量避免，一旦发生将积极治疗，但仍有发生上诉情况和其他意想不到的可能，甚至死亡，请您慎重考虑。
主任或主治医师：主管医师：对以上内容，本人已认真阅读，并理解其含义，经慎重考虑，决定要求接受手术治疗，对术中或术后可能出现的一切问题表示理解。
患者或家属意见：与病人关系：时间：年月日。
通用型医院手术同意书范本2024
20XX 标准合同模板范本PERSONAL RESUME甲方：XXX乙方：XXX通用型医院手术同意书范本2024本合同目录一览第一条：手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 患者姓名1.4 患者年龄1.5 患者性别1.6 患者身份证号码1.7 患者联系方式1.8 患者家庭地址1.9 手术医生姓名1.10 手术医生联系方式第二条：手术目的和必要性2.1 手术目的2.2 手术必要性2.3 预期手术效果第三条：手术风险和可能的并发症3.1 手术风险3.2 可能的并发症3.3 应对措施和预案第四条：手术过程和步骤4.1 手术前准备4.2 手术中操作4.3 手术后恢复第五条：患者和家属的义务和责任5.1 患者义务5.2 家属责任第六条：医院和医生的义务和责任6.1 医院义务6.2 医生责任第七条：手术费用和相关支付事项7.1 手术费用7.2 支付方式和时间7.3 费用退还和赔偿事项第八条：隐私保护和信息安全8.1 患者隐私保护8.2 信息安全措施第九条：合同解除和终止条件9.1 合同解除条件9.2 合同终止条件第十条：违约责任和争议解决方式10.1 违约责任10.2 争议解决方式第十一条：法律适用和争议解决11.1 法律适用11.2 争议解决方式第十二条：合同的生效、变更和解除12.1 合同生效条件12.2 合同变更12.3 合同解除第十三条：其他约定13.1 其他补充条款13.2 附件第十四条：签署信息14.1 签署日期14.2 签署地点14.3 签署主体14.4 签署代表第一部分：合同如下：第一条：手术基本信息1.1 手术名称：（在此处填写手术名称，如“阑尾切除术”）1.2 手术日期：（在此处填写手术具体日期）1.3 患者姓名：（在此处填写患者姓名）1.4 患者年龄：（在此处填写患者年龄）1.5 患者性别：（在此处填写患者性别）1.6 患者身份证号码：（在此处填写患者身份证号码）1.7 患者联系方式：（在此处填写患者联系方式，如手机号码）1.8 患者家庭地址：（在此处填写患者家庭地址）1.9 手术医生姓名：（在此处填写手术医生姓名）1.10 手术医生联系方式：（在此处填写手术医生联系方式，如手机号码）第二条：手术目的和必要性2.1 手术目的：（在此处填写手术目的，如“去除病灶，恢复器官功能”）2.2 手术必要性：（在此处填写手术的必要性，如“根据患者的病情诊断，手术是治疗该疾病的最佳方案”）2.3 预期手术效果：（在此处填写预期手术效果，如“手术后患者病情将得到明显改善，生活质量提高”）第三条：手术风险和可能的并发症3.1 手术风险：（在此处填写手术风险，如“出血、感染、麻醉意外”）3.2 可能的并发症：（在此处填写可能的并发症，如“术后疼痛、关节僵硬、神经损伤”）3.3 应对措施和预案：（在此处填写应对措施和预案，如“术前进行全面的身体检查，评估患者身体状况；术后密切观察患者病情变化，及时处理并发症”）第四条：手术过程和步骤4.1 手术前准备：（在此处填写手术前准备内容，如“患者禁食禁水、进行手术部位的剃毛和消毒”）4.2 手术中操作：（在此处填写手术中操作内容，如“麻醉后，医生进行切口、切除病灶、缝合伤口等步骤”）4.3 手术后恢复：（在此处填写手术后恢复内容，如“患者需要在医院接受观察和治疗，期间需要遵守医嘱，进行适当的康复锻炼”）第五条：患者和家属的义务和责任5.1 患者义务：（在此处填写患者的义务，如“术前如实告知病情和过敏史，术后按照医嘱进行恢复治疗”）5.2 家属责任：（在此处填写家属的责任，如“术前了解手术相关风险和注意事项，术后协助患者进行康复锻炼”）第六条：医院和医生的义务和责任6.1 医院义务：（在此处填写医院的义务，如“提供手术所需的医疗设备和专业医护人员，确保手术安全顺利进行”）6.2 医生责任：（在此处填写医生的责任，如“按照医学标准和操作规程进行手术，术后关注患者病情变化，提供必要的治疗和指导”）第八条：隐私保护和信息安全8.1 患者隐私保护：（在此处填写患者隐私保护措施，如“医院将严格保护患者的个人信息，不得泄露给未经授权的第三方”）8.2 信息安全措施：（在此处填写信息安全措施，如“医院将采取防火墙、加密等技术手段保护患者信息的安全”）第九条：合同解除和终止条件9.1 合同解除条件：（在此处填写合同解除条件，如“患者在手术前要求解除合同，需提前通知医院”）9.2 合同终止条件：（在此处填写合同终止条件，如“手术顺利完成，患者术后康复满意”）第十条：违约责任和争议解决方式10.1 违约责任：（在此处填写违约责任，如“医院未按约定提供医疗服务，需承担相应的违约责任”）10.2 争议解决方式：（在此处填写争议解决方式，如“双方发生争议，可通过协商解决，协商不成时可向法院提起诉讼”）第十一条：法律适用和争议解决11.1 法律适用：（在此处填写法律适用，如“本合同的签订、效力、解释及争议的解决均适用中华人民共和国法律”）11.2 争议解决方式：（在此处填写争议解决方式，如“双方发生争议，可通过协商解决，协商不成时可向法院提起诉讼”）第十二条：合同的生效、变更和解除12.1 合同生效条件：（在此处填写合同生效条件，如“双方签字或盖章后，本合同即刻生效”）12.2 合同变更：（在此处填写合同变更，如“合同生效后，如遇特殊情况需要变更合同内容，需双方协商一致并书面确认”）12.3 合同解除：（在此处填写合同解除，如“合同解除后，双方应立即停止履行合同义务，互相返还已收利益，如有损失，由责任方赔偿”）第十三条：其他约定13.1 其他补充条款：（在此处填写其他补充条款，如“本合同未尽事宜，双方可另行协商，并以书面形式补充约定”）13.2 附件：（在此处填写附件，如“手术同意书、患者病历资料”）第十四条：签署信息14.1 签署日期：（在此处填写签署日期）14.2 签署地点：（在此处填写签署地点）14.3 签署主体：（在此处填写签署主体，如“患者”和“医院”）14.4 签署代表：（在此处填写签署代表，如“患者姓名”和“医生姓名”）第二部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：附件一：手术同意书附件二：患者病历资料附件三：手术费用清单附件四：隐私保护协议附件五：信息安全协议附件六：手术风险告知书附件七：术后恢复指南附件八：患者家属须知附件九：医院资质证明附件十：医生执业资格证明附件一的详细要求和说明：手术同意书应详细列明手术的名称、性质、风险、可能的并发症以及患者和家属的权利和义务。
食管癌食管切除术知情同意书
11)术后心律失常、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死等，可致死亡；
12)下肢静脉血栓形成，急性肺栓塞，可致死亡；
13)术后出血（胸腔、腹腔、颈部、吻合口），严重者需再次手术止血，可致死亡；
14)复张性肺水肿、肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；
15)术后暴发感染，多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；
16)术后呼吸衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；
17)术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；
18)术后膈疝，可能需二次手术；
19)术后皮下气肿、血肿；
20)术后局部皮肤麻木、疼痛，皮肤感觉消失；
21)单侧喉返神经损伤或喉头水肿，声音嘶哑，饮水呛咳；
22)双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；长期气管切开；
37)其他难以预料的意外。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
29)开腹后肠粘连、肠梗阻、肠麻痹；
30)术后胃排空障碍、胃潴留，需长期静脉营养，或空肠造瘘、空肠营养管肠内营养；
31)术后胰瘘、弥漫性腹膜炎，严重者可致死亡；_
32)术后反流性食管炎；
33)术后胃肠功能紊乱，腹泻；
34)术后伤口感染，伤口愈合不良；
35)术后肿瘤复发、转移；_
36)术后褥疮，泌尿系统感染等；
食道手术同意书 精品
xx市第x人民医院手术知情同意书患者姓名性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期年月日住院号术前诊断拟定手术医师拟定手术方式□食道癌切除术□良性食道疾病切除术□贲门癌切除术□其他拟定麻醉方式全身麻醉拟定手术日期年月日。
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：1.术中发生不可控制的大出血造成病人术中死亡，术中术后发生心脑血管意外造成病人死亡。
2.手术过程中视情况可能切除或切断肋骨，如术中发现肺大疱，肺受损可一并处理。
3.如术中发现肿瘤侵及重要器官结构和大血管或肿瘤胸腔内广泛转移，则不能切除，仅行探查。
或切除后残留有癌。
4.术中亦可发生喉返神经和气管膜部损伤，术后出现声嘶，饮水呛咳，气胸等。
5.术后若发生吻合口漏，胸胃壁漏，胃残端漏或感染性大血管穿孔，则可能出现以下情况⑴住院时间延长⑵住院费用增加⑶病人痛苦增加⑷以至危及生命，抢救无效死亡；6.术后出现乳糜胸, 保守治疗无效,需二次开胸结扎胸导管。
术后发生胸腔内大出血，需二次开胸止血。
术后出现膈疝需二次开胸手术修补。
7.术后远期发生返流性食道炎，吻合口狭窄，幽门梗阻。
若有腹部切口术后可有肠粘连、肠梗阻、出血。
8.术后发生肺部感染、肺不张、胸腔内感染、脓胸、切口感染、呼吸衰竭，心力衰竭，肾功衰竭，严重电解质紊乱。
9.若病人术前有潜在疾病, 而无明显临床表现, 手术可能诱发或加重原有疾病。
10.若术晨突发手术设备故障须立即停止手术，术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备与电力故障时，有影响手术效果和造成死亡的可能。
本手术提请患者以及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。
食管癌手术病人护理(1)
03
04
术后晚期：恢 复正常饮食， 注意营养均衡， 避免油腻、辛 辣、刺激性食 物
术后恢复期： 保持良好的饮 食习惯，避免 暴饮暴食，注 意饮食卫生， 防止感染
营养补充
01 食物选择：选择高蛋白、 02 营养补充剂：根据病人
高热量、高维生素的食
的具体情况，选择合适
物，如瘦肉、鸡蛋、牛
的营养补充剂，如氨基
02
风险和预期结果，帮助病人了解手术 鼓励：鼓励病人表达内心的恐惧和担
03
忧，并提供支持和安慰 提供资源：向病人提供心理支持和资
04
源，如心理咨询、病友交流等
谢谢
性物质
注意饮食规律
起过敏的食物
心理护理
缓解焦虑情绪
01
倾听：认真倾 听病人的担忧 和焦虑，给予 关心和支持
02
解释：向病人 解释手术的必 要性和安全性， 消除误解和担 忧
03
鼓励：鼓励病 人表达内心的 感受，给予积 极的反馈和肯 定
04
放松：指导病 人进行深呼吸、 冥想等放松技 巧，缓解焦虑 情绪
监测尿量，了 解术后肾功能
情况
监测血氧饱和 度，了解术后 呼吸功能情况
预防并发症
保持呼吸道通畅：防止呼吸道 感染
预防伤口感染：保持伤口清洁， 使用抗生素
预防深静脉血栓：鼓励病人多 活动，使用抗凝血药物
预防术后出血：监测病人生命体 征，及时发现和处理出血情况
协助病人康复
01
鼓励病人进行适当的运动，如 散步、慢跑等
03
帮助病人进行饮食调整，如增加 蛋白质、维生素等营养摄入
02
指导病人进行深呼吸、咳嗽等 呼吸训练
04
关注病人的心理状态，及时提 供心理支持和疏导
医院手术知情同意书模板
XXXX医院
手术知情同意书
姓名：XXX性别：XX年龄：XX科室：XXXXXXXX住院号：XXXXXX
疾病介绍和治疗建议：
因患有XXXXXXXXXX疾病，需要在XXXXXXXX麻醉下行XXXXXXXXXXXXXXX手术。
手术获益：
XXXXXXXX
潜在风险：
术前、术中、术后可能存在的风险、意外、并发症：
1.XXXXXXXXXXXXXX；
2.XXXXXXXXXXXXXX；
3.患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上手术风险会加大，可能在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外甚至死亡。
4.鉴于目前医学发展水平的限制，除上述意外与并发症外，仍有可能发生某些不可预测的并发症。
应对意外和风险的防范措施：
XXXXXXXXXXXXXX
替代方案：
XXXXXXXXXXXX
主管医师告知：
我已经告知将要进行的手术方式、此次手术和术后可能发生的并发症和风险，存在的其他治疗方法并解答了患者关于此次手术的相关问题。
经治医师：XXXX术者：XXXX 时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患方知情选择：
我已了解将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、存在的其它治疗方法，医生已解答了我关于此次手术的相关问题。
经慎重考虑后，我要求/拒绝行XXXXXXXXXXXXXXXX手术。
患者签字：XXXX时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患者无法签署知情同意书时，由授权委托人或法定代理人在下方签字：
患者授权人签字：XXXX（关系）时间：XXX年XX月XX日XX时XX分。
食管支架植入术知情同意书
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*****医院
食管支架植入术知情同意书
姓名：性别：年龄：岁住院号：
诊断：
食管支架植入术是治疗食管或纵隔肿瘤所致狭窄、食管癌放疗后狭窄及食管瘘的新方法，能迅速有效缓解吞咽困难，封闭瘘口，减轻痛苦，改善患者生活质量，已成为食管癌综合治疗的重要手段。
但在食管支架植术中及术后可能发生以下一些意外和／或并发症，特向患者家属（或单位）阐明：
1. 麻醉意外；
2. 造影剂过敏，严重者可导致休克甚至危及生命；
3．术中误吞致吸入性肺炎、呼吸衰竭、窒息而危及生命；
4．支架移位或脱落的可能；
5．支架扩张不良，肿瘤压迫等导致食管重新狭窄；
6．食管穿孔形成瘘道，破裂大出血，胸腔腹腔瘘；
7．支架植入后，病人因不适等原因要求取出支架时，支架取出困难；
8．返流性食管炎；
9．狭窄严重导丝不能通过，手术不成功；
11．压迫气管，造成呼吸困难，严重时引起窒息危及生命，支架必须取出或需要植入气管支架。
12. 因各种原因致手术失败，支架植入不成功，仍需支付所需的介入器材费用；
13.其他未可知的意外情况。
在进行该项治疗前医生已向病人及家属详尽阐述上述可能出现意外或并发症，但我们会严格按照医疗规程进行该项诊疗操作，尽量避免上述并发症和意外的发生，在发生上述意外和并发症时会采取积极的治疗措施。
患者及家属如果理解并愿意接受该项治疗，请患者及家属签字为证。
患者或/及家属签名：经治医师签名：
年月日年月日如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
精品。
手术知情同意书模板
_______________________手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目 患者姓名________ 性别_________ 年龄___________科 室 ________ 病房_________ 病案号_________医师告知【术前诊断】_____________________________________________________________ __________________。
【拟手术指征】（手术禁忌症）_____________________________________________________________ __________________。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ __________________。
肿瘤手术知情书(3篇)
第1篇尊敬的患者及家属：您好！首先，感谢您对我们医院的信任，选择我们医院进行治疗。
为了确保您的知情权和自主选择权，我们特向您提供以下肿瘤手术知情书，请您仔细阅读并签署。
一、患者基本信息患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：____________________联系方式：____________________住址：____________________二、病情介绍根据病史、体格检查、影像学检查（如CT、MRI等）和病理学检查结果，患者被诊断为肿瘤。
现将患者病情简要介绍如下：1. 肿瘤类型：____________________2. 肿瘤部位：____________________3. 肿瘤大小：____________________4. 肿瘤分期：____________________5. 肿瘤是否为恶性：____________________6. 患者既往病史：____________________7. 患者过敏史：____________________三、手术方案根据患者病情和医生会诊意见，建议采用以下手术方案：1. 手术名称：____________________2. 手术方法：____________________3. 手术时间：预计手术时间为：____________________4. 手术麻醉方式：____________________5. 手术风险及并发症：____________________6. 手术预期效果：____________________四、手术风险及并发症1. 手术风险：手术过程中可能出现的风险包括，但不仅限于以下情况：a. 术中出血：手术过程中可能发生出血，需进行止血处理；b. 脱水：手术过程中可能出现脱水，需及时补充水分；c. 脂肪栓塞：手术过程中可能发生脂肪栓塞，需及时处理；d. 感染：手术部位可能出现感染，需进行抗感染治疗；e. 器官功能损害：手术过程中可能损害其他器官功能，需进行相应治疗。
医院食管切除手术知情同意书模板
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)麻醉意外；
2)术中心脑血管意外，可致死亡；
3)术中大出血、甚至需体外循环止血，休克、植物人，甚至死亡；
4)术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；
食管癌的手术方法及切除范围，根据病变部位及病人的具体情况决定。早期食管癌常常呈现范围广泛的多点病变，原则上争取切除食管大部分。中晚期食管癌常常有较广泛的黏膜下癌细胞浸润，切除范围应包括食管大部分或食管全长作胸内弓上吻合或在颈
部吻合。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下食管切除手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
36)开腹后肠粘连，肠梗阻，肠麻痹；
37)术后胃潴留；
38)术后胃肠功能紊乱；
39)反流性食管炎；
40)胰瘘；
41)术后腹泻；
42)其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；
43)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：
医生手术同意书范文示例
医生手术同意书范文示例【医生手术同意书】尊敬的患者：您好！在接受手术治疗前，请您详细阅读以下内容并仔细考虑。
如果您同意接受手术治疗，请您在下方签字确认，表示您已经了解手术的相关信息，并同意按照以下内容进行手术治疗。
1. 手术概述您即将接受的手术是由我们医院的专业团队完成的，旨在改善您的健康状况。
手术的具体操作及相关风险已经以口头和书面方式向您介绍和解释，并向您提供了书面资料进行参考。
请确保您已经全面了解手术的目的、过程、风险和预期效果。
2. 风险与效果手术治疗具有一定的风险，包括但不限于：（1）手术过程中出现出血、感染、伤及相邻器官等并发症；（2）麻醉过程中可能出现过敏反应或其他不良反应；（3）手术治疗可能无法达到完全预期的效果，甚至可能对您的健康状况产生负面影响。
我已向您解释了可能的风险，也说明了相关的治疗效果。
我已经回答了您提出的所有问题，并确保您对手术的风险和效果有充分的理解。
如果您还有任何疑虑或问题，请随时向我提问。
3. 替代方案除了手术治疗，还存在其他替代方案用于治疗您的疾病或症状。
这些替代方案可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等。
我已向您解释了手术治疗与其他替代方案之间的区别、优劣势和风险。
如果您对替代方案存在疑问，请及时向我提出。
4. 同意接受手术治疗在充分了解上述信息，并与您的家人和亲友进行充分讨论后，如果您认为手术治疗是您的最佳选择，请您在下方签字确认。
您的签字代表您同意手术治疗，并表明您已经了解并接受与手术治疗相关的风险和效果。
（患者签字）（日期）5. 法定监护人声明（适用于未成年人）我作为患者的法定监护人，已经充分了解并同意患者进行手术治疗。
我愿意作为患者的代表签署本同意书，并表示我已经理解和确认患者手术治疗的风险和效果。
（法定监护人签字）（日期）6. 医生声明作为负责进行手术治疗的医师，我已经向患者提供全面的口头和书面信息，并解释相关的风险和效果。
我已经回答了患者提出的所有问题，并确保患者对手术治疗拥有充分的理解。
医院介入检查(手术)知情同意书
医院介入检查（手术）知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关介入检查（手术）的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您家属进行介入检查（手术）的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何疑问，决定是否同意进行介入检查（手术）。
2.由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。
您有权知道该手术的性质和目的、存在的风险及对人体的影响。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行操作。
在该操作实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本检查（手术）。
3.担任您/家属本次操作的医生：助手：4.日前诊断：拟施行的介入检查（手术）名称：5.医生会向您解释以下内容。
5.1 手术的性质、目的、预期效果及大致费用：介入治疗是指利用现代高科技手段进行的一种微创性治疗——就是在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病态进行诊断和局部治疗，具有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点，是未来医学的发展趋势。
大致费用：5.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）出血：穿刺所致的局部血肿、大出血、血管破裂或消化道、泌尿道及脑出血等。
（2）过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克及溶血反应等。
（3）休克：低血容量性休克、心源性休克等。
（4）栓塞：全身各脏器（如心、脑、肺、肾及四肢等）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。
（5）相关脏器介人治疗引起的并发症;如因肝脏介入治疗引起的消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞及肝肾功能衰竭;因肺部疾病介入治疗引起的脊髓损害、咯血、气胸及胸水等。
（6）化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应及脏器功能损害等。
（7）以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。
（8）其他：5.3 基于介入检查（手术）操作过程中可能出现的许多难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使治疗过程尽可能顺利完成。
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.03.04•【文号】卫医政疗便函[2010]42号•【施行日期】2010.03.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。
为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。
联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪电话：************、68792205传真：************邮箱：*****************附件：医疗知情同意书汇编二〇一〇年三月四日附件：北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王杉黎晓新二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会主编：王杉黎晓新编委：（以章节先后为序）何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶目录第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书第一篇公共告知部分6、使用自费药品和医用耗材告知同意书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科。
内镜下治疗知情同意书
南京中医药大学附属徐州中医院消化内科内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我的□食管□胃□结肠□直肠患有病变，需要在内镜下进行□高频电凝切除,□粘膜切除, □粘膜下层膜剥离术治疗。
消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常见的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。
为了防治上述病变的进一步发展，可通过内镜下消化道息肉切除或内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜下层剥离术（ESD）等内镜介入治疗手段达到治疗目的。
消化道早期癌以及来源于消化道粘膜下层的病变如类癌或来源于粘膜肌层的间质瘤、平滑肌瘤等病变也可通过上述内镜介入治疗手段达到治疗目的。
手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。
在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂。
2)胃镜麻醉药物过敏、误吸等。
3)心脑血管意外发生，极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。
APC、EMR、ESD治疗同意书
广西壮族自治区崇左市天等县人民医院内镜下消化道病变切除/APC/EMR/ESD手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室：住院/门诊号：通讯地址：联系电话：疾病介绍和治疗建议医生已告知我的消化道有病变，需要在内镜下进行□高频电凝电切切除、□高频氩气（APC）、□黏膜切除（EMR）、□黏膜下层剥离术（ESD）治疗。
【疾病特点及其危害性】消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平黏膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常见的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。
【拟定医疗方案的性质、目的】为了防治消化道病变的进一步发展，可通过内镜下消化道病变切除、高频氩气治疗（APC）、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜下层剥离术（ESD）等内镜下治疗手段达到治疗目的。
消化道早期癌以及来源于消化道黏膜下层的病变如类癌，或来源黏膜肌层的间质瘤、平滑肌瘤等病变也可通过上述内镜介入治疗手段达到治疗目的。
【替代医疗方案及其风险】根据您的病情，目前我院还有如下治疗方法和手术方式：1.随诊观察，定期复查，但有可能在随诊期间发生病情变化，如息肉等病变增大、出血、癌变等。
2.通过外科手术切除病变组织或局部肠管，但手术创伤大，费用高。
【拒绝拟定医疗方案的风险】可能不会发生以下介绍的手术风险，但消化道病变不处理，可能会不断生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。
───────────────────────────────────────────────手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下消化道病变切除、高频氩气治疗（APC）、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜下层剥离术（ESD）等内镜下治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到过敏性休克，甚至危及生命。
肿瘤科手术知情同意书模板
不同疾病在术中和术后可能出现的情况：
以上各项负责已告知患者及代签人（家属或单位）代表，对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术，在本记录单上签字为证。
患者姓名：代签人姓名：与患者关系：年月日
谈话医生签名：科主任签名：年月日
由于目前医学科学技术水平的局限尚难杜绝接受手术治疗的病人在术中和术后可能发生下列意外和并发术中血管损伤难以控制的出血渗血而危及生命
牙克石市人民医院
手术知情同意书
姓名：年龄：岁Hale Waihona Puke 别：住院号：床号：手术时间：年月日
术前诊断：手术指征：
拟定手术名称：拟定麻醉方法：
由于目前医学科学技术水平的局限，尚难杜绝接受手术治疗的病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症。
15肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病；
16、原有心、肺、肝、肾等器官功能进一步减退；
17、术后感染，包括全身性（如菌血症、败血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染、切口感染等；
18、糖尿病患者上述各项并发症发生率明显增加；
19、肿瘤不能切除或术后复发，远处转移；
20、术后肠粘连、肠梗阻；吻合口狭窄、瘘；
一、术中
1、麻醉意外；
2、术中心、脑血管意外、猝死；
3、术中重要脏器及神经损伤；
4、术中重要脏器的合并切除；
5、术中血管损伤，难以控制的出血、渗血而危及生命；
6、诊断不明确需要探查，手术可能达不到预期的目的；
7、术中发现肿瘤广泛转移或侵及重要器官而不能切除，手术可能达不到预期的目的；
8、术中发现其他病变，须改变原手术方案，亦可无法进行预期手术。
二、术后
9、术后输血、输液反应，输血并发症；
手术治疗知情同意书（精选3篇）
手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方一致达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。
设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。
第二条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡实验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在约定期限内将捐赠设备交付乙方，并配合乙方办理相关交接手续。
2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥善管理和使用。
食管癌手术同意书
************食管癌手术同意书前请患者及家属特别注意的其他事项，如4 •我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在手术或者术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5•我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症意外的风险：______________________________________________________________________________ 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处理，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名_______________ 签名日期_______ 年_____ 月_____ 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名__________________ 与患者关系 ___________ 签名日期 _____ 年_____ 月_____ 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、在此手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名_______________ 签名日期_______ 年_____ 月_____ 日。
通用型医院手术同意书范本2024
20XX 标准合同模板范本PERSONAL RESUME甲方：XXX乙方：XXX通用型医院手术同意书范本2024本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 患者姓名1.4 患者身份证号1.5 患者年龄1.6 患者性别1.7 病历号1.8 病房号1.9 床位号第二条手术原因及目的2.1 诊断结果2.2 手术治疗的必要性2.3 手术预期效果第三条手术风险及可能出现的并发症3.1 手术风险3.2 可能出现的并发症第四条手术方式及步骤4.1 手术方式4.2 手术步骤第五条麻醉方式5.1 麻醉方式5.2 麻醉药物第六条术后恢复及护理6.1 术后恢复期6.2 术后护理措施第七条医疗费用7.1 手术费用7.2 麻醉费用7.3 术后恢复费用7.4 其他相关费用第八条保险事宜8.1 保险类型8.2 保险公司8.3 保险金额8.4 保险理赔程序第九条患者及家属权益9.1 知情同意权9.2 隐私保护权9.3 查阅病历权9.4 意见表达权第十条医院责任及义务10.1 医院对患者的义务10.2 医院对医生的要求10.3 医院对术后恢复的保障第十一条医生责任及义务11.1 医生的专业素养11.2 医生的告知义务11.3 医生的诊疗行为第十二条违约责任12.1 医院违约责任12.2 医生违约责任12.3 患者及家属违约责任第十三条争议解决方式13.1 协商解决13.2 调解解决13.3 仲裁解决13.4 法律途径第十四条合同的生效、变更和终止14.1 合同生效条件14.2 合同的变更14.3 合同的终止14.4 合同终止后的相关事宜第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的名称为【具体手术名称】，手术部位为【具体部位】。
1.2 手术日期：手术预定日期为【具体日期】，手术时间预计为【具体时间】。
1.3 患者姓名：患者姓名为【患者姓名】。
1.4 患者身份证号：患者身份证号码为【患者身份证号码】。
食管癌手术治疗
食管癌手术治疗临床路径一、食管癌手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为食管癌行食管癌切除消化道重建术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。
1.临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。
2.辅助检查：上消化道造影、内窥镜检查、颈胸腹CT 或胸部CT并颈部及腹部B超。
3.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。
行食管癌切除消化道重建术：1.经左胸手术，食管癌切除＋食管-胃胸内或颈部吻合，胸腹部淋巴结清扫术；2.经右胸手术，食管癌切除+食管-胃胸内或颈部吻合，胸腹两野淋巴结清扫术；3.经裂孔手术，食管癌切除+食管-胃颈部吻合。
（四）标准住院日≤28天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病编码。
2.符合手术适应证，无手术禁忌证。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤7天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规+镜检、大便常规+潜血；（2）凝血功能、血型、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血气分析等；（3）肺功能、心电图、胸片正侧位、上消化道造影、内窥镜+组织活检、颈部超声或CT、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT（平扫＋增强扫描）。
2.根据患者情况可选择：（1）食管内镜超声；（2）超声心动、24小时动态心电图等心脑血管疾病检查项目，肿瘤标志物检测；（3）全身骨显像，相关部位MRI；（4）胸上段及邻近主支气管的胸中段食管癌，行支气管镜检查。
3.营养状况评估。
根据住院患者营养风险筛查NRS-2002评估标准进行营养评估，对营养不良患者酌情进行围手术期营养支持。
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患者知情选择
·我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
·我理解我的手术需要多位医生共同进行。
·我并未得到手术百分之百成功的许诺。
·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处理，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解手术可能发生的风险和医生的对策：
1）麻醉意外；
2）术中心脑血管意外，可致死亡；
3）术出血、甚至需体外循环止血，休克、植物人，甚至死亡；
4）术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；
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食管癌手术同意书
患者
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的食管患有__________，需在全麻下进行_____________手术。
食管疾病包括食管的先天畸形、运动功能障碍、炎症和肿瘤。有些无症状或症状轻微，对健康影响不大。有些则影响进食，神志威胁生命。诊断需根据X射线钡剂造影、食管压力测定或镜检查。对影响进食或威胁生命者多需手术治疗。根据疾病具体情况决定具体手术方式，如食管平滑肌可行肿瘤剜除术，贲门失弛缓可行食管肌层切开术等。
36）开腹后肠粘连，肠梗阻、肠麻痹；
37）术后胃潴留；
38）术后胃肠功能紊乱；
39）反流性食管炎；
40）胰瘘；
41）术后腹泻：
42）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）：
43）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如______________________________________
21）双侧喉返神经损伤，术后呼吸困、窒息；长期气管切开；
22）术后一侧肢体无汗，一侧同面部无汗，或纳氏征；
23）肿瘤无法切除，开关胸；
24）肿瘤切除不净，姑息性切除，缓解症状；
25）急性肺栓塞；
26）下肢静脉血栓；
27）脑卒中；
28）吻合口出血，需再次手术；
29）吻合口瘘、破裂，需长期禁食或再次手术，或支架置入；
13）术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；
14）术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；
15）复性肺水肿；
16）肺炎、肺不，急性呼吸窘迫综合征；
17）心疝，膈疝；
18）术后皮下气肿、血肿；
19）术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；
20）单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；
患者签名______________签名日期______年_____月_____日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名______________与患者关系________签名日期______年_____月_____日
医生述
我已经告知患者将要进行的手术方式、在此手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
30）吻合口狭窄，需行扩治疗或再次手术；较高，需增加切口性颈部吻合或开腹性其他器官代食管术；
33）肿瘤侵犯围广，需性联合器官切除，如部分肝切除、脾切除、胰体尾切除、结肠部分切除等；
34)术后代食管器官血液循环差，需再次手术处理；
35）术后乳糜胸，需再次手术结扎胸导管；
食管癌的手术方法及切除围，根据病变部位及病人的具体情况决定。早期食管癌常呈现围广泛的多点病变，原则上争取切除食管大部分。中晚期食管癌常常有较广泛的比粘膜下癌细胞侵润，切除围应包括食管大部分或食管全长作胸弓上吻合或在颈部吻合。
手术存在风险和对策
医生告知我如下食管切除手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关手术的具体容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在手术或者术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症意外的风险:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
5）术中根据具体病情改变手术方式；
6）肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除；放弃手术或仅行转流手术解决进食困难；
7）术后心脑血管意外，可致死亡；
8）术后出血，可致死亡；
9）术后复发、转移；
10）术后伤口感染，伤口愈合不良；
11）术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；
12）术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；