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医院与患者转诊协议书模板

医院与患者转诊协议书模板
尊敬的患者：
感谢您选择我们医院进行就诊。

为了更好地为您提供医疗服务并确保您的身体健康，我们与下列医院签订了转诊协议。

在您需要其他医院进一步治疗或检查时，我们将为您安排转诊事宜。

请您详细阅读以下协议内容，并在同意的前提下签署。

一、转诊原因
1. 我院医生诊断出您的病情需要进一步治疗或检查。

2. 我院无法提供您需要的进一步治疗或检查服务。

二、转诊范围
根据您的病情需求，我们将为您安排在下列医院进行转诊：（医院名称）
三、转诊流程
1. 我院将为您联系医院并安排转诊事宜。

2. 您需携带所有相关病历、化验单等资料前往转诊医院。

3. 转诊医院完成治疗或检查后，将出具相应诊断报告，并将报告送至我院。

四、费用承担
1. 转诊产生的所有费用由患者自行承担。

2. 我院不承担转诊医院的任何费用。

五、注意事项
1. 在转诊过程中如有任何问题，请及时与我们联系。

2. 转诊后，请根据医院的治疗意见积极配合治疗。

3. 转诊过程中如您需要帮助或有任何疑问，请随时与我院医护人员联系。

六、其他事项
1. 本协议自双方签署之日起生效，直至转诊治疗结束。

2. 本协议未尽事宜，由双方协商解决。

特此协议，为确保您的健康与权益，敬请签署。

患者（签字）：_____________ 日期：_____________
医院代表（签字）：_____________ 日期：
_____________。

转诊协议书

转诊协议书甲方（转出医疗机构）：【填写甲方名称】地址：【填写甲方地址】法定代表人：【填写甲方法定代表人】联系方式：【填写甲方联系方式】乙方（转入医疗机构）：【填写乙方名称】地址：【填写乙方地址】法定代表人：【填写乙方法定代表人】联系方式：【填写乙方联系方式】鉴于甲方为一家合法注册的医疗机构，乙方为一家合法注册的医疗机构，双方在遵守中国法律法规的前提下，为保障患者权益，提高医疗服务质量，经友好协商，甲乙双方就患者转诊事宜达成如下协议：一、转诊范围1.1 甲方在医疗服务过程中，如遇到患者病情超出甲方诊疗范围或因其他原因需要转诊至乙方时，甲方应及时与乙方联系，并将患者转诊至乙方。

1.2 乙方在接到甲方转诊请求后，应尽快安排接诊，并按照患者病情给予相应的诊疗服务。

二、转诊程序2.1 甲方在决定将患者转诊至乙方时，应向乙方提供患者的病历资料、检查结果、治疗方案等相关信息，以便乙方提前了解患者情况。

2.2 乙方在接到甲方转诊请求后，应及时安排接诊，并将接诊情况告知甲方。

三、费用结算3.1 患者在转诊过程中的医疗费用，按照国家相关规定和双方协商确定的标准进行结算。

3.2 甲方应将患者的医疗费用结算情况告知乙方，乙方应按照约定的时间和方式进行费用结算。

四、保密条款4.1 甲乙双方应对患者在转诊过程中的个人信息和病情保密，未经患者同意，不得向第三方泄露。

4.2 甲乙双方应签订保密协议，明确保密责任和保密义务。

五、违约责任5.1 甲乙双方应严格按照本协议的约定履行各自的权利和义务，如一方违约，应承担违约责任。

5.2 违约方应向守约方支付违约金，并赔偿因此给守约方造成的损失。

六、争议解决6.1 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律法规。

6.2 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他条款7.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为【填写有效期】年，期满后如双方无异议，本协议自动续签。

医疗转诊协议书范本

医疗转诊协议书范本甲方（转出医疗机构）：________________________乙方（转入医疗机构）：________________________丙方（患者）：___________________________鉴于甲方作为医疗机构，具备提供初步诊断和治疗的能力，乙方作为医疗机构，具备提供进一步诊断、治疗和康复服务的能力，丙方作为患者，需要得到连续性的医疗服务，现经三方协商一致，订立本医疗转诊协议书，以明确各方的权利和义务。

第一条转诊目的甲方根据丙方的病情和治疗需要，决定将丙方转诊至乙方，以便丙方获得更为专业和全面的医疗服务。

第二条转诊条件1. 丙方同意并自愿接受转诊至乙方。

2. 甲方认为乙方具备接收丙方并提供进一步治疗的条件。

3. 乙方同意接收丙方并提供相应的医疗服务。

第三条甲方的权利和义务1. 甲方应向乙方提供丙方的完整病历资料。

2. 甲方应协助丙方办理转诊手续，并确保丙方能够顺利转至乙方。

3. 甲方有权了解丙方在乙方的治疗进展情况。

第四条乙方的权利和义务1. 乙方应接收丙方并根据丙方的病情提供相应的医疗服务。

2. 乙方应妥善保管丙方的病历资料，并在治疗过程中及时更新。

3. 乙方应定期向甲方反馈丙方的治疗进展情况。

第五条丙方的权利和义务1. 丙方有权获得乙方提供的医疗服务。

2. 丙方应配合乙方的治疗安排，并按时支付相应的医疗费用。

3. 丙方应尊重乙方的医疗人员，遵守乙方的医疗规章制度。

第六条费用承担1. 丙方应按照乙方的规定支付转诊后的医疗费用。

2. 甲方和乙方应协助丙方办理医疗保险等相关事宜。

第七条协议的变更和解除1. 本协议一经签订，未经三方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。

2. 如遇不可抗力或其他特殊情况，经三方协商一致，可以变更或解除本协议。

第八条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，三方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院通过诉讼方式解决。

第九条其他本协议一式三份，甲、乙、丙三方各持一份，自签字盖章之日起生效。

医院转诊协议书

医院转诊协议书一、协议背景根据患者（以下简称“甲方”）在本医院就诊的情况，经我院医生评估，建议甲方转诊至另一医院（以下简称“乙方”）进行进一步治疗。

为确保甲方的权益和顺利进行转诊，特制定本转诊协议书。

二、转诊内容1. 甲方基本信息：姓名：XXX性别：XX年龄：XX联系电话：XXX住址：XXX2. 甲方病情描述：甲方于XX年XX月XX日在本院就诊，经医生诊断，初步判断甲方患有XXX疾病，需要进一步检查和治疗。

鉴于本院设备和专家资源有限，为了更好地为甲方提供优质的医疗服务，决定将甲方转诊至乙方。

3. 转诊目的：乙方是一家专业的XXX医院，拥有先进的设备和专家团队，能够更好地满足甲方的诊疗需求。

转诊的目的是为了确诊甲方的病情、提供更准确的治疗方案，并争取更好的康复效果。

4. 转诊项目：根据甲方的病情，乙方将进行以下项目的检查和治疗：- 详细病史采集和体格检查- 必要的实验室检查- 影像学检查（如X光、CT、MRI等）- 专科医生会诊- 制定个性化治疗方案三、协议内容1. 转诊安排：本协议签署后，甲方将按照乙方的要求，提供相关病历资料和检查结果。

同时，甲方需按照乙方的预约时间前往乙方医院就诊，以确保转诊顺利进行。

2. 转诊费用：转诊过程中产生的费用由甲方自行承担。

具体费用包括但不限于乙方的诊查费、化验费、治疗费等。

甲方需与乙方商议并签署相关费用协议，并按时支付费用。

3. 转诊结果反馈：乙方将及时将甲方的诊疗结果反馈给本院，并提供详细的治疗方案和建议。

本院将根据乙方的意见，协助甲方进行后续的治疗和康复工作。

4. 信息保密：本协议项下的所有信息，包括但不限于甲方的病历、检查结果、诊疗方案等，均属于甲方个人隐私，将严格保密。

未经甲方允许，不得向任何第三方披露。

5. 协议解除：若甲方因故无法按时前往乙方医院就诊，或者乙方无法提供合适的治疗方案，双方可商议解除本协议，并及时通知对方。

四、其他事项1. 本协议自双方签署之日起生效，有效期为XX个月。

医院转诊协议书范文

医院转诊协议书范文甲方（转诊医院）：[转诊医院名称]地址：[详细地址]联系电话：[电话号码]乙方（接收医院）：[接收医院名称]地址：[详细地址]联系电话：[电话号码]患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号：[身份证号码]病情简介：[简单描述患者的病情]鉴于患者在甲方医院的诊疗过程中，经甲方评估，需要转至乙方医院进行进一步的诊断、治疗或特殊检查，甲乙双方经友好协商，达成如下转诊协议：一、转诊原因。

甲方已对患者进行了必要的检查和初步治疗，但由于[具体原因，如缺乏某些专业设备、专业医疗团队等]，无法为患者提供更深入、全面的医疗服务，故决定将患者转诊至乙方医院。

二、双方责任。

（一）甲方责任。

1. 甲方应向乙方提供患者在甲方医院的详细病历资料，包括但不限于病历、检查报告（如X光片、CT片、血液检查报告等）、诊断证明、治疗记录等，确保乙方能够全面了解患者病情。

这就好比是给乙方递上一本关于患者的“故事书”，让乙方能快速进入情节，了解前因后果。

2. 甲方应协助乙方安排患者的转诊事宜，如联系救护车（如果需要的话）、告知患者转诊的注意事项等。

就像给患者和乙方之间搭一座桥，让转诊这个事儿顺顺当当的。

3. 在转诊前，甲方应确保患者的病情处于相对稳定的状态，就像把一个“包裹”打包好再交接，尽量避免在转诊途中出现大的风险。

（二）乙方责任。

1. 乙方在接到患者转诊通知后，应积极做好接收患者的准备工作，安排好合适的床位、医疗团队等。

这就像迎接一位远方来的客人，要把房间收拾好，人员安排妥当。

2. 乙方应根据甲方提供的病历资料，对患者进行及时、有效的诊断和治疗。

不能因为患者是转诊来的就另眼相看，得像对待自己医院原本的患者一样用心。

3. 在患者治疗过程中，乙方应与甲方保持必要的沟通（如果甲方有需求或者患者病情需要的话），可以给甲方说说患者在这边的治疗进展，就像两个朋友之间分享消息一样，互相交流经验，共同为患者的健康努力。

医院转诊协议书模板

【医院转诊协议书】协议编号：_______甲方（转出医院）：________________________地址：____________________________________联系电话：_______________________________乙方（转入医院）：__________________________地址：____________________________________联系电话：_______________________________鉴于甲方医院（以下简称“甲方”）在诊疗过程中，发现患者病情需要更高层次的专业治疗，经双方协商一致，甲乙双方就患者转诊事宜达成如下协议：一、转诊患者信息1. 患者姓名：________________________2. 性别：________________________3. 年龄：____岁4. 病历号：________________________5. 转诊原因：________________________6. 现住址：________________________7. 联系电话：________________________二、转诊流程1. 甲方医院根据患者病情，评估是否需要转诊至乙方医院。

2. 甲方医院向乙方医院发送转诊申请，内容包括患者基本信息、病情简介、转诊原因、预期治疗效果等。

3. 乙方医院收到转诊申请后，对申请内容进行审核，确认接收转诊。

4. 乙方医院与甲方医院沟通，确定患者转诊时间、转诊方式及所需准备材料。

5. 甲方医院在规定时间内将患者及所需医疗资料转至乙方医院。

6. 乙方医院接收患者后，对患者进行初步评估，制定治疗方案。

三、双方责任1. 甲方医院负责患者的初步诊断、病情评估及转诊申请的提交。

2. 乙方医院负责患者的接收、治疗及康复指导。

3. 双方应确保患者在转诊过程中的医疗安全，避免因转诊过程中的延误导致患者病情恶化。

医院转诊协议书范文

医院转诊协议书范文甲方（转出医院）：_______________________法定代表人：_______________________地址：_______________________联系电话：_______________________乙方（转入医院）：_______________________法定代表人：_______________________地址：_______________________联系电话：_______________________一、转诊范围1. 甲方将符合转诊条件的患者转至乙方进行进一步的治疗。

2. 转诊条件包括但不限于：患者病情需要、甲方医疗技术或设备限制等。

二、转诊程序1. 甲方应在患者同意转诊的情况下，填写转诊申请表，并加盖医院公章。

2. 甲方应将转诊申请表及患者的相关病历资料一并转交给乙方。

3. 乙方在收到转诊申请表及病历资料后，应及时进行审核，并在_____个工作日内给予答复。

4. 如乙方同意接收患者，应及时安排患者的住院或门诊治疗。

三、医疗服务1. 乙方应按照国家和地方的有关规定，为患者提供优质、安全、有效的医疗服务。

2. 乙方应尊重患者的知情权和选择权，如实告知患者的病情、治疗方案、医疗风险等信息。

3. 乙方应根据患者的病情需要，合理安排医疗资源，确保患者得到及时、有效的治疗。

四、费用结算1. 患者的医疗费用按照国家和地方的有关规定进行结算。

2. 甲方应在患者出院后_____个工作日内，将患者的医疗费用结算清单转交给乙方。

3. 乙方应在收到医疗费用结算清单后_____个工作日内，与甲方进行费用结算。

五、责任承担1. 甲乙双方应严格遵守本协议的各项约定，如一方违反本协议，应承担相应的违约责任。

2. 如因甲方原因导致患者转诊延误或治疗不当，甲方应承担相应的法律责任。

3. 如因乙方原因导致患者医疗费用结算错误或延误，乙方应承担相应的法律责任。

双向转诊和预约转诊协议书

双向转诊和预约转诊协议书双向转诊和预约转诊协议双向转诊和预约转诊是医疗卫生系统中常见的转诊方式，为了确保医患之间的权益和顺利转诊，需要依据一份明确的双向转诊和预约转诊协议。

以下是一份示范的双向转诊和预约转诊协议，可根据实际情况进行修改和补充。

一、协议主体转出医疗机构（以下简称“转出单位”）：地址：联系人：联系电话：医疗机构码：转入医疗机构（以下简称“转入单位”）：地址：联系人：联系电话：医疗机构码：患者信息：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：二、协议内容1.协议背景：转出单位和转入单位为了保障患者的医疗需求，顺利完成双向转诊或预约转诊，特订立本协议。

双方应遵守以下内容，确保转诊的顺利进行。

2.双向转诊与预约转诊的定义：2.1 双向转诊：是指由转出单位向转入单位转诊患者，转入单位对患者进行初步诊断和治疗，并反馈治疗情况和建议给转出单位。

患者如需住院治疗，由转入单位安排。

2.2 预约转诊：是指由转出单位与转入单位预约时间，患者直接去转入单位就诊，不经过转入单位初步诊断和治疗。

3.转出单位责任：3.1 根据患者的实际病情，向转入单位提供详细的转诊申请和病历资料。

3.2 如患者需要住院治疗，转出单位应提供入院准备及住院所需费用的相关信息。

3.3 如患者需要特殊病历资料和影像资料，转出单位应尽快提供给转入单位。

3.4 转出单位应按照转入单位规定的时间要求，与患者一起到转入单位进行就诊。

4.转入单位责任：4.1 如转入单位接受患者转诊，应在接到转诊申请的72小时内给予答复，并确认接诊时间。

4.2 如转入单位不能接收患者，应及时通知转出单位，并说明不能接收的原因，并共同寻找合适的解决方案。

4.3 转入单位应根据患者的病情进行初步诊断和治疗，并尽快反馈治疗情况和建议给转出单位。

4.4 转入单位如需将患者转诊至其他医疗机构，应事先征得患者及转出单位同意，并提供转诊所需的相关病历资料和影像资料。

5.患者责任：5.1 患者应准确提供个人基本信息和病历资料，如有隐瞒或提供虚假信息的，患者将承担由此引起的后果。

医院转诊协议书范本

医院转诊协议书范本甲方（转诊医院）：____________________乙方（接收医院）：____________________鉴于甲方作为医疗机构，拥有专业的医疗团队和设施，乙方作为医疗机构，具备接收和治疗特定疾病或病情的能力，为了更好地为患者提供连续、高效的医疗服务，甲乙双方本着平等自愿、互利互惠的原则，经协商一致，特订立本转诊协议书。

第一条转诊条件1.1 甲方根据患者的病情和治疗需求，认为乙方能够提供更为专业或更适宜的医疗服务时，甲方有权决定将患者转诊至乙方。

1.2 甲方在转诊前应充分征询患者或其法定代理人的意见，并取得其书面同意。

第二条转诊程序2.1 甲方在决定转诊后，应及时向乙方提供患者的病历资料、检查报告、治疗计划等相关医疗信息。

2.2 乙方在接到甲方提供的转诊信息后，应在合理时间内对患者进行评估，并决定是否接收转诊。

2.3 乙方在决定接收转诊后，应向甲方提供接收确认，并安排相应的接诊事宜。

第三条医疗责任3.1 甲方在转诊前应对患者进行必要的诊断和治疗，并确保转诊信息的准确性和完整性。

3.2 乙方在接收患者后，应根据患者的病情制定相应的治疗计划，并承担相应的医疗责任。

3.3 转诊过程中，如因甲方提供的信息不准确导致患者治疗延误或加重，甲方应承担相应的责任。

第四条费用结算4.1 转诊费用由患者或其法定代理人承担，具体费用标准按照双方医院的规定执行。

4.2 甲方应向乙方提供转诊费用的结算清单，并在患者转诊后的规定时间内完成结算。

第五条信息保密5.1 甲乙双方应对患者的个人信息、病历资料等信息予以保密，未经患者或其法定代理人同意，不得向第三方披露。

第六条协议变更与解除6.1 本协议一经签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。

6.2 如遇不可抗力或其他不可归责于双方的原因导致本协议无法继续履行，双方可协商解除本协议。

第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。

自愿转诊协议书范本

自愿转诊协议书范本甲方（转出方）：_________________________乙方（转入方）：_________________________鉴于甲方为患者提供医疗服务，乙方为患者提供进一步的医疗服务，现双方就患者自愿转诊事宜达成如下协议：一、转诊原因患者因_________________________，需转至乙方接受进一步治疗。

二、转诊流程1. 甲方负责将患者的病历资料、检查报告、治疗方案等重要医疗信息整理齐全，并在转诊前提供给乙方。

2. 甲方应提前通知乙方转诊时间，并确保患者能够按时到达乙方接受治疗。

3. 乙方应在接收到患者后，及时安排相关科室进行诊断和治疗。

三、双方的权利与义务1. 甲方有权了解患者转诊后的治疗方案和治疗进展。

2. 乙方应保证患者转诊后接受的医疗服务质量不低于甲方提供的服务水平。

3. 双方应保证患者病历资料的保密性，未经患者同意，不得泄露给第三方。

四、费用结算1. 转诊过程中产生的费用，由患者自行承担。

2. 乙方应向甲方提供转诊后治疗费用的明细，以便甲方协助患者进行费用结算。

五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

六、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（盖章）：_________________________代表人（签字）：_________________________日期：____________乙方（盖章）：_________________________代表人（签字）：_________________________日期：____________（注：以上内容仅供参考，具体条款应根据实际情况和相关法律法规进行调整。

）。

转诊协议书模板

协议编号：【协议编号】甲方（转诊方）：【甲方名称】地址：【甲方地址】联系人：【甲方联系人】联系电话：【甲方联系电话】乙方（接收方）：【乙方名称】地址：【乙方地址】联系人：【乙方联系人】联系电话：【乙方联系电话】鉴于甲方因【具体原因，如：病情复杂、专业限制、医疗资源不足等】需要将患者【患者姓名】（以下简称“患者”）转诊至乙方进行治疗，双方本着互惠互利、共同发展的原则，经友好协商，特订立本转诊协议书。

一、转诊对象及原因1. 转诊对象：患者【患者姓名】。

2. 转诊原因：【具体原因，如：病情复杂、专业限制、医疗资源不足等】。

二、转诊内容及要求1. 甲方应向乙方提供患者的完整病历资料，包括但不限于：病史、体检报告、检查结果、诊断证明、治疗方案等。

2. 乙方应认真阅读甲方的转诊资料，并在收到资料后【具体时间】内给予答复，同意接收患者的转诊申请。

3. 乙方应按照甲方的治疗方案和患者病情，制定相应的诊疗方案，并确保诊疗质量。

4. 乙方应与甲方保持密切沟通，及时反馈患者的诊疗进展情况。

三、双方权利与义务1. 甲方权利与义务：（1）甲方有权要求乙方在规定时间内给予答复。

（2）甲方应确保转诊资料的真实性、完整性。

（3）甲方应配合乙方对患者进行治疗，并承担相应的医疗费用。

2. 乙方权利与义务：（1）乙方有权要求甲方提供患者的完整病历资料。

（2）乙方应在收到转诊资料后【具体时间】内给予答复，并按照甲方提供的治疗方案进行治疗。

（3）乙方应确保诊疗质量，为患者提供优质的医疗服务。

（4）乙方应承担因诊疗过程中产生的相关费用。

四、费用承担1. 患者的诊疗费用由甲方承担，具体费用按乙方收费标准执行。

2. 乙方在诊疗过程中产生的其他费用，如检查费、药品费等，由甲方承担。

五、保密条款1. 双方对本协议内容以及患者隐私负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

六、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

县医院转诊协议书范本(3篇)

第1篇协议编号：_______甲方（转诊医院）：_______县人民医院地址：_______联系电话：_______乙方（接受转诊医院）：_______县XX医院地址：_______联系电话：_______鉴于甲方县人民医院（以下简称“甲方”）在医疗服务过程中，根据患者病情需要，需将部分患者转诊至具有更高医疗技术水平和服务能力的乙方县XX医院（以下简称“乙方”）进行进一步诊疗，为明确双方在转诊过程中的权利义务，经双方友好协商，达成如下协议：一、转诊原则1. 甲方根据患者的病情和诊疗需求，按照医学原则和医疗资源实际情况，决定是否将患者转诊至乙方。

2. 乙方在接到甲方的转诊申请后，应本着患者利益优先的原则，在确保医疗安全的前提下，及时安排患者的接诊和治疗。

3. 双方应遵循公平、公正、公开的原则，确保转诊工作的顺利进行。

二、转诊流程1. 甲方在决定将患者转诊至乙方前，应向患者或患者家属说明转诊原因、治疗方案及可能的风险，取得患者或患者家属的同意。

2. 甲方在患者同意转诊后，应填写《转诊申请表》，详细记录患者的病情、诊断、治疗方案等信息，并附上相关病历资料。

3. 甲方将《转诊申请表》及相关病历资料提交至乙方，乙方在收到资料后应及时审核。

4. 乙方在审核通过后，通知甲方患者可以转诊，并告知患者接诊科室、接诊医生及联系方式。

5. 甲方在接到乙方通知后，安排患者转诊至乙方。

6. 乙方在患者到达后，应立即安排接诊医生进行接诊，并做好病情评估和治疗安排。

三、双方权利义务1. 甲方权利义务：（1）负责患者的病情诊断和初步治疗。

（2）在患者同意转诊后，及时向乙方提供转诊申请表及相关病历资料。

（3）负责患者的转诊工作，确保患者安全、顺利转诊。

（4）在乙方接诊后，根据患者的病情变化，及时与乙方沟通，共同制定治疗方案。

2. 乙方权利义务：（1）在接到甲方的转诊申请后，及时审核患者资料，确保患者的诊疗需求得到满足。

（2）安排具有相应资质的医生接诊患者，对患者进行病情评估和治疗。

2024医院转诊协议书

2024医院转诊协议书合同编号：__________医院转诊协议书地址：__________联系电话：__________法定代表（负责人）：__________地址：__________联系电话：__________法定代表（负责人）：__________鉴于：1. 甲方为一家具备合法医疗机构资质的医院，提供医疗服务；2. 乙方也为一家具备合法医疗机构资质的医院，提供医疗服务；3. 甲方为更好地为患者提供医疗服务，拟将部分患者转诊至乙方；4. 乙方同意接受甲方的转诊患者，并提供相应的医疗服务；双方为明确双方的权利义务，经友好协商，达成如下协议：第一条转诊范围1.1 甲方应将符合下列条件的患者转诊至乙方：（1）患者病情需要在乙方进行进一步诊断、治疗或康复；（2）患者自愿选择转诊至乙方；（3）其他符合乙方收治条件的情况。

1.2 甲方不得将不符合转诊条件的患者转诊至乙方。

第二条转诊流程2.1 甲方在决定转诊患者前，应征得患者的知情同意，并告知患者转诊的相关事项。

2.2 甲方应向乙方提供患者的病历资料、诊断结果及治疗方案等相关信息，以便乙方进行接收和治疗。

2.3 乙方在收到甲方的转诊申请后，应在24小时内完成审核，并向甲方反馈审核结果。

2.4 乙方同意接收转诊患者后，应立即安排患者入住，并开始治疗。

第三条医疗质量保障3.1 乙方应根据患者的病情，制定合理的治疗方案，并按照医疗规范为患者提供医疗服务。

3.3 甲方应协助乙方进行患者的管理和治疗，并提供必要的医疗支持。

第四条费用结算4.1 患者在乙方的医疗费用，按照乙方的收费标准执行。

4.2 甲方应按照与患者的约定，承担患者的医疗费用。

4.3 甲方与乙方应按照约定时间进行费用结算。

第五条保密条款5.1 双方应对在转诊过程中获得的患者的个人信息和医疗信息予以保密，不得泄露给第三方。

5.2 双方应遵守相关法律法规，保护患者的隐私权。

第六条违约责任6.1 任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任。

与基层医院预约转诊协议书

与基层医疗机构预约转诊协议书
甲方：商河县人民医院
乙方：
一、乙方将疑难、危重病员转至甲方进展进一步诊治。

二、遇有符合上转条件的患者，在征得患者及其亲属同意的根底上，乙方有义务将患者转诊甲方。

三、乙方医生通过拨打9进展预约就诊。

四、甲方接到乙方预约诊疗信息后，要及时根据病情安排相关预约诊疗事宜。

五、急危重症患者转诊时，乙方需派专人护送并向甲方接诊医生说明病人病情，并提供相关的检查、治疗资料。

六、对乙方转来的病人甲方要做好登记。

七、对乙方上转来的患者甲方实行免收挂号费、实行优先就诊、检查、优先安排住院的效劳。

八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有一样效力。

九、本协议期限为年，双方签字生效，协议到期前2个月，如双方均有意向，可续签协议。

协议有效期为：年月日至年月日甲方：乙方：
〔公章〕〔公章〕
甲方代表人签名：乙方代表人签名：
年月日年月日。

医院预约转诊合作协议

ⅩⅩ县中医医院预约转诊合作协议
甲方：
乙方：
ⅩⅩ县中医医院，系二级甲等中医医院。

为了促进我省中医学术的繁荣和发展，加强中医临床和诊疗研究，提高中医临床实践水平及抢救能力，加强实验研究，促进中医教学，在全市范围内建立医院预约转诊网络，本着平等自愿、团结协作、互惠互利、资源共享的原则，经协商，与乙方签订如下协议：
一、从本协议签订之日起，甲乙双方成为友好临床协作单位，乙方成为ⅩⅩ县中医医院网络单位。

二、甲方组织网络单位定期开展学术活动（包括学术交流会、专题讲座、继续教育等），交流学术科研成果。

三、甲方接收网络单位派出的进修人员，对其进行专科培训。

四、甲方接受网络单位要求的远程协助，进行远程会诊。

五、甲方将网络单位作为特色疗法和新技术定点推广单位。

六、乙方作为网络单位，应定期参加甲方组织的所有学术活动。

七、乙方作为网络单位，应配合甲方作好特色疗法和新技术的推广。

八、甲乙双方将就相关科研项目进行合作研究，双方共享相关医疗科研资源，共同进步。

九、乙方作为网络单位，可以对甲方实行预约转诊，甲方有义务对其病人优先入住院及诊治工作。

十、本协议从签订之日起有效，一式两份，甲乙双方各执一份。

未尽事宜由甲乙双方共同协商决定。

甲方（盖章）：
乙方（盖章）：
甲方代表（签字）：
甲方代表（签字）：年月日年月日。

与上级医院预约转诊协议书模板

医院A与医院B
预约转诊协议书
甲方：
乙方：
为确保人民群众医疗安全，提高医疗服务水平，甲乙双方经过协商，就双方在医疗卫生服务工作中实施预约转诊达成如下协议：一．甲方医院医生应熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格，协助或指导病人选择合适的专家和检查项
目，及时将符合转诊条件的患者转往上级医院，避免患者盲目
选择和减少医疗开支；
二．在患者或家属知情同意的前提下，甲方将疑难、危重病员及其它符合上转指征的患者转至乙方诊治；
三．乙方对甲方转送的危重患者优先安排诊疗，为患者提供优质、便捷的服务；
四．危急重症患者上转时，甲方派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时预约转诊患者可携带转诊全部病历资料并提供
相关的检查、治疗经过；
五．违约责任：本协议以更好地体现以患者为中心，双方承诺互不承担经济责任。

如未按协议履行义务，则违约方应向市、
县（市、区）卫生行政部门做出书面解释，并予改进；
六．其他未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决；
七．本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

协议有效期为：2020年5月6日至2021年5月6日
甲方：乙方：
（公章）（公章）
甲方代表人签名：乙方代表人签名：年月日年月日。

医院与患者转诊协议书模板

医院与患者转诊协议书模板甲方（医院）：________________________地址：_________________________________联系电话：_____________________________乙方（患者）：________________________身份证号码：__________________________地址：_________________________________联系电话：_____________________________鉴于甲方是一家依法注册并具有相应资质的医疗机构，乙方为需要医疗服务的患者，现双方就乙方从甲方转诊至其他医疗机构接受进一步治疗事宜达成如下协议：第一条转诊目的乙方因医疗需要，请求甲方协助将其转诊至其他医疗机构进行进一步的诊断和治疗。

第二条转诊条件1. 乙方需向甲方提供真实、完整的个人健康信息及相关医疗资料。

2. 甲方根据乙方的病情和治疗需求，推荐适当的医疗机构进行转诊。

第三条转诊流程1. 甲方负责协调乙方的转诊事宜，包括但不限于联系接收医疗机构、安排转诊时间等。

2. 乙方应按照甲方的安排，按时到达指定医疗机构，并配合完成转诊手续。

第四条转诊费用1. 乙方应自行承担转诊过程中产生的所有费用，包括但不限于交通费、诊疗费等。

2. 甲方不承担乙方在转诊过程中产生的任何费用。

第五条医疗资料的移交甲方应将乙方的医疗资料完整移交至接收医疗机构，并确保乙方的隐私权得到保护。

第六条保密条款甲方和接收医疗机构应严格遵守医疗保密义务，未经乙方同意，不得向第三方泄露乙方的医疗信息。

第七条免责声明甲方在转诊过程中仅提供协调和推荐服务，不承担因乙方在接收医疗机构接受治疗过程中产生的任何医疗责任。

第八条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更和解除本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

转诊协议书

转诊协议书一、转诊目的本次转诊旨在提供专业、全面的医疗服务，确保患者获得最佳的治疗效果。

二、转诊方案1. 患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等；2. 转诊医生信息：包括姓名、职称、医院名称、科室等；3. 转诊科别及原因：详细描述患者所需转诊的科别及原因；4. 转诊目标医院信息：包括医院名称、科室等；5. 预估病程：对于患者病情的初步评估，包括可能的治疗期限、注意事项等；6. 转诊前准备：包括化验、检查、影像学资料的准备，以及患者服药、饮食等方面的指导；7. 转诊后随访：规定了转诊医生对患者的随访要求，包括定期回访、电话咨询等。

三、责任及义务1. 本医疗机构责任：根据转诊需求，提供患者详细的病情资料，确保转诊过程的顺利进行；2. 转诊医生责任：负责转诊患者的初步诊断和处理，并提供详细的转诊说明和建议；3. 目标医院责任：负责接收转诊患者，并根据患者的病情提供专业的医疗服务；4. 患者责任：配合完成转诊流程，接受目标医院的治疗及后续随访，并按时缴纳医疗费用；5. 补偿及费用：由患者承担转诊产生的一切费用，不得向目标医院要求补偿。

四、转诊流程1. 患者通过本医疗机构预约挂号平台或线下渠道提出转诊需求，并提供必要的病情资料；2. 本医疗机构将患者病情资料进行初步评估后，决定是否转诊；3. 如决定转诊，本医疗机构医生将与目标医院医生进行沟通，约定转诊计划；4. 目标医院确认接收转诊患者，并提供相应的床位或排期；5. 患者按照约定时间到达目标医院，并完成相关手续；6. 转诊医生对患者进行转诊前的最后一次检查，确认患者状况稳定后进行转诊；7. 目标医院医生根据患者的病情进行进一步的诊断和治疗；8. 转诊医生和目标医院医生保持联系，进行术后治疗及病情随访；9. 转诊医生和目标医院医生根据患者病情变化，共同商议并决定患者出院时间。

五、转诊协议的解除或变更1. 患者需提前告知本医疗机构若有变更或解除转诊的情况，并作出必要的解释和说明；2. 转诊医生和目标医院医生应充分了解患者病情的变化，并共同决定是否解除或变更转诊协议。

自愿转诊协议书怎么写模板

协议编号：____________________甲方（转诊机构）：____________________地址：____________________联系电话：____________________联系人：____________________乙方（转诊患者）：____________________地址：____________________联系电话：____________________联系人：____________________鉴于甲方为具备合法资质的医疗机构，乙方因病情需要，自愿向甲方申请转诊，双方本着自愿、平等、互利的原则，经充分协商，达成如下协议：一、转诊原因及依据1. 乙方因疾病需要，经原就诊医疗机构诊断，需进行进一步治疗或检查。

2. 乙方同意根据原就诊医疗机构的建议，选择甲方作为转诊机构。

二、转诊程序1. 乙方应向原就诊医疗机构提出转诊申请，并提交相关病历资料。

2. 原就诊医疗机构经审核同意后，向甲方发出转诊函。

3. 甲方在收到转诊函后，根据乙方病情安排就诊时间，并及时通知乙方。

三、转诊服务内容1. 甲方将为乙方提供符合乙方病情需要的诊疗服务。

2. 甲方将为乙方提供必要的检查、治疗、手术等医疗服务。

3. 甲方将确保诊疗过程中的医疗安全，并遵循医疗伦理和规范。

四、费用承担1. 乙方在甲方接受诊疗过程中产生的医疗费用，按照国家及地方相关规定执行。

2. 乙方在转诊前已发生的医疗费用，由原就诊医疗机构承担。

3. 乙方在转诊过程中发生的交通、住宿等费用，由乙方自行承担。

五、保密条款1. 甲方对乙方在诊疗过程中提供的个人信息、病历资料等予以保密。

2. 乙方同意甲方将相关信息用于诊疗和研究，但不得泄露给第三方。

六、协议解除1. 双方在履行协议过程中，如出现以下情况，可解除本协议：a. 乙方病情发生变化，不再需要转诊服务；b. 甲方因不可抗力原因无法继续提供转诊服务；c. 双方协商一致，决定解除本协议。

优先转诊协议书范本(3篇)

第1篇甲方： [甲方全称]乙方： [乙方全称]鉴于：1. 甲方是一家专业从事医疗服务的企业，拥有丰富的医疗资源和专业的医疗团队。

2. 乙方是一家致力于为患者提供优质医疗服务的医疗机构，具备良好的医疗设施和医疗环境。

3. 双方本着互惠互利、共同发展的原则，经友好协商，就甲方患者优先转诊至乙方医院事宜达成如下协议：一、协议目的本协议的目的是为了确保甲方患者能够享受到乙方医院的高质量医疗服务，同时促进双方在医疗领域的合作与发展。

二、协议内容1. 优先转诊范围甲方患者，包括但不限于以下情况，可优先转诊至乙方医院：（1）需要接受专科治疗的；（2）病情复杂，需要多学科会诊的；（3）需要高级别医疗设备和技术的；（4）病情危急，需要紧急救治的；（5）其他经双方协商同意的转诊情况。

2. 转诊流程（1）甲方患者需向甲方提出转诊申请，并提供相关病历资料；（2）甲方对患者的转诊申请进行审核，确认是否符合优先转诊条件；（3）经审核通过的转诊申请，甲方将患者病历资料及转诊意见发送至乙方；（4）乙方收到转诊资料后，将根据患者病情安排相应的医疗资源，并通知甲方；（5）甲方患者按照乙方医院的要求办理入院手续。

3. 转诊服务乙方将为甲方患者提供以下服务：（1）提供专业、优质的医疗服务；（2）为患者提供便捷的入院通道；（3）确保患者得到及时、有效的治疗；（4）提供必要的医疗咨询和健康教育。

4. 费用承担甲方患者在接受乙方医院服务期间产生的医疗费用，按照乙方医院的收费标准执行。

甲方患者可享受乙方医院提供的优惠政策。

5. 保密条款双方对本协议内容以及患者个人信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

三、协议期限本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为 [协议期限]，期满后如双方无异议，可自动续签。

四、违约责任1. 甲方有义务确保患者转诊申请的真实性和准确性，如因甲方提供虚假信息导致乙方医院遭受损失的，甲方应承担相应的法律责任。