心电图解读的新规范

心电图解读的新规范

赵敦祥

心电图检测是20世纪建立起来并广泛应用于临床诊断和监测的重大技术成果之一。这种检测手段对心脏疾病的检出，对临床诊疗功不可没。随着计算机技术的迅猛进展，心电图应用的标准化也在不断更新。基于此，美国心脏学会（AHA）联合美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心律学会（HRS）对心电图标准化和解析进行了更新，其结果已被国际计算机心电图协会认可，并于2007年至2009年陆续发表。本文将就其中部分核心内容进行简要解读。

心电图技术与术语

2007年发表的“心电学及其技术”、“心电图术语”两部分，主要阐述了静息心电图及其技术之间的关系，讨论心电图的代表波形及其测量方法，特别强调了能够自动测量、自动导出诊断报告的数字信号采集及计算机信号处理技术，并重申了导联位置、记录的方法及波形。

标准导联排列顺序

专家共识推荐选择性使用Cabrera肢体导联排列顺序。Cabrera 肢体导联排列顺序的应用已有25年的历史了，这种排序不仅有助于心肌缺血或梗死的定位以及计算额面电轴，aVR的应用还可提高梗死相关动脉的判定、危险性评估等。2000年欧洲心脏病学会和美国心脏病学会（ESC/ACC）指南也推荐其作为12导联心

电图的通用排列方式。

躯干和肢体导联位置的变化

专家共识指出，通过躯干电极记录的心电图不等同于标准心电图；坐位和立位记录的心电图也不等同于标准卧位心电图；特殊位置记录的心电图必须标记清楚。

减少导联数量

人工合成12导联心电图一般适用于心电监护等，不能代替标准心电图常规使用，而且使用时必需标记清楚。

增加导联数量

在下壁急性心肌梗死（AMI）时推荐增加右胸导联记录；在ACS有ST段抬高证据的治疗中推荐增加使用后胸导联记录；由于ST段向量图越来越用于提高AMI的诊断分类，在心电图的自动报告中建议增加ST段额面电轴。

心电图的自动报告

心电图的计算机报告是心电工作者的辅助工具，所有基于计算机的心电图报告必须经医生审阅。

心电图诊断术语

首要的诊断术语包括14个类别共117种诊断术语，大部分是非描述性且能独立表达临床意义的术语。

次要诊断术语分为两部分，一部分为建议性术语，建议临床医生随访；另一部分为考虑性术语，至少不除外一种心电图的异常。

首要诊断术语和次要诊断术语构成“核心术语”。专家共识还制定了单独及联合应用上述标准的规范，列出了常用的组合型术语。对于存有争议的心肌梗死（MI）部位描述性术语，最新推出的专家共识认为目前尚无足够证据来废除已有的术语，因此，仍沿用传统术语。

除了2007年所发表的内容外，2009年3月三组织还联合发表了后面四部分：即“室内传导障碍”、“ST段，T波，U波和QT间期”、“心腔肥大”和“急性心肌缺血/梗死”。

室内传导障碍

正常QRS波群时限

QRS波群时限延长定义为：年龄﹤4岁，≥90 ms；4~16岁，≥100 ms；≥16岁，≥110 ms。

平均心电轴

专家共识对心电轴正常值也做了修订，汇总如表1。

非特异性室内传导障碍

对于QRS波群时限：成人＞110 ms，8~16岁儿童＞90 ms，8岁以下儿童＞80 ms者，如达不到右束支阻滞或左束支阻滞的诊断标准，则称为非特异性室内传导障碍。

不建议自动报告使用的术语

（1）Mahaim预激：此型不能通过心电图做出诊断；

（2）不典型左束支阻滞，双束支阻滞，双分支阻滞，三分支阻滞：由于导致这些心电图改变的解剖及病理异常变异较大，

专家建议对每一种传导阻滞的异常单独描述，而不笼统地用双分支阻滞、三分支阻滞、多分支阻滞表示；

（3）Brugada波：指V1导联的右束支阻滞（RBBB）伴ST 段改变。由于有3种不同形态的ST段抬高，且此图形并非Brugada 综合征患者所独有，因此，专家组建议不再用于心电图自动分析报告，而由医生全面进行评价后慎重做出诊断；

（4）左间隔支阻滞：缺乏可被广泛接受的诊断标准。

ST段、T波、U波和QT间期

ST段异常

心电图分析报告应根据患者的年龄、性别对ST段异常改变进行定性描述。对ST段压低超过0.1mV者，应加以标明。此外，还应结合患者其他心电图的异常改变和临床情况，提出可能引起ST-T异常改变的一种或多种原因。评价ST段抬高时，应依据基于大样本人群观察资料得出的参考值，根据年龄、性别、种族等进行分析，将其整合在心电图机的自动分析系统中，尽量避免对心肌缺血损伤、心肌梗死和心肌炎做出错误诊断。

T波异常

（1）T波倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6导联T波倒置，振幅在－0.1~－0.5 mV；（2）T波深倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6导联T波倒置，振幅－0.5~－1.0 mV；（3）巨大倒置T波：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6导联T波倒置，振幅>－1.0 mV；（4）T波低平：T波振幅低于同导联R波振幅的1/10；（5）T波平坦：Ⅰ、

Ⅱ、aVL、V2～V6导联T波振幅在0.1～－0.1 mV，而Ⅰ、Ⅱ、aVL导联R波振幅>0.3 mV。

U波异常

（1）V2、V3导联U波最显著，而肢体导联不明显，U波振幅约为0.33mV或T波振幅的11%；

（2）U波具有频率依赖性：心率>95 bpm时很少出现；而心动过缓时U波振幅增加，心率低于65 bpm者中约90%可出现U波；

（3）V2～V5导联U波倒置属于异常；

（4）专家建议，心电图报告应描述U波倒置、U波与T波融合，或U波振幅大于T波振幅。

QT间期

（1）单导联描记的心电图，取最长的QT间期，通常出现在V2、V3导联；

（2）但如果V2、V3导联比其他导联长40 ms以上，可能测量有误，应结合其他导联确定QT间期值；

（3）对心电图自动分析系统测量的QT间期延长进行人工测量证实；

（4)当TU波融合难以辨认时，通常选择aVR和aVL导联（U 波不明显）来测量QT间期，或沿T波降支最陡峭的部分做切线，将其与TP段的交点作为T波终点，测得的QT间期可能低于实际值；