类风湿性关节炎

脊柱的竹节样改变
X线表现：具有诊断意义，应常规摄骨盆正位片。 线表现：具有诊断意义，应常规摄骨盆正位片。 线表现 AS均有骶髂关节炎，且分为 级。重症可有脊柱 均有骶髂关节炎， 均有骶髂关节炎 且分为5级 竹节样” “竹节样”变。
X线骶髂关节炎分级 线骶髂关节炎分级
0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
正常 可疑变化 局限性侵蚀，但关节间隙无变化 局限性侵蚀， 侵蚀、硬化， 侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强直 完全性关节强直
关节X线分期： Ⅰ期 关节端骨质疏松 Ⅱ期 关节间隙变窄 Ⅲ期 关节面出现虫蚀样破坏性改变 Ⅳ期 晚期 出现关节半脱位和强直
强直性脊柱炎
定义
强直性脊柱炎是一种慢性全身性炎性疾病，它的 病因不明，主要侵犯脊柱，尤以骶髂关节病变最 为常见。它的最为显著的变化为关节的纤维化和 骨性强直。
遗传特点及其发病率
致病抗原被T细胞所识别和T细胞的激活 T细胞增殖和B细胞的活化与增殖，滑膜新生血管形 成，细胞因子产生 炎症反应开始与进行，大量炎症细胞向滑膜组织聚 集，形成明显的滑膜炎症，细胞因子大量产生，放 大炎症反应 滑膜炎症反应加剧，血管翳形成并侵入软骨；软骨 细胞被激活，血管翳细胞及软骨细胞释放蛋白酶， 破坏软骨 软骨下骨组织侵蚀，关节结构破坏；纤维组织修复 与组织破坏过程同时进行
类风湿性关节炎
类风湿关节炎是一种以慢性进行性、对称性多关节及其周围组织非 化脓性炎症为主的全身性自身免疫性疾病。 临床特点：多数关节呈对称性肿胀、压痛，常从掌指关节起病，早 期为游走性，发作与缓解交替，晚期关节僵硬、畸形、功能严重 受损。 女性多见。
病因病机
现代医学认为与以下因素有关： 1、感染：⑴奇异变形杆菌和结核分枝杆菌； ⑵ EB病毒 2、过敏：因本病的病理改变和血清病以及用异性 蛋白在实验动物中所诱发的过敏状态相似。 3、内分泌失调：多发生于更年期女性，怀孕期间 症状减轻，皮质类固醇能抑制本病活动，减轻症 状。 4、家族遗传：统计发现部份患者有家族史。 5、免疫病理：作为IgG抗体的类风湿因子的发现， 引起免疫病理大量研究。
常发生于四肢大关节或骨干，髋关节发生率最高。 本病发病缓慢，临床症状出现较晚，主要症状是关节疼 痛、活动障碍、肌肉痉挛等。晚期肢体缩短，踄行。 本病好发于儿童及青年，亦可见于成年人。 发生于儿童的又称股骨头骨骺缺血性坏死。
临床从治疗角度本病可分为5期：
Ⅰ期在平片上无异常改变； Ⅱ期可见囊变和/或局限性硬化，但无皮质下透明区(新月征)； Ⅲ期发现软骨下透明区及软骨下骨折，呈新月征； Ⅳ期可见软骨下塌陷，股骨头变扁； Ⅴ期为髋关节狭窄。
病变侵蚀椎体前缘上、下角发生 骨炎引起骨破坏，使椎体前面的 凹面变平直呈“方椎”。 关节突关节面不整齐、骨质硬化、 关节间隙消失、最终呈骨性强直。 炎症引起纤维环及前纵韧带深层 的骨化，出现平行脊柱的韧带骨 赘，形成“竹节状脊柱” 。 晚期，骨突关节囊、黄韧带、棘 间和棘上韧带均可骨化。广泛的 骨化使脊柱强直，但其强度下降， 轻微外伤即可导致骨折。 骨折不易愈合而形成“假关节”。
病变主要是关节软骨退行性变，软骨水含量减少、表 层侵蚀或磨损变薄甚至剥脱以至关节面骨皮质裸露， 关节面下骨质增生硬化，关节软骨下可发生囊变。 剥脱的关节软骨可形成关节内游离体；关节边缘关节 囊、韧带和肌腱附着处形成骨赘。 临床上常见症状有局部疼痛、运动受限和关节变形， 但无全身症状。症状的轻重与病变程度并不一致。
临床表现
起病隐匿 腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属于炎症 腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展， 性腰痛 晨僵、夜间痛： 晨僵、夜间痛：病情活动指标之一 胸痛、足跟痛：肌腱、 胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎症
外周关节症状 1. 非对称性、少数关节或单关节、下肢大关节的关 非对称性、少数关节或单关节、 节炎为本病特点。以髋、 踝等为多见， 节炎为本病特点。以髋、膝、踝等为多见，也可 累及肩、 累及肩、腕、指、趾等 2. 除髋关节以外，其它关节多为非持续性和非破坏 除髋关节以外， 性关节炎
关节外表现
类风湿结节
1. 最常见易受摩擦的部分，如肘鹰嘴突附近 2. 直径大小不等.数毫米到数厘 3. 质地较硬.无压痛 4. 类风湿结节的存在.提示本病的活动。
类风湿血管炎
类风湿血管炎：主要累及中小动（静）脉。管壁有淋巴细胞浸润 纤维素沉着，内膜增生而导致血管腔狭窄堵塞
1. 雷诺现象 2. 甲床下点状出血 3. 指端皮疹 4. 巩膜炎 5. 下肢溃病
肺受累
肺受累
1. 肺间质纤维化，最常见 2. 胸膜炎 3. 肺渐进性坏死性结节 4. 类风湿尘肺：患有RA的煤矿工人出现的肺部阴影。也可见于纺织女 工等易出现尘肺等行业的工人。
Ｘ线表现
早期见周围软组织 肿胀，骨质疏松， 关节间隙因积液而 增宽，关节软骨下 有囊腔形成。 晚期关节软骨面完 全破坏后，关节呈 骨性强直于畸形位 置。
髋关节是最常受累的周围关节， 多双侧对称，表现为关节间隙变 窄、关节面侵蚀、关节面下囊变、 反应性骨硬化、髋臼和股骨头关 节面外缘骨赘及骨性强直。其他 周围关节少有X线改变
退行性骨关节病
退行性骨关节病也称骨性关节炎，是以关节软骨退变、 关节面和其边缘骨质增生为特征的一组非炎症性病变。 本病分原发性和继发性两类。 原发性者多见，原因不明，多见于40岁以上的成人， 以承重大关节较常受累。 继发于炎症和外伤等，任何关节，任何年龄均可发生。
临床表现
1、早期的全身表现：低热、 倦怠、乏力、肌肉酸痛、纳 呆、消瘦、贫血。 2、常见的局部症状：关节 疼痛、肿胀、功能障碍、晨 僵等。 3、常见的体征：受累关节 红、肿、热、痛等炎症表现， 呈对称性、多发性，手、腕、 膝、踝、肘、趾依次受累； 典型畸形为腕尺偏畸形，逐 步呈外翻畸形。
临床表现
关节表现
晨僵：病变的关节在清晨时出现的僵硬感
1. 见与95%的RA患者 2. 晨僵持续时间较长，常大于60分钟 3. 晨僵持续的时间与关节炎症程度正相关 4. 晨僵是本病活动期指标之一
关节肿
关节肿：由关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚的 滑膜所致
1. 近端指间关节梭形肿胀 2. 尺骨茎突肿胀 3. 腕关节肿胀，可以是最早出现的体征 4. 肿胀的关节多呈对称性
早期可见关节周围软组织肿胀；骨质疏松，严重骨质 疏松者的骨骼呈炭画样轮廓。 关节间隙早期因积液而增宽；以后软骨面边缘骨质腐 蚀，关节软骨下有囊腔形成，手足小骨及尺、桡骨远 端可见到骨膜反应性新生骨形成，关节间隙因软骨面 破坏而变狭窄。但手足小关节、肩锁关节等，因关节 的破坏、骨端骨质被吸收，可见关节间隙增宽。 骨盆和椎体的重度骨质疏松，可见到变形性改变；如 三角形骨盆、髋臼内陷、椎体压缩和双凹样(鱼尾形) 椎体。 由于关节严重破坏和肌肉痉挛，可见关节脱位、半脱 位和各种畸形(如腕下垂、膝屈曲挛缩、掌指关节尺偏， 手指的鹅颈．扣眼及前足的拇外翻、爪形趾等)。 晚期，关节软骨面完全破坏、消失后．关节即纤维或 骨性强直于畸形位置。
关节畸形
关节畸形：由关节的半脱位及关节周围的肌腱、韧带 受损所致
1. 尺侧偏斜 2. 天鹅颈样畸形 3. 屈曲畸形（纽扣样畸形） 4. 拇指（拇趾）“翘指（趾）畸形”
特殊关节受累的表现
特殊关节受累的表现
1. 颞颌关节 2. 肩、髋关节
关节功能障碍
关节肿痛及结构破wenku.baidu.com均可导致关节功能障碍 类风湿关节炎的特点：主要累及小关节尤其是手关节的对称 性多关节炎。
体征 1. 骶髂关节炎检查：“4”字试验、骶髂关节压迫 骶髂关节炎检查： ”字试验、 试验、髂棘推压试验、 试验、髂棘推压试验、骨盆侧压试验 2. 附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋胸关节、 附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋胸关节、 耻骨联合等压痛
X线表现
骶髂关节常为最早受累的关节，并且几乎100%被累及， 双侧对称性发病为其特征，是诊断的主要依据。 开始髂侧关节面模糊，以后出现破坏，呈鼠咬状，边缘增 生硬化，关节间隙“假增宽”；随后关节间隙变窄，最后 骨性强直，硬化。
病理
（一）关节病变
1、滑膜炎： a. 渗 出 ； b. 炎 性 细 胞 浸润；c.肉芽形成；d. 滑膜增殖。 2、关节软骨面的改 变： 血管翳样肉芽组织。 3、软骨下骨质破坏
（二）肌腱韧带和滑囊病变：和关节滑膜炎类似， 晚期引起肌腱粘连和断裂。 （三）皮下结节：约20%病人可发生。 （四）血管炎：多见于RF阳性病人。 （五）其他改变：与皮下结节相似的病变可发生 在眼和心肺。
X线表现
关节间隙变窄是最常见的早期征像。 骨赘为关节面周缘的骨性突起，呈唇样或鸟嘴样。软骨下反应性 硬化为关节软骨下广泛密度增高，在邻关节面区最显著，向骨干 侧逐渐减轻。后期软骨下囊变很常见，可以单个或数个，表现为 圆形、类圆形透光区，边缘清楚，常有窄硬化边。 游离体有钙化或骨化则表现为关节腔内的游离高密度影，多为单 个。 后期还可出现关节失稳、畸形，但不造成关节强直。在手指多先 累及远侧指间关节。
本病属于多基因遗传病 1.有家族聚集倾向但无明显的遗传方式 2.亲属发病率随亲缘关系的疏远而递减 3.在一个家庭中若有两个以上患者时，患者一级亲 属的发病风险也相应地增加。 4.病情严重的一级亲属发病风险也相应增大 5.本病发病率与种族有关
病理
附着点炎：关节囊、肌腱、 附着点炎：关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症 为主要病理特点， 为主要病理特点，尤其常见于活动性较差的关节 滑膜炎：表现为滑膜细胞肥大和滑膜增生， 滑膜炎：表现为滑膜细胞肥大和滑膜增生，有明 显的淋巴细胞和浆细胞浸润
四种特征性表现
对称性和多发性关节痛 晨僵 慢性波状渐进性进展，最 终可致关节畸形 类风湿结节
关节痛与压痛
关节痛与压痛：受累关节及其周围组织的炎症和关节错位引起疼 痛。
1. 部位— 常见部位为腕，掌指 、近端指间关节.其次为为膝、踝 、肘等关 节 2. 性质— 钝痛，持续性。 3. 远端指间关节很少受累 4. 疼痛的关节常伴有压痛
关节外表现 1. 全身症状：不严重 全身症状： 2. 急性前葡萄膜炎或虹膜炎：AS中的发生率为 急性前葡萄膜炎或虹膜炎： 中的发生率为 4%~33%，常单侧发病 ， 3. 心血管表现：少见，包括上行性主动脉炎、主动脉瓣 心血管表现：少见，包括上行性主动脉炎、 膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全、 膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂等 4. 肺部表现：病程 年以上，多为上肺纤维化和大疱样 肺部表现：病程20年以上 年以上， 可见胸锁关节狭窄、融合， 变，可见胸锁关节狭窄、融合，肋骨和椎体融合 5. 神经、肌肉表现：易骨折，自发环枢椎前脱位，马尾 神经、肌肉表现：易骨折，自发环枢椎前脱位， 综合征， 综合征，下肢神经症状
1—2期可行手术治疗，以防止股骨头进一步破坏。
X线表现
股骨头骨骺缺血性坏死早期表现为股骨头骨骺密度均匀一致性密 度增高，股骨头骨骺骨化中心变小，骨纹消失。 由于髋关节肿胀和滑膜增厚，股骨头向前外侧移位，致关节间隙 内侧增宽。 股骨头骨骺前上方因承重受压变扁、节裂。股骨头骨骺边缘可出 现新月形透光区(新月征)。 干骺端改变包括股骨颈粗短，骨质疏松，骺线不规则增宽，邻骺 线骨质中可出现囊性变。
X线表现
一般骨性关节炎不合并骨质疏松。 脊椎退行性骨关节病包括椎间小 关节和椎间盘的退行性变。 椎间小关节改变有关节突变尖、 关节面硬化和关节间隙狭窄，在 颈椎钩突关节也有类似的改变。 椎间盘退行性变的改变有椎间隙 变窄、椎体相邻面硬化、椎体边 缘出现骨赘等。
此病X线平片检查即可明确诊断。 脊椎退行性骨关节病作CT或 / 和MRI检查的目的是明确 椎体后缘骨赘是否造成脊髓压迫，是否合并椎间盘突出， 观察后纵韧带、黄韧带和椎间小关节有无增生，以及椎 管有无狭窄。
股骨头缺血性坏死
股骨头缺血性坏死是指骨组织因失去血供而发生坏死。 股骨头缺血性坏死与外伤、感染、激素、饮酒、代谢障 碍、内分泌疾患、气压病、地方病和某些全身疾患有关。 骨缺血数天之后骨细胞坏死，表现骨细胞陷窝空虚，骨 细胞消失。骨坏死后，新生血管和增生的结缔组织、成 纤维细胞、巨噬细胞向坏死组织内伸展，逐渐将坏死物 质移除。结缔组织中新生的成骨细胞可附着在坏死骨小 梁的表面，以后死骨再被清除。随着死骨的不断被清除， 周围存活的骨髓内也产生成骨活动。