肺部物理治疗在重症病人中的应用

因素中慎用
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3.控制性呼吸技术
控制性深呼吸 缩唇呼吸 膈式呼吸
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临床意义
改善通气状况 ——潮气量增加、肺泡通气量增加 ——功能残气量降低 降低呼吸功消耗 缓解呼吸困难
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控制性深呼吸
训练患者进行慢而深的呼吸 减慢呼吸频率，控制吸气与呼气时间 增加吸气容积
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特点，将患者摆放于一定的体外，借助重力作 用促使各肺叶、肺段支气管内痰液向中央大气 道移动。 PD每天可行3-4次，每种体位维持20-30分钟， 如果痰液较多且患者能耐受，可适当增加引流 时间和次数。引流时结合胸部叩击和振动，引 流后指导咳嗽更能有效清除痰液。为什么清晨 体外引流效果较好？
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3.慢性呼吸疾病者 (如慢阻肺、支扩)
易产生复发性肺炎和呼吸衰竭
物理治疗可预防因排痰不畅而导致的肺炎或呼吸 衰竭。
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胸部物理治疗的适应症
4.长期卧床不动病人
增加压疮及深静脉血栓风险 骨骼肌废用
呼吸道分泌物容易瘀滞。
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胸部物理治疗的适应症
5.上腹手术后
功能残气量下降 肺不张、通气/血流比例失调 低氧血症
PEP装置
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PEP
PEP是指患者在呼气时需对抗一定阻力，在气 道内形成一定的呼气相正压，从而维持整个呼 气相开放，以帮助痰液松动及向大气道排出
每天2-4次，每次不超过20分钟，每次分组进 行，每组10-20次呼吸，每组结束后2-3次指导 性咳嗽。
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PEP
临床上主要用于清除气道内分泌物以及肺膨胀 治疗
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气道内振动(Flutter valve)
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肺内叩击通气（IPV）
在一个设定的压力下，利用气动装置将一个频 率为100-225次/分的脉冲气流通过口含器送入 患者呼吸道内，在患者正常呼吸过程中引起呼 气流速震荡，促进痰液排出。
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IPV
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2.促进咳嗽
有效咳痰是肺部物理治疗的最关键环节，在痰 液松动及向大气道移动之后，最终都需要借助 咳嗽将这些痰液排出呼吸道。
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主动呼吸周期 Active Cycle Of Breathing
呼吸控制、胸廓扩张和用力呼气技术组合 呼吸控制
——要求患者以正常潮气量和呼吸频率、并 应用下胸部吸气，保持上胸部和肩放松
胸廓扩张运动 ——要求患者深吸气，有或无屏气都可，平
静放松呼气
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主动呼吸周期
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自然引流（Autogenic Drainage）
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2.指导患者咳嗽或模拟咳嗽动作，加强咳嗽能 力，将痰液咳出体外，必要时采用负压吸痰。
主要包括指导性咳嗽（directed cought，DT） 等经典技术以及用力呼气技术（FET）、主动 呼吸周期（ACB）、自然引流（AD）、人工 咳痰机等改良技术。
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六、肺部物理治疗的技术
1.松动痰液 1.1体位引流——根据气管、支气管树的解剖
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ARDS肺泡的不均一性
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1.1.3 禁忌症——颅内压>20mmHg，头颈部损 伤；活动性出血伴血流动力学不稳定；误吸； 近期脊柱外伤或手术、肋骨骨折，食管手术； 支气管胸膜瘘。气胸及胸腔积液；肺水肿、肺 栓塞；烦躁焦虑或年老体弱不能忍受体位改变。
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1.1.4治疗时监测——痰液的性状和量；主观 感受，如胸痛、呼吸困难等；呼吸频率、节律， 是否存在胸部矛盾运动；血流动力学状况，如 心率、血压等；氧合状态，如口唇及皮肤颜色， Spo2等。
人工咳痰机通过无创或有创连接以清除气道内痰 液
正cm压H可2O达，3最0~高5呼0c气mH流2速O，可负达压7.可5L达/s-30 ~-50 手动和自动备用模式，自动模式下需设置正负压
力、呼吸气时间，而手动模式扔需设置压力，其 余则人为控制
主要用于神经肌肉疾病患者，
有气道陷闭倾向、气压伤高危
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d.振动
d.振动——用双手掌交叉重叠在需引流肺区的 胸壁上，双肘关节保持伸直，嘱患者深吸气， 在呼气的同时借助双上肢重力快速振动胸壁， 频率为12-20次/秒，每个治疗部位振动时间为 3-5分钟。
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e.指导患者咳嗽，咳嗽无力者可行气管内吸引 以清除痰液。
f.操作结束后注意观察患者的病情并评估治疗 效果。
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病例
ICU患者张某某，男，70岁，有吸烟史，诊断 为AECOPD，有肺大泡。现气管插管接呼吸 机SP辅O助29通4%气，，肺S部PO听N诊T可m闻od及e，右F下iO肺2 3湿5%罗，音。
问题：该患者如何行肺部物理治疗？ 该患者在拔出气管插管后，准备转普
通病房时如何给病人做相应宣教？
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二、（chest physiotherapy，CPT） 是用物理的方法使呼吸道分泌物松动并排出体 外的一种治疗技术。
传统方法包括胸部扣拍与振动、控制性呼吸技术等，近年来又在此 基础上创造了多种新技术（如气道内拍击、咳嗽机等）。
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胸肺部物理治疗的目的
打开萎陷的肺泡，促进肺泡复张，保持肺泡换气。 清除痰液，利于肺内分泌物的引流。 改善通气/血流灌注。 通过变换体位，最大限度增加心肺功能。 预防及治疗呼吸并发症的发生。
1901-为支气管扩张患者进行体位引流
1915-年对伤兵进行呼吸训练
1953-优先于呼吸训练（叩击法、震法、体位 引流和支气管扩张技术）
1954-预防性胸肺物理治疗减少了术后并发症
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19世纪60-80年代的大量研究证明胸肺物理治 疗技术有效
19世界70-90年代运用胸肺物理治疗的辅助装 置
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促进咳嗽 -经典技术
-指导性咳嗽
-改良技术 -用力呼气技术、主动呼吸周期、自然引流、 机械性呼吸气
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五、肺部物理治疗治疗原理
1.松动痰液，降低粘稠度，促进其由外周向中 央移动。
主要包括体位引流（Postural diainage，PD）、 胸部扣拍与振动等经典技术，以及高频胸壁震 荡（HFCWO）、呼气末正压（PEP)、气道内 震动和肺内叩击通气（IVP）等改良技术。
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西汉《导引图》帛画
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三. 胸部物理治疗的适应症
1.人工气道的病人
缺乏喉保护性反射 湿化不充分 排痰功能的下降 增加医源性肺炎的风险 。
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胸部物理治疗的适应症
2.需要机械通气的病人
黏液增加
纤毛活动减少
排痰不畅
不均的通气导致通气/血流比例失调
增加呼吸机相关肺炎的风险
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胸部物理治疗的适应症
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用力呼气技术 Forced Expiration Technique
1.在正常吸气后 ——口与声门保持张开 ——收缩腹肌和肋间肌用力呼气 ——用力地发出无声的“哈”
2.清除痰液
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FET
呼气时患者以双上臂快速内收压迫自己侧胸壁 来辅助用力呼气。
用力呼气技术可减轻疲劳，减少诱发支气管痉 挛，提高咳嗽咳痰有效性
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正常咳嗽反射
1.主动深吸气，或各种物理化学及炎症刺激引 起的被动深吸气
2.声门关闭，呼气肌收缩，胸内压急剧上升， 肺泡受压，肺内压急剧升高，与气道开口处形 成巨大压差
3.声门突然开启产生具有很强剪切力的高速气 流，脱落粘附于气管、支气管壁的分泌物，并 将其排出体外
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咳嗽反射
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G5振动排痰机的介绍
定向叩击原理
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扣拍
振动排痰机模式之一 主要作用——从小气到向大气道痰液的排出
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振动
振动排痰机模式之二 主要作用——松解粘附在气管壁上的痰液
重点治疗病变部位，先扣拍3-5分钟，再振动 3-5分钟。
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高频胸壁震荡（HFCWO）
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高频胸壁震荡（HFCWO）
指导性咳嗽(Directed Cough)
适用：神志清醒，尚能咳嗽的病人 1坐位，略前倾，双肩放松，5~6次深呼吸 2 缓慢深吸气 3 屏气1s，张口连续咳嗽两次，收缩腹肌。
咳嗽无力者，操作者将双手掌放在病人下 胸部或上腹部，加压辅助咳嗽或双腿上放一枕 头，顶住腹部（疼痛明显，咳嗽受限者） 4 停止咳嗽，缩唇将剩余气体慢慢呼出 5 缓慢深吸气，重复
--五指并拢，手呈弓形； --固定双臂，屈曲肘部，
--以腕部为支点，摇动手掌
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扣拍
将手掌微曲成弓形，五指并拢，以手腕为支点， 借助上臂力量有节奏的扣拍患者胸部，扣拍幅 度以10cm为宜，扣拍频率2-5次/秒，每个治疗 部位重复时间为3-5分钟，单手或双手交替交 替扣拍，可直接或隔着衣服扣拍。重点扣拍需 引流的部位，沿支气管走向，由外周向中央扣 拍。
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1.2.2.1振动排痰机操作
工作原理：以促进痰液松动以及向中央大气道 移动。可实现扣拍与振动两种模式，对深部及 浅层痰液的排出均有效。
扣拍：振动频率小，振动部位与操作柄垂直 振动：振动频率增大，振动部位与操作柄平行
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操作方法：初始设置频率 叩击方向 重点治疗部位 治疗时间 指导咳嗽
改善未充气肺泡单元的通气状况，避免呼气相 气道塌陷
每次呼吸后紧接着做一个用力呼气动作
对肺囊性纤维化患者的治疗
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气道内震动Flutter valve
Flutter装置内置一钢球于气路开口处，患者口 含Flutter呼气时必须克服钢球的重力，形成一 定的PEP（10-25cmH2O）。
因此在患者用力呼气的过程中，随着呼气流速 的不断变化，钢球不断起落而形成的振动气流 （约15Hz），从而达到促进痰液松动和排出 的效果。
坐位，进行不同肺容积和呼气流速的隔式呼吸 以清除痰液
第一相：开始一次深呼吸，跟随几次低肺容积 的呼吸，用于“扯开”外周小气到痰液
第二相：做低到中的肺容积呼吸，以促进痰液 由外周向中央移动
第三相：排出期，做几次潮气量逐渐递增的深 呼吸，以使得痰液由中央大气道移动至声门下
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自然引流
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机械性吸呼气
腹式呼吸锻炼
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呼吸锻炼----缩唇呼吸
做法： 紧闭口唇，用鼻吸气，吸气的同时默数1、2、3
，至吸气末， 口唇缩拢成吹口哨状，持续慢慢呼气，
同时收缩腹部，默数1—6.
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呼吸锻炼----缩唇呼吸
目的：防止呼气时小气道陷闭和狭窄，有利于 肺泡内气体排出。
适用：如COPD，防止小气道陷闭。
肺部物理治疗
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肺内痰液潴留
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主要内容
1.肺部物理治疗的概念 2.肺部物理治疗的发展史 3.肺部物理治疗的适应症 4.肺部物理治疗的内容 5.肺部物理治疗的治疗原理 6.肺部物理治疗的治疗技术 7.肺部物理治疗的原则、循环管理模式、步骤、疗效
标准、并发症、注意事项、及现代肺部物理治疗
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1.1.1引流原则——病变部位在上，引流支气 管开口向下。身体倾斜度超过25度效果较好。
1.1.2适应症——气道痰液过多、粘稠，咳嗽 无力；COPD急性加重、肺不张、肺部感染； 支气管扩张、囊性纤维化伴大量咳痰；年老体 弱、长期卧槽。
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俯卧位通气
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俯卧位通气
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物理治疗预防肺不张而导致的肺炎
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四、肺部物理治疗的内容
两个环节 -松动痰液，促进其向外周向中央移动 -促进咳嗽或模拟咳嗽动作，将痰液咳出体外
两个作用 -防治肺不张和肺部感染 -改善通气与氧合状态
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操作手段
松动痰液 -经典技术
-体位引流1，胸部扣拍与振动
-改良技术 -高频胸壁振动、呼气末正压、肺内叩击通气
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膈式呼吸
吸气 腹部放松、膈肌收缩、下胸部稍微抬起
呼气 腹肌收缩、膈肌松弛、下胸部回位，以呼出最大
潮气量
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4.活动训练
静止不动是分泌物集聚的主要原因 早起下床活动和及时翻身，为目前预防肺不张
及术后肺炎的常用方法 下床活动、运动和咳嗽，加强痰液清除
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电动翻身床
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体外引流
右肺下叶内侧段及外侧段引流 ——右俯卧位头低脚高
位
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1.2 胸部扣拍与振动
1.2.1适应症、禁忌症、治疗时监测同PD 1.2.2 操作过程 1.2.2.1手工操作 a.洗手戴口罩，向患者做好解释工作，取得患者的同意
和配合。 b.协助患者摆好体外。 c.扣拍——手法：
系统由两部分组成：一件无伸展性且膨胀后合 身的充气夹克背心与产生可调节的脉冲气体发 生器；两者通过两根管道连接，使气体高频率 地出入背心，从而直接在患者胸壁上产生振动 作用。
HFCWO可手控开关，尽量在呼气相产生振动。
振动的频度与强度可调节，可由小到大逐渐递 增，促进患者舒适。
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呼气末正压PEP