全胃肠外营养(tpn)幻灯
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肠内与肠外营养-ppt课件
.
指南主旨内容
指南的局限性
指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者预后改善 ，在任何情况下，临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见 .
参考文献
时至2008年5月的307篇文献及19个表格
目标患者人群
成年内科和外科危重病患者 ， 预期ICU住院日>2或3天 ，不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者 .
氨基酸 1.2-1.5 g/kg/d
电 解 质
钠 80-100 mmol
钾 60-150 mmol
镁 8-12 mmol
钙 5-10 mmol
氯 80-100 mmol
磷 10-30 mmol
Energy value roughly 4 kcal/g
脂 肪 乳 剂 Lipids
提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷 RQ - for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7 提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT < 0.1 g/kg/h MCT/LCT < 0.15 g/kg/h
肠内营养制剂
* 蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能者）、肽类、氨基酸。 * 糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉，适合DM者）。 * 脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。 * 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。
肠内营养制剂与自配营养剂比较：
北京同仁医院 许媛等
完全肠内营养
None
EN+PN
指南主旨内容
指南的局限性
指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者预后改善 ，在任何情况下，临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见 .
参考文献
时至2008年5月的307篇文献及19个表格
目标患者人群
成年内科和外科危重病患者 ， 预期ICU住院日>2或3天 ，不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者 .
氨基酸 1.2-1.5 g/kg/d
电 解 质
钠 80-100 mmol
钾 60-150 mmol
镁 8-12 mmol
钙 5-10 mmol
氯 80-100 mmol
磷 10-30 mmol
Energy value roughly 4 kcal/g
脂 肪 乳 剂 Lipids
提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷 RQ - for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7 提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT < 0.1 g/kg/h MCT/LCT < 0.15 g/kg/h
肠内营养制剂
* 蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能者）、肽类、氨基酸。 * 糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉，适合DM者）。 * 脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。 * 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。
肠内营养制剂与自配营养剂比较：
北京同仁医院 许媛等
完全肠内营养
None
EN+PN
全胃肠外营养ppt课件
•营养支持 治疗
问题2
• TPN配制过程中胰岛素加入__中
• 葡萄糖注射液
问题3
• 微量元素加入___中
• 氨基酸注射液
问题4
• ____加入到葡萄糖注射液或葡萄 糖氯化钠注射液中，注意避光；但 不能与维生素K1、多种微量元素 加入到同一瓶载体溶液中。
• 水溶性维生素
问题5
• 脂溶性维生素加入____中
TPN配制流程
• 8. 脂溶性维生素加入脂肪乳中。 • 9、将处方中药物加入合适载体溶液。
TPN混合顺序
• 1、检查一次性静脉营养输液袋包装是否密 封完整和有效期，合格后方可使用。
• 2、关闭静脉营养输液袋的所有输液管夹， 然后分别将输液管边接至葡萄糖溶液和氨 基酸溶液中，倒转这两种输液容器，悬挂 在水平层流台的挂杆上，打开这两根输液 管夹，待葡萄糖输液和氨基酸溶液全部流 入到静脉营养输液袋后，关闭输液管夹。
• 中心静脉营养适用于不能口服无 法吞咽的病人如食道梗塞、幽门梗 阻、肠梗阻、复杂的胃肠手术后病 人。严重烧伤，胃肠瘘，克隆氏病 ，短肠综合征，吸收不良综合征， 恶性肿瘤化疗以及口服不能满足营 养需要者。
胃肠外营养作用
• TPN分为二类：一类:是作为营养支持，针 对一些不能进食、不想进食、不允许进食 、进食不足的病人；另一类:是作为治疗的 重要手段，指术后胃肠道需要休息、减少 胃肠道消化液分泌的病人，从而可促进胃 肠道貌伤口愈合和炎症消退。TPN能使病 人不需要经消化即能得到营养，是治疗危 重病人的重要措施。
TPN组成
TPN
葡萄糖
脂肪乳剂
氨基酸
其他药物 维生素 胰岛素
TPN配制流程
• 1.电解质（如氯化钾、氯化钠、硫酸镁、葡 萄糖酸钙等）加入氨基酸或葡萄糖注射液 中，避免钙、镁离子加到同一瓶载体溶液 中；
问题2
• TPN配制过程中胰岛素加入__中
• 葡萄糖注射液
问题3
• 微量元素加入___中
• 氨基酸注射液
问题4
• ____加入到葡萄糖注射液或葡萄 糖氯化钠注射液中，注意避光；但 不能与维生素K1、多种微量元素 加入到同一瓶载体溶液中。
• 水溶性维生素
问题5
• 脂溶性维生素加入____中
TPN配制流程
• 8. 脂溶性维生素加入脂肪乳中。 • 9、将处方中药物加入合适载体溶液。
TPN混合顺序
• 1、检查一次性静脉营养输液袋包装是否密 封完整和有效期，合格后方可使用。
• 2、关闭静脉营养输液袋的所有输液管夹， 然后分别将输液管边接至葡萄糖溶液和氨 基酸溶液中，倒转这两种输液容器，悬挂 在水平层流台的挂杆上，打开这两根输液 管夹，待葡萄糖输液和氨基酸溶液全部流 入到静脉营养输液袋后，关闭输液管夹。
• 中心静脉营养适用于不能口服无 法吞咽的病人如食道梗塞、幽门梗 阻、肠梗阻、复杂的胃肠手术后病 人。严重烧伤，胃肠瘘，克隆氏病 ，短肠综合征，吸收不良综合征， 恶性肿瘤化疗以及口服不能满足营 养需要者。
胃肠外营养作用
• TPN分为二类：一类:是作为营养支持，针 对一些不能进食、不想进食、不允许进食 、进食不足的病人；另一类:是作为治疗的 重要手段，指术后胃肠道需要休息、减少 胃肠道消化液分泌的病人，从而可促进胃 肠道貌伤口愈合和炎症消退。TPN能使病 人不需要经消化即能得到营养，是治疗危 重病人的重要措施。
TPN组成
TPN
葡萄糖
脂肪乳剂
氨基酸
其他药物 维生素 胰岛素
TPN配制流程
• 1.电解质（如氯化钾、氯化钠、硫酸镁、葡 萄糖酸钙等）加入氨基酸或葡萄糖注射液 中，避免钙、镁离子加到同一瓶载体溶液 中；
全胃肠外营养(tpn)幻灯
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TPN 组成 ——维生素
������ 1.水溶性、脂溶性。 ������ 2.机体无水溶性维生素储备。 ������ 3.短期禁食（2－3周）不会产生脂溶性 维生素缺乏。
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外科病人能量和蛋白质需要量
病人条件 能量 Kcal/kg/d 20~25 蛋白质 g/(kg.d) 0.6~1.0 1.0~1.5 1.5~2.0 2.0~2.5 NPC:N 150:1 120:1 90~120:1 90~120:1
31
2002年美国肠内外营养学会在肠内外营养杂志上颁布了正常成人营养素摄入量
TPN的组成----维生素
1.水溶性、脂溶性维生素。 2.机体无水溶性维生素储备。 3.短期禁食（2－3周）不会产生脂溶性 维生素缺乏。
32
TPN的组成----微量元素
铜 0.3mg 碘 131ug 锌 3.2mg 硒 30~60ug 钼 19ug 锰 0.2~0.3mg 铬 10~20ug 铁 1.2mg
□ 利用限度5mg/kg/min
□ 过量可致肝脂肪沉积
□ CO2生成过多，影响呼吸
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TPN的组成-----脂肪乳
高能物质，每克氧化产热9.3kcal，20％～30 ％的非蛋白热量，应激状态可达50％； 颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症； 肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作 用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮 症；
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比较
LCT （甘油三酯的碳原子数 8-12） 提供EFA 但代谢过程需要借助肉 毒碱才能进入线粒体氧 化，而在应激时，特别 是感染时，肉毒碱产生 不足，可能引起免疫封 闭 半衰期33分钟
MCT 分子量小（甘油三酯的 碳原子数8-12） 水溶性高，水解性比 LCT更快而且完全 不在脂肪组织中贮存， 也较少发生肝的脂肪侵 润 穿过线粒体时较少依赖 肉毒碱，在所有组织中 较LCT氧化更快更完全 半衰期17分钟
全胃肠外营养(tpn)幻灯55页PPT
谢谢！
全胃肠外营养(tpn)幻灯
11、不为五斗米折腰。 12、芳菊开林耀，青松冠岩列。怀此 贞秀姿 ，卓为 霜下杰 。
13、归去来兮，田蜀将芜胡不归。 14、酒能祛百虑，菊为制颓龄。 15、春蚕收长丝，秋熟靡王税。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
全静脉肠外营养液的配制【共21张PPT】
❖ 氨基酸和葡萄糖注入完之后再注入脂肪乳
❖ 注入脂肪乳的时候要轻轻晃动，使之混匀 ❖ TPN配置完成以后，把三升袋内空气排掉 ❖ 胰岛素的换算:4个单位=1ml，嘱托状态的处理,胰
岛素针管中空气排尽
❖ 核对药品品种数量，非整支 ❖ 氨基酸，脂肪乳品种
TPN配置-制剂特性及注意事项
❖ 葡萄糖：为酸性液体，pH为3.5～5.5，脂肪乳pH在8左右，故 不能直接与脂肪乳混合。
❖ 25%硫酸镁约为4166 mmol/L
制剂配伍混合。 TPN：最好现配现用。
维生素C降解后可以和钙发生反应形成不稳定草酸钙。 静脉营养液必须无菌、无致热原
8、氨基酸：氨基酸具有缓冲和调节pH的作用。
❖ 不主张在混合营养液中添加其他药物，也不 宜在经静脉输注营养液的路线中投给其他药 物。
谢谢大 家！
TPN配置-药物浓度
❖ Na+<100mmol/L，1L液体最多只能加6支10%NaCL，含
5%GNS500ml的，最多加1.5支10%NaCL。 ❖ K+ <50mmol/L，1L液体最多只能加3.5支10%KCL。
❖ Mg2+3.4mmol/L, 1L液体最多只能加3ml25%MgSO4 ❖ Ca2+1.7mmol/L, 1L液体最多只能加5ml10%葡萄糖酸钙 ❖ 葡萄糖、氨基酸最佳比例为1:1或1:2。
❖ 钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免出现CaHPO4 沉淀。(葡萄糖酸钙和格利福斯）
❖ TPN：不要加入其它药物，除非已有资料报导或验证过。
❖ TPN：最好现配现用。用国产PVC（聚氯乙烯）袋，需在24小时 内用完，最多不超过48小时，且应放置于4℃冰箱内。进口EVA （乙烯乙酸乙酰酯）袋，可保存7天。
❖ 注入脂肪乳的时候要轻轻晃动，使之混匀 ❖ TPN配置完成以后，把三升袋内空气排掉 ❖ 胰岛素的换算:4个单位=1ml，嘱托状态的处理,胰
岛素针管中空气排尽
❖ 核对药品品种数量，非整支 ❖ 氨基酸，脂肪乳品种
TPN配置-制剂特性及注意事项
❖ 葡萄糖：为酸性液体，pH为3.5～5.5，脂肪乳pH在8左右，故 不能直接与脂肪乳混合。
❖ 25%硫酸镁约为4166 mmol/L
制剂配伍混合。 TPN：最好现配现用。
维生素C降解后可以和钙发生反应形成不稳定草酸钙。 静脉营养液必须无菌、无致热原
8、氨基酸：氨基酸具有缓冲和调节pH的作用。
❖ 不主张在混合营养液中添加其他药物，也不 宜在经静脉输注营养液的路线中投给其他药 物。
谢谢大 家！
TPN配置-药物浓度
❖ Na+<100mmol/L，1L液体最多只能加6支10%NaCL，含
5%GNS500ml的，最多加1.5支10%NaCL。 ❖ K+ <50mmol/L，1L液体最多只能加3.5支10%KCL。
❖ Mg2+3.4mmol/L, 1L液体最多只能加3ml25%MgSO4 ❖ Ca2+1.7mmol/L, 1L液体最多只能加5ml10%葡萄糖酸钙 ❖ 葡萄糖、氨基酸最佳比例为1:1或1:2。
❖ 钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免出现CaHPO4 沉淀。(葡萄糖酸钙和格利福斯）
❖ TPN：不要加入其它药物，除非已有资料报导或验证过。
❖ TPN：最好现配现用。用国产PVC（聚氯乙烯）袋，需在24小时 内用完，最多不超过48小时，且应放置于4℃冰箱内。进口EVA （乙烯乙酸乙酰酯）袋，可保存7天。
全胃肠外营养的护理-PPT
TPN中营养素的组成
热能 氨基酸 维生素 微量元素 电解质
碳水化合物
脂肪
LCT MCT/LCT
TPN得组成--碳水化合物
❖葡萄糖
❖ 主要能量来源(4kcal/g) ,供能达50-60% ❖ 为促进合成代谢与葡萄糖得利用,可按比例增加
胰岛素,一般为:3-4g糖+1U胰岛素 ❖ 经周围静脉输入时浓度＜20%,以防静脉炎
2g(51mmol/kg) 1-2mmol/kg
750mg(21mmol/kg) 满足维持酸碱平衡得量
1200mg(30mmol/kg) 5-7、5umol/kg
镁
420mg(17mmol/kg) 4-10umol /kg
磷
700mg(23mmol/kg) 20-40umol/kg
TPN 组成 ——维生素
四、TPN并发症
⑤电解质紊乱,微量元素缺乏 ⑥血清氨基酸谱不平衡 ⑦肠屏障功能减退 ⑧胆汁淤积、结石
护理
配制
输注护理
病情观察
五、护理-TPN得配制要求
❖环境要求 配制间应设有温度、湿度、气压
等监测设备及通风换气设施,保证配制间温度 20℃-25℃,相对湿度70％以下,保持空气流通
洁净宽 敞得工 作区
操作细节
❖ 在配制过程中随时擦净操作台上得安剖碎屑,以免将营养 袋扎漏。随时用75％酒精消毒手套与操作台
❖ 配制中应按每位患者用药标签顺序逐一进行配制,每完成 一份配制工作,应立即清理干净
❖ 如果配制过程中发现浑浊、沉淀、结晶、变色等异常现 象,应立即停止配制,及时与药师联系,查明原因,必要时 应重新配制
五、护理-输入导管得护理
感染
❖ 观察:穿刺点有无渗血,红肿
营养支持治疗 ppt课件
ppt课件
20
Harris-Benedict公式（HBE）
根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消 耗（basal energy expenditure, BEE）。
在卧床、无损伤与发热因素的男性患者中，根据 HBE计算的BEE= 66.5 + 13.8×体重（kg）+ 5.0× 身高(cm)- 6.8×年龄（周岁）
非蛋白质热卡与 非蛋白质热卡与
氮质(g)之比
蛋白质(g)之比
儿科患者 230～300:1
230～300:6.25
一般内科患者 150～160:1
173:6.25
轻度分解代谢状态 180:1 180:6.25
极度分解代谢状态 185～250:1 185～ 250:6.25无肾功能时 250～400:1
有人认为只有特殊蛋白质具有节省效应，然而 实际上除了在肝病中能改善脑病外，临床研究 并未显示这种溶液比平衡氨基酸来得好。
ppt课件
8
能量的来源
在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源 应是糖和脂肪所组成的双能源。
ppt课件
9
碳水化合物
肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄 糖。食物中大部份碳水化合物都是以葡 萄糖形式到达机体组织，另外血糖水平 监测不仅容易做而且化费少葡萄糖在过 去肠外营养中，常作为唯一能量来源， 但现已证明有许多的缺点。
ppt课件
4
禁食时机体代谢的改变
在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡 萄糖100g，虽然供给的热量很有限，仅 l 570U(375kcal)，但能够明显地减少蛋 白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用， 使每日尿氮的排出减至143～ 357mmol(2～5g)，而不是10～15g。补 给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮 症
全胃肠外营养(tpn)幻灯汇总共57页文档
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
全胃肠外营养(tpn)幻灯汇总
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
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22
肠内肠外营养临床诊疗指南肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪
1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使 1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使 用脂肪乳。（A 用脂肪乳。（A） 2.但对于有高脂血症（甘油三酯＞3.5mmol/L） 2.但对于有高脂血症（甘油三酯＞3.5mmol/L） 或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情 况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其 可能的风险与获益。（D 可能的风险与获益。（D） 3.重度甘油三酯血症（＞4-5mmol/L）,应避免 3.重度甘油三酯血症（＞4 5mmol/L） 使用脂肪乳。（D 使用脂肪乳。（D） 2009年中华医学会出版 2009年中华医学会出版
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渗透压
生理渗透压值 310mOsm/L Intralipid® 10% Intralipid® 20% Intralipid® 30% 280280300mOsm/L 350mOsm/L 310mOsm/L 310mOsm/L
力能® 力能® 20% 273mOsm/L 273mOsm/L --- 输注时病人耐受性更好，避免静脉炎 输注时病人耐受性更好， 的发生
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TPN的组成-----脂肪乳 TPN的组成-----脂肪乳
高能物质，每克氧化产热9.3kcal，20％～30 高能物质，每克氧化产热9.3kcal，20％～30 ％的非蛋白热量，应激状态可达50％ ％的非蛋白热量，应激状态可达50％； 颗粒直径<0.6µm，几乎无渗透压并发症； 颗粒直径<0.6µm，几乎无渗透压并发症； 肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作 用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮 症；
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2002年美国肠内外营养学会在肠内外营养杂志上颁布了正常成人营养素摄入量
TPN的组成----维生素
1.水溶性、脂溶性维生素。 1.水溶性、脂溶性维生素。 2.机体无水溶性维生素储备。 2.机体无水溶性维生素储备。 3.短期禁食（2－3周）不会产生脂溶性 3.短期禁食（2 维生素缺乏。
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TPN的组成----微量元素
MCT/LCT的理化特性 MCT/LCT的理化特性
MCT为饱和脂肪酸 化学稳定性好， MCT为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发 为饱和脂肪酸， 生过氧化反应 成分合理：MCT/LCT 1:1，MCT供能，LCT 成分合理： 1:1，MCT供能， 供能 提供EFA和磷脂 提供EFA和磷脂 对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（两 对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（两 者重量1 者重量1：1）
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营养支持应用流程图
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糖 TPN 营 养 配 方 微量元素 脂肪 氨基酸 谷氨酰胺 水溶性维生素 脂溶性维生素
TPN的组成-----碳水化合物 TPN的组成-----碳水化合物
葡萄糖： □ 首选和主要能量来源〔14kJ或 14kJ或 葡萄糖：
4kcal/g〕 4kcal/g〕
□ PN中供能超过50％（一般为50-60%） PN中供能超过 ％（一般为50-60%） 中供能超过50％（一般为 □ 利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持 利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持 时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单位胰岛素 糖加1 时需加用外源性胰岛素。一般用量为8 lOg糖加 □高浓度（25％，50％），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性 ％，50％），葡萄糖渗透压高 高浓度（25％， ％），葡萄糖渗透压高， 大，不能经周围静脉输入 □ 利用限度5mg/kg/min 利用限度5mg/kg/min □ 过量可致肝脂肪沉积 □ CO2生成过多，影响呼吸 生成过多，
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TPN的组成-----脂肪乳 TPN的组成-----脂肪乳
脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。 脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。 鱼油（ω 鱼油（ω一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、 减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。 一般主张采用双能源系统。
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评价脂肪乳的主要指标
● 乳糜微粒的大小、均匀度 – 影响脂肪 乳的清除和代谢 ● 磷脂/甘油三酯比例 – 影响甘油三酯 磷脂/ 和脂蛋白的代谢 ● 过氧化值 – 评价油脂新鲜度的指标 ● 渗透压 – 评价血管耐受性指标
铜 0.3mg 碘 131ug 锌 3.2mg 硒 30~60ug 钼 19ug 锰 0.2~0.3mg 铬 10~20ug 铁 1.2mg
安 达 美
别忘 记
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TPN组成
全营养混合液（Total 全营养混合液（Total Nutrients Administration） Administration） 三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑 料袋内，再同时输入。 各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理 条件 避免了单一营养液输入的一些副作用： 高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注 避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。
28
5
6
7
8
9
TPN 适应证
1 2 3
胃肠道梗阻
4 高分解代谢状态： 大面积烧伤、 严重复合伤、肠综合征： 广泛小肠切除 ＞70%-80% ②小肠疾病： 免疫系统疾病、 肠缺血、多发肠瘘 ③放射性肠炎 ④严重腹泻、 顽固性呕吐>7天
重症胰腺炎
先输液抢救休克或MODS， 待生命体征平稳后， 若肠麻痹未消除、 无法完全耐受肠内营养， 则属肠外营养适应证。 5
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比较
LCT （甘油三酯的碳原子数 8-12） 12） 提供EFA 提供EFA 但代谢过程需要借助肉 毒碱才能进入线粒体氧 化，而在应激时，特别 是感染时，肉毒碱产生 不足，可能引起免疫封 闭 半衰期33分钟 半衰期33分钟
MCT 分子量小（甘油三酯的 碳原子数8 12） 碳原子数8-12） 水溶性高，水解性比 LCT更快而且完全 LCT更快而且完全 不在脂肪组织中贮存， 也较少发生肝的脂肪侵 润 穿过线粒体时较少依赖 肉毒碱，在所有组织中 较LCT氧化更快更完全 LCT氧化更快更完全 半衰期17分钟 半衰期17分钟
严重营养不良 的肿瘤病人：
蛋白质-热量缺乏型营养 不良常伴胃肠功能障碍 ，无法耐受肠内营养。 10
应用TPN对治疗有益
11
应用TPN对治疗有益
12
TPN 禁忌证
1 胃肠道功能正常，适应肠内营养。 2
心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
3
需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。
4
不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人
谷氨酰胺二肽： 常规用量为20~25g／d(含谷氨酰胺10~15g)
建议将该制剂加入全营养混合液(TNA)中 输注
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肠内及肠外营养临床诊疗指南
RCT表明：腹部大手术后，围手术期添加谷 RCT表明：腹部大手术后，围手术期添加谷 氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院 氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院 天数，降低危重病人的死亡率和住院费用， 但应需要10天或2 但应需要10天或2周以上，普通病人或短期 使用意义不大。
2009年中华医学会
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TPN的监测 TPN的监测
血脂、 血气 全身情况 营养指标
TPN
电解质
肝肾功能
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血糖
营养不良评价
参数 体重（理想正常值的% 体重（理想正常值的%） 体质指数 正常范围 >90 18.5~23 营养不良 轻度 80~90 17~18.4 80~90 80~90 85~94 30~25 1.5~2.0 1.6~2.0 中度 60~79 16~16.9 60~80 60~79 70~84 24.9~20 1.0~1.5 1.2~1.5 重度 <60 <16 <60 <60 <70 <20 <1.0 <1.2
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TPN的组成-----氨基酸 TPN的组成-----氨基酸
是肠外营养的唯一氮源。 成人在的氨基酸基础需要量（0.8-1.0g/kg/d） 成人在的氨基酸基础需要量（0.8-1.0g/kg/d） TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d 热量与氮之比为100~150:1 热量与氮之比为100~150:1 ，此时氨基酸利 用最佳。 用最佳。
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肠内肠外营养临床诊疗指南肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪
4. 脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代 脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代 谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25-50%。 谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25-50%。 无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择 高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油 脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。（D 脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。（D） 5.鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感 5.鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感 染性并发症，缩短住院时间。（C 染性并发症，缩短住院时间。（C） 2009年中华医学会出版 2009年中华医学会出版
*RNIs-推荐营养素摄入量 **AIs-适宜摄入量 2000年中国营养学会颁布的中国居民膳食营养素摄入量参考值。
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每日电解质需要量
电解质 钠 钾 氯 钙 镁 磷 肠内给予量 500mg(22mmol/kg) 2g(51mmol/kg) 750mg(21mmol/kg) 肠外给予量 1~2mmol/kg 1~2mmol/kg 满足维持酸碱平衡 的量 1200mg(30mmol/kg) 5~7.5umol/kg 420mg(17mmol/kg) 4~10umol /kg 700mg(23mmol/kg) 20~40umol/kg
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正常正常-中度 营养不良 25~30 中度应激 高代谢应激 30~35 35~40 烧伤
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
肠内肠外营养临床诊疗指南肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪
1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使 1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使 用脂肪乳。（A 用脂肪乳。（A） 2.但对于有高脂血症（甘油三酯＞3.5mmol/L） 2.但对于有高脂血症（甘油三酯＞3.5mmol/L） 或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情 况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其 可能的风险与获益。（D 可能的风险与获益。（D） 3.重度甘油三酯血症（＞4-5mmol/L）,应避免 3.重度甘油三酯血症（＞4 5mmol/L） 使用脂肪乳。（D 使用脂肪乳。（D） 2009年中华医学会出版 2009年中华医学会出版
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渗透压
生理渗透压值 310mOsm/L Intralipid® 10% Intralipid® 20% Intralipid® 30% 280280300mOsm/L 350mOsm/L 310mOsm/L 310mOsm/L
力能® 力能® 20% 273mOsm/L 273mOsm/L --- 输注时病人耐受性更好，避免静脉炎 输注时病人耐受性更好， 的发生
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TPN的组成-----脂肪乳 TPN的组成-----脂肪乳
高能物质，每克氧化产热9.3kcal，20％～30 高能物质，每克氧化产热9.3kcal，20％～30 ％的非蛋白热量，应激状态可达50％ ％的非蛋白热量，应激状态可达50％； 颗粒直径<0.6µm，几乎无渗透压并发症； 颗粒直径<0.6µm，几乎无渗透压并发症； 肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作 用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮 症；
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2002年美国肠内外营养学会在肠内外营养杂志上颁布了正常成人营养素摄入量
TPN的组成----维生素
1.水溶性、脂溶性维生素。 1.水溶性、脂溶性维生素。 2.机体无水溶性维生素储备。 2.机体无水溶性维生素储备。 3.短期禁食（2－3周）不会产生脂溶性 3.短期禁食（2 维生素缺乏。
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TPN的组成----微量元素
MCT/LCT的理化特性 MCT/LCT的理化特性
MCT为饱和脂肪酸 化学稳定性好， MCT为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发 为饱和脂肪酸， 生过氧化反应 成分合理：MCT/LCT 1:1，MCT供能，LCT 成分合理： 1:1，MCT供能， 供能 提供EFA和磷脂 提供EFA和磷脂 对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（两 对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（两 者重量1 者重量1：1）
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营养支持应用流程图
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糖 TPN 营 养 配 方 微量元素 脂肪 氨基酸 谷氨酰胺 水溶性维生素 脂溶性维生素
TPN的组成-----碳水化合物 TPN的组成-----碳水化合物
葡萄糖： □ 首选和主要能量来源〔14kJ或 14kJ或 葡萄糖：
4kcal/g〕 4kcal/g〕
□ PN中供能超过50％（一般为50-60%） PN中供能超过 ％（一般为50-60%） 中供能超过50％（一般为 □ 利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持 利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持 时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单位胰岛素 糖加1 时需加用外源性胰岛素。一般用量为8 lOg糖加 □高浓度（25％，50％），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性 ％，50％），葡萄糖渗透压高 高浓度（25％， ％），葡萄糖渗透压高， 大，不能经周围静脉输入 □ 利用限度5mg/kg/min 利用限度5mg/kg/min □ 过量可致肝脂肪沉积 □ CO2生成过多，影响呼吸 生成过多，
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TPN的组成-----脂肪乳 TPN的组成-----脂肪乳
脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。 脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。 鱼油（ω 鱼油（ω一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、 减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。 一般主张采用双能源系统。
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评价脂肪乳的主要指标
● 乳糜微粒的大小、均匀度 – 影响脂肪 乳的清除和代谢 ● 磷脂/甘油三酯比例 – 影响甘油三酯 磷脂/ 和脂蛋白的代谢 ● 过氧化值 – 评价油脂新鲜度的指标 ● 渗透压 – 评价血管耐受性指标
铜 0.3mg 碘 131ug 锌 3.2mg 硒 30~60ug 钼 19ug 锰 0.2~0.3mg 铬 10~20ug 铁 1.2mg
安 达 美
别忘 记
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TPN组成
全营养混合液（Total 全营养混合液（Total Nutrients Administration） Administration） 三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑 料袋内，再同时输入。 各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理 条件 避免了单一营养液输入的一些副作用： 高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注 避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。
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TPN 适应证
1 2 3
胃肠道梗阻
4 高分解代谢状态： 大面积烧伤、 严重复合伤、肠综合征： 广泛小肠切除 ＞70%-80% ②小肠疾病： 免疫系统疾病、 肠缺血、多发肠瘘 ③放射性肠炎 ④严重腹泻、 顽固性呕吐>7天
重症胰腺炎
先输液抢救休克或MODS， 待生命体征平稳后， 若肠麻痹未消除、 无法完全耐受肠内营养， 则属肠外营养适应证。 5
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比较
LCT （甘油三酯的碳原子数 8-12） 12） 提供EFA 提供EFA 但代谢过程需要借助肉 毒碱才能进入线粒体氧 化，而在应激时，特别 是感染时，肉毒碱产生 不足，可能引起免疫封 闭 半衰期33分钟 半衰期33分钟
MCT 分子量小（甘油三酯的 碳原子数8 12） 碳原子数8-12） 水溶性高，水解性比 LCT更快而且完全 LCT更快而且完全 不在脂肪组织中贮存， 也较少发生肝的脂肪侵 润 穿过线粒体时较少依赖 肉毒碱，在所有组织中 较LCT氧化更快更完全 LCT氧化更快更完全 半衰期17分钟 半衰期17分钟
严重营养不良 的肿瘤病人：
蛋白质-热量缺乏型营养 不良常伴胃肠功能障碍 ，无法耐受肠内营养。 10
应用TPN对治疗有益
11
应用TPN对治疗有益
12
TPN 禁忌证
1 胃肠道功能正常，适应肠内营养。 2
心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
3
需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。
4
不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人
谷氨酰胺二肽： 常规用量为20~25g／d(含谷氨酰胺10~15g)
建议将该制剂加入全营养混合液(TNA)中 输注
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肠内及肠外营养临床诊疗指南
RCT表明：腹部大手术后，围手术期添加谷 RCT表明：腹部大手术后，围手术期添加谷 氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院 氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院 天数，降低危重病人的死亡率和住院费用， 但应需要10天或2 但应需要10天或2周以上，普通病人或短期 使用意义不大。
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TPN的监测 TPN的监测
血脂、 血气 全身情况 营养指标
TPN
电解质
肝肾功能
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血糖
营养不良评价
参数 体重（理想正常值的% 体重（理想正常值的%） 体质指数 正常范围 >90 18.5~23 营养不良 轻度 80~90 17~18.4 80~90 80~90 85~94 30~25 1.5~2.0 1.6~2.0 中度 60~79 16~16.9 60~80 60~79 70~84 24.9~20 1.0~1.5 1.2~1.5 重度 <60 <16 <60 <60 <70 <20 <1.0 <1.2
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TPN的组成-----氨基酸 TPN的组成-----氨基酸
是肠外营养的唯一氮源。 成人在的氨基酸基础需要量（0.8-1.0g/kg/d） 成人在的氨基酸基础需要量（0.8-1.0g/kg/d） TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d 热量与氮之比为100~150:1 热量与氮之比为100~150:1 ，此时氨基酸利 用最佳。 用最佳。
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肠内肠外营养临床诊疗指南肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪
4. 脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代 脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代 谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25-50%。 谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25-50%。 无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择 高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油 脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。（D 脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。（D） 5.鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感 5.鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感 染性并发症，缩短住院时间。（C 染性并发症，缩短住院时间。（C） 2009年中华医学会出版 2009年中华医学会出版
*RNIs-推荐营养素摄入量 **AIs-适宜摄入量 2000年中国营养学会颁布的中国居民膳食营养素摄入量参考值。
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每日电解质需要量
电解质 钠 钾 氯 钙 镁 磷 肠内给予量 500mg(22mmol/kg) 2g(51mmol/kg) 750mg(21mmol/kg) 肠外给予量 1~2mmol/kg 1~2mmol/kg 满足维持酸碱平衡 的量 1200mg(30mmol/kg) 5~7.5umol/kg 420mg(17mmol/kg) 4~10umol /kg 700mg(23mmol/kg) 20~40umol/kg
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正常正常-中度 营养不良 25~30 中度应激 高代谢应激 30~35 35~40 烧伤
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007