执业医师实践技能操作考试技巧电子书

1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 体温多少，是否持续发热，热型，有无寒战（1 分） ② 咳嗽的性质， 咳嗽出现的时间与节律 （晨起或改变体 位时加剧） ，咳嗽的音色（2 分） ③ 痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系，咳出脓 痰后体温是否下降（2 分） ④ 发作诱因及有无咯血、 胸痛、 呼吸困难等伴随症状 （2 ⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1 分） ② 治疗情况如何（1 分） （二）相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史 （1 分） 2. 与该病有关的其他病史： 既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史，吸烟史（2 分） 〖注意〗以下格式是万金油，按以下格式回答，已经可 以得一半分了。 1. 根据主诉及相关鉴别询问 ① ② ③ ④ ⑤ 2. 诊疗经过 ① 是否到过医院就诊，作过那些检查 ② 治疗情况如何 （二）相关病史 1. 有无药物过敏史 2. 与该病有关的其他病史： 【病例分析】 一、 初步诊断及诊断依据 １、 诊断尽可能写全，如心脏不大/心脏扩大，继发性 贫血/失血性贫血。 ２、 诊断多写不扣分，但不能太离谱，否则可能扣印 象分，导致在后面的评审中从严扣分。 ３、 初步诊断既使全错，或根本不会，也不影响诊断 依据的得分，记住，考官是按标准答案逐条给分的。 ４、 初步诊断要明确注明左、右侧，急、慢性，弥漫 性、局限性等，eg:局限性腹膜炎，左侧第１０肋骨骨折 ５、 如有多个初步诊断，在回答诊断依据时，要分别 对每个初步诊断回答诊断依据 ６、 诊断依据要按症状、体征、辅助检查分条写清。 ７、 诊断依据实在不会，也请把题干中的内容分条目 答上。 二、 鉴别诊断 １、 如有可能，尽可能多写，多写不扣分，但可能性 最大的要写在前面 ２、 不要写缩写！eg:MDS，RCC 等，内科的考官不一 定都知道 外科的缩写，同样外科的教官也不一定知道 内科的缩写。 三、 进一步检查 四、 治疗原则
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到胆道系统了。若右上腹痛与季节有关，伴有反酸、胃 灼热，夜间或饥 饿时ຫໍສະໝຸດ Baidu显，则应想到消化性溃疡。在其 他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊 断的。 3.查体和辅助检查 是诊断的具体客观指标，如便次增 加， 便中带血病例， 体触及右下腹包块， 查 大便潜血 （+） ， 血红蛋白过低，则很可能是结肠肿瘤了。有一点应予说 明，病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅 助检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检 查了。根据上述三项内容，应试医师应该能够对所分析 的病例，做出初步诊断，完成关键的一步。 （二）诊断依据 就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支 持初步诊断的辅助检 查顺序列出。 二、鉴别诊断 将你在病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排 除的疾患逐一列出，并简要阐明需要鉴别的原因和可初 步排除的理由。例如溃疡病穿孔病例，应与其他急腹症 如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相 鉴别。 三、进一步检查 是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做 的检查。例如，初步诊断是胃癌，但尚需与胃溃疡病、 胃息肉、胃炎相鉴别，则应进一步作胃镜检查。咳嗽、 咯血、发热病例。已摄 X 线胸片疑为肺癌，尚需与肺结 核， 肺炎， 气管炎或良性肿物鉴别， 则需作痰液检查 （包 括细菌学和细胞学检查） 、胸部 CT 以及气管镜检查等。 四、治疗原则 根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和 简单的方案，如:应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、 抗休克治疗;开腹探查， 阑尾切除和骨折复位， 石膏托外 固定等，逐一列出。 @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ 【评分方法】 ： 每个考官手里都有一个标准答案手册，第一站采用逐条 给分的方法。 考官会按标准答案逐条在考生的答卷上找， 找得到就给相应分， 答案不全适当扣分， 找不到不给分，多答不扣分。 〖注意〗条目不清、字迹潦草或乱答一气，会严重影响 考官的情绪，会影响考官在卷面上找答案的耐心。 【病史采集部分】 ： 这部分其实一半以上是白送分的！ 格式及具体分值如下： 一、问诊内容（13 分） （一）现病史（10 分）
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心尖搏位：要了解正常心尖搏动位置，变化范围，什么 叫异常搏动？在哪些情况下会出现。 叩诊：叩诊时可以慢点叩，拖延时间，考官少问你点问 题 ：-） 1） 确定锁骨中线 2） 顺序要清楚 3） 特殊心形的意义要了解 听诊： 1）听诊区的位置和顺序 2）心脏杂音，要反复听，可能考试时会问心脏杂音传导 的方向特点 3）舒张期/收缩期杂音的意义 4） 奔马律的意义 腹部检查： 视诊： 1） 注意胃肠型和蠕动波的区别 2） 看腹壁静脉（上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的 各自特点） 3） 腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么？炎症性肿瘤性 腹部膨隆有何不同 触诊：重点在肝脾触诊 1） 手法 2） 要与患者配合好，嘱其呼吸 3） 了解触及肝下缘可能是什么问题？（两个方面：○1 肝大○2 肝位置下移） 日期：2004-8-21 新闻来源：网 友提供 作者： 新闻阅读次数： 听诊：移动性浊音出现说明什么？脊肋角叩击痛说明什 么？ 神经检查：椎体束征、脑膜刺激症为重点 肛门直肠：先试扩约肌松紧度，再检测四壁，观察手指 附着物特征；了解各检查体位特点，何时应用何体位。 （二）操 作 1) 消毒： 重点了解甲状腺、 阑尾手术和胃切除的消毒范 围；了解会阴、小儿皮肤、粘膜处用何消毒。 2) 戴手套：一定要掌握 3) 电除颤：1 电极位置 2 用湿盐水纱布包电极 3 注意安 全，旁人不要接触 4) 简易呼吸器的使用： 注意放置位置， 加压的频率和周 期 5) 心电图机： 知道几个电极导联的连接就行了 （电极颜 色相对应） 6) 换药： 别忘了准备工作； 敷料盖上后胶带的正确粘法； 换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损 伤） 了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别； ； 了解为什么感 染性创口还要无菌操作（防止混合感染）
（有无肺转移） 心绞痛：24 小时动态心电图 、动态监测血清心肌 酶闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部 B 超、腹 部X线 5．治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要 忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目 第二站考试： （一） 体格检查： 现谈一下各项检查中应注意的一些问 题 呼吸：检查时要注意让处于患者未意识到的状态 脉搏：注意检测位置，时间要超过半分钟 血压：检测前要注意检查血压计，看是否打开 浅表淋巴结： 1）注意顺序：耳前—耳后—乳突区 等等 2）描述，要用常见物品，如鸡蛋大小等等 3）要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点：如：乳癌、肺 癌及胃癌易往何处转移；腹股沟、滑车上淋巴结肿大见 于什么? 颈部淋巴结肿大破溃见于什么? 皮肤检查为今年新增内容：注意一下色泽、光洁度、弹 性、淤斑及充血及出血就足够了 甲状腺/气管：1）注意前后手法的区别 2）检测侧页时 要注意固定 3）考试中可能会问及：双侧及单侧肿大有 什么意义？气管移位的原因（回答要注意：1 患侧移位 见于胸膜疾病，2 对侧移位见于血、气、液胸） 血管检查：注意几个音，几个脉及各自出现的原因及特 点； 检查颈动脉时不要两侧同时进行以免中断脑部血供。 胸部： 视诊：重点看呼吸频率及节律 触诊：增加了乳房触诊，要注意 1）顺序 2）乳房的固定 3）胸大肌检查和乳头检查 胸部触诊要注意： 用指侧缘 2） 1） 震颤测定要对称进行， 并交叉检测一下 3）要注意胸廓的扩张度。要了解：一 侧呼吸运动减弱说明什么：一侧语颤增强/减弱说明什 么？ 叩诊：1）一定要注意叩诊手法 2）注意不同体位手法不 同 3） 叩移动度之前要先叩一下正常肺下界 4） 要了解肺 移动度正常为多少，减少说明什么；叩诊呈浊音说明什 么： 听诊：要注意 1）耳机声音不要放太大，会听不清 2）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、湿罗音、捻发音、胸膜 摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导 向作用。 心脏： 视诊：注意心前区有无隆起及凹陷
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第一站考试： （一）病史采集 病史采集题是根大纲要求的病症综合起来的，一般 有 50 多道题让考生抽。 回答很有技巧， 在进行任何症状 的采集都应用以下“公式”，即可得 80%的分值。 1． 问病史：包括以下 5 部分 ◎病因、诱因 ◎主要症状的特点 ◎伴随症状 ◎全身状态，即发病后一般状态 ◎诊疗经过 2． 即往史 ◎相关病史 ◎药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评 分标准都有此项） 3． 问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过 后再乱加，因此失分 4． 围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断 的，但还是有倾向性的，如：24 岁 女 发热 咳血 结核 的可能性较大，而 45 岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌， 两者采集的倾向则有所区别， 这些还是要靠知识积累的， 总知，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手 （二）病历分析 一般会有 60 个病历供考生选择， 病历分析中重点抓 分要注意三点：诊断 、诊断依据和进一步检查。 1． 诊断 一定要写全，要主次有序。如慢支的病历 诊断要写： 慢性支气炎合并感染 2） 1） 阻塞性肺气肿 3） 肺原性心脏病 4） 心功能几级 要注意病史及辅检中提供 的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出 来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立 刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基 本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾 血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气 体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期， 则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现， 注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出 血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注 意。 2． 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料， 按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征 就是诊断的重要依据。 3． 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几 种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将 相近的疾病多写几种吧。 4． 近一步检查：举几个例子供大家体会一下： 胃癌：进一步作 CT（看一下肝、腹腔转移） ；胸片
7) 手术衣与隔离衣： 注意有菌区和无菌区的划分； 找个 传染科护士指导一下隔离衣穿法 8) 手术区辅巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区 9) 吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂） ；氧气的潮化； 吸氧流量（4-5L） 10) 吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸 痰不超过 15 秒 11) 胃管：要知道适应症；胃管插入多深；如何断定进 入胃内 12) 导尿： 知道男女尿道长度； 消毒不能用普通消毒剂； 先关闭尿管，插入膀胱后再开放尿管；了解留置导尿的 适应症和采用何种尿管 第三站考试：时间不够的情况下只能强化记住几种心电 图和胸片及 CT 片特点，检验结果分析不考。 2006 年最新执业医师实践技能操作之病例分析 相似于医疗会诊，每份病例分析题均提供病例摘要，根 据摘要内容进行分析、讨 论。要得出正确答案，首先要有基本的临床医学知识和 实践经验，但要在十几分 钟内做出诊断，口述回答，还需要有一定的技巧，实际 上就是正确的逻辑思维方 法。应试医师应按四个步骤分析病例，简要回答相关问 题: 一、诊断及诊断依据 （一）诊断 这是最难的一项，也是最关键的第一步。在每份病例摘 要中，主要有三个部分:主诉、病史、查体和辅助检查， 应循序阅读、分析。 1.主诉 主诉很简短，往往只有一、两句话，但这是病例 的主要症状表现，是浓缩的病历。读完主诉后应试医师 对本例病人所患疾病会有初步了解和一个大致 的范围。 例如，“反复发作性右上腹痛半年”，应联想到引起右 上腹痛的各种病 变:消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结 肠病变和右尿路疾患等;若主诉是“胸痛、 咳嗽、咯血 2 个月”，自然首先考虑是呼吸系统病变;又如主诉是 “排便次数增加 ， 大便带血 3 个月”， 就会想到下消化 道疾患， 注意结肠和直肠的相应表现;有“ 尿频、 尿急、 尿痛伴发热 1 天”主诉的病例，尿路感染的可能性就很 大。所以阅读完主诉后，对本例疾病的可能部位，性质 等要有初步的了解。主诉前的性别，年龄也有一定的参 考意义。 2.病史 是对主诉的进一步描述和说明， 使可疑诊断范围 缩小。例如，右上腹痛病例，半年前初次发作是由一次 油腻饮食引起，继而有黄疸、发热，则疑诊的 范围集中