急诊留观病历书写模板
门诊、急诊(留观)病历书写
急诊病历内容
• 包括病历封面、三测单、病案单、处方单、 护理记录单、辅助检查结果黏贴单（统一 为16开本） • 急诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记 录 • 内容基本同门诊病历
急诊病历内容
• 抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规 范》的规定书写 • 急诊病历本去向： • ①自行保管，复诊时可重复使用； • ②留院观察者，可以此作留观记录；如需 住院者必须交病房医生参考； • ③患者死亡，病历一律留急诊科保存，不 得外借及擅自带出。
门诊急诊留观病历门诊急诊留观病历书写规范及其要求书写规范及其要求南华大学附一医院南华大学附一医院3首诊与复诊书写要求不同初诊患者的病史及体格检查要求比较全面以便复诊时参考4复诊时诊断无改变者不必再写诊断诊断有改变着应再写诊断5文字通顺字迹清晰不随意涂改xx科主诉
门诊、急诊（留观）病历 书写规范及其要求
3、留观病历应每天有病情记录，如有病情变 化应随时及记录。 4、应执行三级医师查房制度。 5、病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊， 并做好记录 6、最后的病志应写明去向: 住院或回家
留观病历书写要求
7、危重患者转住院，应有医务人员护送，并 需当面床头交接班。 8、留观时间不超过72小时 9、出院带药不超过3天；病假休息不超过7天
门诊病历
内容及要求
• 1、封面填写完整（建议医院名称大写） • 2、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完 成 • 3、首诊与复诊书写要求不同，初诊患者的病史及 体格检查要求比较全面，以便复诊时参考 • 4、复诊时诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有 改变着应再写诊断 • 5、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改
（二）复诊格式
XX科 年 月 日 病史：（1）上次诊治后的情况。 （2）上次建议检查的结果 • 余要求基本同初诊 • 可以更改或补充诊断 • 签名一定要清晰
急诊留观病历新
急诊留观病历新标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]汕头潮南民生医院简易留观病历留观号：床号：姓名：民族：联系人姓名：电话：性别：籍贯：联系人住址：年龄：职业：病史陈述者：（注明可靠程度）婚姻：留观时间：年月日时分住址：记录时间：年月日时分主诉：现病史：过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/mmHg神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、o肿大、充血、分泌物；左正常、o肿大、充血、分泌物）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位）胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）第1页留观号：姓名：床号：腹部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位）反跳痛（无、有、部位）肌紧张（无、有，部位）肿块：（无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、部位：）移动性浊音声:（无、有）肝脏（未及、右肋弓下cm、边清、边不清、硬度、表面、压痛）胆囊（未及、肋下cm、Murphy’s征性）脾脏（未及、左肋缘下cm、硬度、表面、压痛）麦氏点压痛（无、有）沿输尿管行程压痛点（无、有、部位）肺肝界（在右锁骨中线上第肋间，消失）肾区叩击痛（左右）肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音）外阴及肛门：脊柱：（正常、向侧凸、后凸、压痛、叩痛、其它）四肢：关节变形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻）关节肿痛（无、有、部位）肌肉萎缩（无、有、部位）静脉曲张（无、有、部位）水肿（无、有、部位）神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况：实验室及器械检查：初步诊断：1、4、2、5、3、6、治疗原则：1、2、3、医师：最后诊断：1、4、2、5、3、6、出院医嘱：医师：年月日第2页。
急诊留观病历(新)1
处理：诊断：
医生签名：
抢救情况：1、抢救成功 2、死亡 3、来诊时已死亡 离开急诊时间： 年 月 日 时 分
去向：1、回家2、入观3、入院（病房）4、急诊手术5、检查未归6、其他（）7、不详
现病史：
既往史：
过敏史：1、无2、有，过敏原及表现：
体格粘膜：淋巴结：
头部：巩膜黄疸（无、轻、中、重）、球结膜瞳孔
光反射紫钳（无、轻、中、重）、扁桃腺
颈部：阻力（有、无），气管位置颈静脉
胸部：肺
心脏
腹部：
神经系统：意识（神清、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），肌力肌张力
腱反射病理征
脊柱四肢：肾区叩痛
专科情况：
某 某县 人 民 医 院
留 观 病 历
姓名：性别：1、男2、女年龄：岁民族：职业：其他：
联系地址：联系电话：系人：
来诊方式：1、步行2、抬送3、救护车4、汽车5、其他来诊时意识状态：1、清醒2、意识障碍
分科：1、内科2、外科3、妇科4、儿科5、其他（科）分诊护士：
就诊时间：年月日时分救治措施：
主诉：
急诊科留院观察病历【范本模板】
急诊科留院观察姓名张桂珍性别女病例编号2788567治疗结果好转去向留观急诊科留院观察病历(首页)姓名：张桂珍性别：女年龄：93岁住址（或单位）:永宁县杨和三期床号:1+ 入住时间:2016 年 3 月28 日10 时20 分接诊医师：王文主诉：间断咳嗽咳痰2年，加重伴气短3天。
简要病史(现病史、既往史、药物过敏史等）：患者自述2余年来间断出现咳嗽、咳痰,咳白色黏痰，伴气短，活动后加重，无发热，无咯血，偶有端坐呼吸，无头痛、头晕,无视物旋转及黑矇，自行服药后可缓解（具体药物不详）,3天前因受凉咳嗽咳痰症状加重,并伴气短、胸口不适，遂今日于我院急诊科治疗,病程中患者呕吐3次伴胸口憋闷，呕吐物为胃内容物。
既往高血压病史4年余.体格检查体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP)130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分一般检查神智:清楚，瞳孔：等大等圆，呼吸困难：有，紫绀:口唇，鼻唇沟：双侧对称贫血:无、,巩（结）膜：巩膜未见黄染，结膜未见苍白，皮疹：无.颈部气管位置：居中,颈静脉怒张:无，肝颈逆流征：阴性，甲状腺肿大:无.胸部呼吸音：粗，干湿罗音：双肺湿罗音，浊音区: 未见明显扩大，心率：71 次/分，心音：正常，心律:齐，杂音：各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部腹部：平软，腹壁皮肤无黄染，未见静脉曲张. 压痛：无反跳痛：(－）,肠鸣音:正常，气过水声：无，腹部包块:无肝上界5 肋间（消失），肋缘下0 cm,扣击痛：无.腹水征：无.四肢、脊柱：四肢活动正常,双下肢轻度浮肿,四肢肌力5级,肌张力正常。
脊柱无压痛、叩击痛.神经系统病理征：生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况(含伤情）：体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压(BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分，患者发育正常，急性病容，口唇轻度发绀，气管居中，双肺呼粗音粗并伴有湿啰音,心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿,脊柱四肢活动无障碍。
急诊留观病历
急诊留观病历XXX留观患者观察记录姓名：性别：年龄：婚姻：职业：籍贯：住址：去向：XXX救治效果：治愈/好转/未愈/死亡入科时间：出科时间：留科时间主诉：患者所述的症状或不适。
现病史：患者当前的病情史，包括何时开始，如何发展，症状严重程度等。
既往史：患者以往的病史，包括曾经得过哪些疾病、是否有慢性病等。
过敏史：患者对某些药物、食物、环境等是否有过敏反应。
体格检查：对患者进行的身体检查。
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：mmHg神志：清醒/模糊/昏迷：深/中/浅抽搐：有/无皮肤粘膜：黄疸/苍白浅表淋巴结：有/无瞳孔：左mm/右mm对光反射：存在/消失鼻辰沟：变浅伸舌：正常/异常气管颈部：软/硬肺部：正常/异常心脏：正常/异常腹部：腹壁软/硬压痛部位：有/无反跳痛部位：有/无肝右肋击痛：有/无脾左肋缘下cm：有/无腹水征：有/无肠鸣音：存在/消失肾区叩击痛：有/无脊柱：正常/畸形肌张力：正常/异常肌力：正常/异常神经反射：二头肌腱反射/三头肌腱反射/膝肌反射/踝腱反射Rossolimo征：左/右Hoffman征：左/右Babinski征：左/右XXX征：左/右共济失调：有/无深浅感觉：正常/异常双下肢：水肿/畸形活动：正常/异常中医望、闻、问、切诊：中医对患者的望、闻、问、切等方面的诊断。
专科情况：对患者进行的专科检查。
辅助检查：对患者进行的辅助检查，包括化验、影像学等。
初步诊断：对患者的初步诊断。
西医：对患者进行的西医诊断。
处理意见：对患者的处理意见。
医师签名：年月日XXX留观患者病历续页姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：XXX留观患者出院小结姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：入院时间：年月日时分出院时间：年月日时分入院诊断：出院诊断：诊疗经过：包括主要病史、体征、重要辅助检查、病情变化、治疗、转归等。
出院医嘱：对患者的出院医嘱。
医师签字：XXX医嘱单姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：日期时间医嘱内容医师签字执行时间护士签字XXX急诊医嘱单姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：日期时间医嘱内容医师签字执行时间护士签字。
留观病历书写规范
留观病历书写规范
1、急诊留观病历内容及规范：
（1）急诊留观记录：一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名。
（2）留观首次病程：简要病历特点、本次诊断和主要鉴别诊断、一般处置、上级医师指导意见（如为主治医师可改为诊疗计划，格式参照住院病历首次病程记录）。
（3）留观病程记录：具体内容包括留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关复诊医嘱的说明，简单明确；出观诊断；患者离开留观室时，应记录去向（格式参照出院记录）。
观察病情记录每次24小时不得少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行；交接班、会诊、专科、收入院、转院均应有病程记录。
记录时间必须精确到分钟。
（4）病情分析：病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析。
（5）其他：体温单、医嘱单、化验粘贴单、特殊检查（治疗）同意书、麻醉同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等（书写格式及排列顺序参照住院病历）。
2、急诊留观病历运行及保存：
（1）急诊留观结束时由当班医师将患者离开留观室时的情况记录于留观病历及门诊病历中，门诊病历随住院患者进入病房。
（2）留观病历由急诊专人、专柜进行保存以备调阅。
（3）急诊留观期间病历保存在急诊室，科室做好编码管理及台账登记，台账内容包括：科室编码、费用类别（居民医保、职工医保、自费）、留观病历编号、患者姓名、联系方式、诊断、首诊医师、有无抢救过程、转归、留观病历是否完整。
（4）急诊留观病历复印按照住院病历复印管理条例执行，由科室安排人员携带留观病历，陪同患者或家属前往病案室，审核患者或家属身份证明资料后按规定复印病历。
急诊科留观病例病程记录
姓名：方小同科室：急诊内科床号：1 留观号：—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————病程记录2018-01-14 14:12:47一、病例特点1、一般信息：患者，方小同，男，22岁，因"饮酒后恶心呕吐 1小时"于2018年1月14日下午14时02由急诊收入留观。
2、病史特点：患者饮啤酒2瓶，大约1点出现恶心呕吐不适，呕吐物为胃内容物，未见明显血迹，无腹痛腹泻等不适。
现症见:神志清楚，精神软，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呼气、呕吐物有酒味。
既往史无特殊。
否认药物过敏史。
3、中医望、闻、切诊：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦；目睛红赤，面色通红；发育正常，营养尚可，体型偏胖；自动体位，站立行走；对答切题，语调较高，无咳嗽，嗳气等异常声音；可闻及酒精味；舌质深红，苔黄腻；脉弦数。
4、体格检查：T : 36.7℃ P: 94 次∕分 R: 24 次∕分 BP: 130∕88mmHg 神志清楚，精神萎靡，表情痛苦。
自动体位，步入病室，查体合作。
头颅大小正常。
双侧瞳孔等大同圆，直径2.50mm，对光反射存在。
颈软，气管居中，无颈静脉怒张及异常搏动。
双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
心率94/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，肌软，肝脾未触及，未及压痛及反跳痛。
四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：暂缺。
二、拟诊讨论中医诊断：酒厥—实证。
西医诊断：急性酒精中毒。
中医辨病辨证依据：患者症见恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呼气、呕吐物有酒味，舌质深红，苔黄腻，脉弦数。
故中医辨病为酒厥，证属实证。
病机为饮酒过度，停积不散，蕴滞于胃所致。
饮酒过度，久停于胃，损伤胃络，胃气上逆，故见恶心呕吐。
舌质深红，苔黄腻，脉弦数乃酒厥实证之舌象脉象。
西医诊断依据：1.患者，方小同，男，22岁，因“饮酒后恶心呕吐 1小时”入院。
急诊留观记录范文
急诊留观记录范文时间：2024年3月25日上午10点30分姓名：王先生性别：男年龄：45岁主诉：剧烈头痛、恶心、呕吐现病史：患者王先生是一名45岁男性，平时体健，无明显基础疾病。
患者近2天来头痛加重，伴有恶心和呕吐症状，且屡次发作。
疼痛位于双侧额颞部，程度为10/10，性质为跳痛，没有明显诱因和特点。
患者过去未曾有过类似的病史，此次发病时间更长、疼痛程度更重，并伴有呕吐。
患者没有用药史。
既往史：过往健康，体健无特殊病史。
家族史：无特殊疾病史。
个人史：轻度吸烟者，一天吸烟量约为10支，饮酒量适量，无毒品史。
系统观察：一般情况：患者清醒，神志清楚，自主呼吸平稳，面色稍苍白，表情痛苦。
生命体征：血压140/90 mmHg，心率85次/分钟，呼吸20次/分钟，体温36.8℃，血氧饱和度98%。
头部、颜面部：查体无异常。
眼部：双侧明亮，瞳孔对称，直径3mm，可对光反应明显。
颈部：颈软，无颈项压痛。
胸部：双侧呼吸声清晰，无啰音。
心脏：心率85次/分钟，心律齐，未听到明显的杂音。
腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾无肿大。
四肢：无肿胀、活动自如，肢体无明显感觉异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
生化检查：肝功能、肾功能正常。
头颅CT：未见明显异常。
初步诊断：急性偏头痛。
治疗措施：1. 控制头痛：给予静脉注射头孢噻肟1g，解热镇痛药物扑热息痛500mg静脉注射，患者头痛得到一定缓解。
2. 减轻恶心呕吐：予以静脉注射甲氧氯普胺10mg，有效控制恶心呕吐症状。
3.观察观察病情：将患者留观，密切观察血压、心率、呼吸情况、意识状态的变化，并持续观察头痛、恶心、呕吐情况是否有缓解。
4.给予饮食与休息：保证充足的饮水，并在必要时给予输液治疗，休息充足。
24小时后病情观察记录：患者在留观期过程中头痛、恶心、呕吐症状逐渐缓解，精神状态良好，无意识障碍，血压、心率、呼吸等生命体征平稳。
血常规、生化等检查结果也无异常。
门急诊病历书写范例
门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。
三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
急诊留观病历范文2页
急诊留观病历范文2页病历：胸背部疼痛，短时间昏迷患者信息：患者男性，48岁，已婚，因胸背部疼痛、短时间昏迷于XXXX年XX月XX日急诊入院。
病史：患者入院前XX小时因情绪低落饮白酒约200ml，后出现胸背部疼痛，呈撕裂样，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物约100ml，无腹泻、发热等症状。
患者自感疼痛难忍，由家属送至我院急诊科。
途中患者突然出现短暂性意识丧失（数秒钟），无四肢抽搐、口吐白沫等症状。
急诊医生予以相关检查，诊断为“急性酒精中毒”，并给予相应治疗。
患者病情略有好转后拒绝入院治疗，自行离院。
入院查体：T：36.5℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：130/85mmHg患者神志清楚，配合检查。
心肺听诊未见异常。
入院诊断：1.急性酒精中毒2.胸背部疼痛原因待查3.意识障碍原因待查4.胃内容物溢出辅助检查：血RT：WBC 11.2×10^9/L，N 78%，L 14%，M 8%；尿RT：阴性；心电图示：窦性心律，正常心电图。
初步诊断：5.急性酒精中毒6.胸背部疼痛原因待查7.意识障碍原因待查鉴别诊断：8.胸背部带状疱疹：患者无皮疹、水疱等症状，排除此诊断。
9.胸主动脉夹层动脉瘤：患者无高血压病史及典型胸背部疼痛特点（撕裂样、刀割样剧痛），排除此诊断。
10.心肌梗死：患者心电图未见异常，排除此诊断。
诊疗计划：11.完善相关检查（肝肾功能、心肌酶谱、血糖、电解质等）以明确病情；12.予以泮托拉唑钠静脉注射抑制胃酸分泌、补液促进酒精代谢等治疗；13.请相关科室会诊协助诊治；14.患者拒绝住院治疗，已签署拒绝住院治疗知情同意书。
总结：患者因胸背部疼痛、短时间昏迷入院，结合病史、查体及辅助检查，初步诊断为急性酒精中毒。
患者入院后予以相应治疗，病情略有好转后拒绝入院治疗。
需要注意以下几点：15.急性酒精中毒诊断标准：饮入一定量的酒精后会出现中枢神经系统兴奋、共济失调等表现，随后出现嗜睡、昏迷及呼吸抑制表现，严重者可致死。
急诊科留观病历精选全文完整版
生命
体征
时间
T（℃）
P（次/分）
R（次/分）
BP（mmHg）
意识
分诊护士
签名：
：
医生诊治病人时间：年月日时分
主诉
现病史
既往史
体格
检查
初步诊断：
药物过敏史：
实验室检查、特殊检查及其结果
R
项目阴性
阳性结果记录
□血常规（）
□尿常规（）
□大便常规（）
□血/尿淀粉酶（）
□电解质（）
□血糖（）
□肝功（）
□血气分析（）
可编辑修改精选全文完整版
***县人民医院急诊留观病历
龄
身份证号码：
电话随访
□是□否
现住址(工作单位)
电话号码
联系人
关系
□亲属□朋友□其它
电话号码
分诊资料
主诉：
到达
时间
到达
方式
□救护车□步行□抱送
□其它
病情
分级
□危重症□急症□非急症
□其它
分科
□内科□外科□儿科□妇产科
□ECG（）
□X线摄片（）
□B超（）
□CT（）
□其它（）
离院医嘱
□1.回急诊科继续治疗
□2.门诊继续治疗
□3.病情加重即刻回急诊科
□4.其它
最后处置与归转：□(带药)回家□住院□留观□收住院科室
□其它：
抢救病人，请说明：□抢救
医生签名：
急诊科电话：*****，内线：****（本病历一式两联：第一联医院留档，第二联交给患者）
急诊留观病历
Xx医院急诊科留观患者观察记录姓名：性别：年龄：婚姻：已未职业：籍贯：住址：去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入科时间：出科时间：留科时间主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 / mmhg神志：清醒模糊昏迷：深中浅抽搐皮肤粘膜：黄疸苍白浅表淋巴结瞳孔左 mm 右 mm对光反射存在消失鼻辰沟变浅伸舌气管颈部软硬肺部心脏腹部：腹壁软硬压痛部位反跳痛部位肝右肋击痛脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音存在消失肾区叩击痛脊柱：正常畸形肌张力肌力神经反射：二头肌腱反射三头肌腱反射膝肌反射踝腱反射Rossolimo征左右 Hoffman 征左右 Babinsiki征左右Kernig 征左右共济失调深浅感觉双下肢：水肿畸形活动中医望、闻、问、切诊：专科情况：辅助检查：中医：初步诊断：西医：处理意见：医师签名：年月日邓双卫生医门诊输液留观患者病历续页姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：Xx医院急诊科留观患者出院小结姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：入院时间：年月日时分出院时间：年月日时分入院诊断：出院诊断：诊疗经过（主要病史、体征、重要辅助检查、病情变化、治疗、转归）：出院医嘱：医师签字：Xx医院急诊科医嘱单姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：日期时间医嘱内容医师签字执行时间护士签字Xx医院急诊医嘱单姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：日期时间医嘱内容医师签字执行时间护士签字。
急诊留观病历书写模板
急诊留观病历书写模板篇一:门、急诊留观电子病历模板***医院门、急诊留观病历(模板)科别: 姓名:性别: 年龄: 职业: 婚姻状况: 地址:联系人: 电话:留观时间:(具体到分钟)记录时间:(具体到分钟)主诉:(病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
) 现病史:(须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内既往史:(记录重要或与本次诊断相关的既往史;及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
) 个人史:(社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。
此括号内为提示内容，书写1时请删除。
)月经及婚育史:家族史:体格检查T: ?P:次/分R:次/分 Bp: /容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)mmHg发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统(须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)专科检查:辅助检查:(须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括2号内为提示内容，书写时请删除。
)初步诊断:(诊断用语规范;对待查病历应列出可能性治疗意见:(处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要注意事项;患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
此括号内为提示内较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)容，书写时请删除。
)医师签名:(医生须签全名并盖章。
门诊急诊留观病历书写ppt模板
3、留观病历应每天有病情记录，如有病情变 化应随时及记录。 4、应执行三级医师查房制度。 5、病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊， 并做好记录 6、最后的病志应写明去向: 住院或回家
留观病历书写要求
7、危重患者转住院，应有医务人员护送，并 需当面床头交接班。
8、留观时间不超过72小时
9、出院带药不超过3天；病假休息不超过7天
门诊、急诊（留观）病历 书写规范及其要求
门诊病历
内容及要求 1、封面填写完整（建议医院名称大写） 2、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完
成 3、首诊与复诊书写要求不同，初诊患者的病史及
体格检查要求比较全面，以便复诊时参考 4、复诊时诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有
改变着应再写诊断 5、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改
• 急诊病历本去向： • ①自行保管，复诊时可重复使用； • ②留院观察者，可以此作留观记录；如需
住院者必须交病房医生参考； • ③患者死亡，病历一律留急诊科保存，不
得外借及擅自带出。
留观病历书写要求
原则：科学严谨，及时准确 1、急诊病历可作留观病历，但需开出治疗处
方，写明留观注意事项，并想下一值班医师 床头交班。 2、由普通门诊转到急诊科，应按照首诊负责 制要求，由接诊科室完成门诊病历，提出初 步诊断意见及留观注意事项。转至急诊科后 必须更换急诊病历，急诊科接诊医生必须重 新书写急诊病历
THE END!
• “处理与建议”栏，建议：除写明“随诊” 外，尽可能写明什么时候、什么情况下随 诊
• 避免“定期复查”，要写明何时复查
（二）复诊格式
• XX科
年月日
• 病史：（1）上次诊治后的情况。
•
（2）上次建议检查的结果源自• 余要求基本同初诊• 可以更改或补充诊断
骨科留观病历
骨科留观病历患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 就诊日期：[就诊日期]
主诉
[患者主诉的病情描述]
现病史
[患者目前的病情及症状描述]
既往史
- 高血压：[是否有高血压史及病情描述]
- 糖尿病：[是否有糖尿病史及病情描述]
- 心脏疾病：[是否有心脏疾病史及病情描述] - 其他：[其他既往疾病及病情描述]
体格检查
- 一般情况：[患者整体情况的描述]
- 体温：[患者体温]
- 脉搏：[患者脉搏情况]
- 心率：[患者心率情况]
- 呼吸：[患者呼吸情况]
- 血压：[患者血压情况]
- 其他：[其他体格检查相关信息]
辅助检查
- X射线：[X射线检查结果的描述]
- CT扫描：[CT扫描结果的描述]
- MRI：[MRI检查结果的描述]
- 实验室检查：[实验室检查结果的描述]
诊断
[医生对患者病情的初步诊断]
治疗计划
- 药物治疗：[所开具的药物及用量]
- 物理治疗：[所进行的物理治疗措施]
- 手术治疗：[是否需要手术治疗，如需要，请提供详细信息] - 其他治疗：[其他治疗方案]
随访计划
- 随访时间：[下次随访的时间]
- 随访内容：[下次随访时需要关注的内容]
- 随访方式：[随访方式，如电话随访、门诊复诊等]
以上为骨科留观病历的内容，仅供参考。
具体情况需要根据患者具体病情进行补充和调整。
急诊留观病历示例
附：急诊留观记录表格范本
河北××××医院
急诊留观记录
急诊号(急诊留观)病案号
姓名性别年龄婚姻职业民族国籍地址联系电话
联系人与患者关系联系电话
药物过敏史：
记录日期：年月日时分
主诉：
现病史：
既往史、个人史及家族史：
体格检查
T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg 初步诊断：处理：
医师签名
附：急诊留观小结范本
××××医院
急诊留观小结
急诊号(一式两份,一份交病人或亲属收执、一份入病案) 病案号__________
姓名：性别：年龄：职业：
入观察室（抢救室）时间：年月日时分
出观察室时间：年月日时分患者去向：
入观察室（抢救室）情况：
入观诊断：
主要诊疗经过及出观察室时病情：T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg
出观诊断：
出观医嘱：
注意事项：
主治医师签字：住院医师签字：。
门急诊病历书写范例
门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。
三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
门急诊病历书写范文
门急诊病历书写范文
一、门诊病历
内容及要求:
1.封面填写完整。
2.文字通顺，字迹清晰，不随意涂改。
格式:
(一)初诊格式
1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等。
2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断。
；
3.“处理与建议”栏，建议:除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊。
4.避免“定期复查”，婴写明何时复查。
(二)复诊格式
1.详细记录上次诊治后的情况。
2.可以更改或补充诊断。
3.签名一定要清晰。
二、急诊(留观)病历
病历要求：
1.必须是专用病历本。
2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成。
3三无患者一定要记录护送者详细情况。
4.内容基本同门诊病历。
5.必要时诸相关科室会诊，并做好记录。
6.用药时间不超过3天。
7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写。
8.急诊病历本去向:①自行保管，②急诊科保存。
三、留观病历书写要求
原则:科学严谨，及时准确
1.急诊病历可作留观病历。
2.病志内容同住院病志。
3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历:急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历。
4.应执行三级医师查房制度。
5.最后的病志应写明去向:住院或回家。
6.留观时间不超过72小时，出院带药量不超过3天:病假休息不超过7天。
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急诊留观病历书写模板
篇一:门、急诊留观电子病历模板
***医院门、急诊留观病历(模板)
科别: 姓名:性别: 年龄: 职业: 婚姻状况: 地址:
联系人: 电话:
留观时间:(具体到分钟)
记录时间:(具体到分钟)
主诉:(病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、
能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
) 现病史:(须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、
演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效;要求重点突出、层次分明、概念
明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内既往史:(记录重要或与本次诊断相关的
既往史;及与
疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
) 个人史:(社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特
殊嗜好，情志状态与冶游史。
此括号内为提示内容，书写
1
时请删除。
)
月经及婚育史:
家族史:
体格检查
T: ?P:次/分R:次/分 Bp: /容。
此括号内为提示内
容，书写时请删除。
)
mmHg
发育营养神志面色缺氧征
失水征皮肤淋巴结五官
前胸咽部扁桃体
颈心脏肺
腹部肝脾肠鸣音
脊柱四肢
肛门及外生殖器
神经系统
(须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病
相
关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书
写
时请删除。
)
专科检查:
辅助检查:(须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括
2
号内为提示内容，书写时请删除。
)
初步诊断:(诊断用语规范;对待查病历应列出可能性
治疗意见:(处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查
项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间
及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要
注意事项;患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
抢救记录书写内容及要求按照
住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
此括号内为提示内较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)
容，书写时请删除。
)
医师签名:(医生须签全名并盖章。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)
篇二:急诊留观病历范文
急诊记录
姓名:王×性别:男年龄:35岁门诊号:××× 主诉:间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。
简要病史:呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml，伴头晕，心悸。
既往无呕吐
3
及黑便病史，无慢性肝病病史。
曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡”。
体格检查:体温:36.4 ? 脉搏:100 次/分血压:110/70mmHg。
神志清楚，
发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。
心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。
双下肢无凹陷性水肿。
腱反射正常，未引出病理反射。
辅助检查:
处理:初步诊断:
1、急诊观察室留观。
1、十二指肠球部溃疡并出血
2、测血压、脉搏 4小时一次。
2、消化道肿瘤待排
3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注
4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注
5、奥美拉唑40mg 静脉滴注每日2次
6、止血敏0.5g 静脉滴注每日3次
7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注每日3次
8、凝血酶2000U 口服每日3次
9、申请急诊电子胃镜检查
薛××
4
急诊记录
姓名:张×性别:男年龄:45岁门诊号:××× 主诉:高处坠地伤及头部致意识不清，左耳流血40分钟。
简要病史:40分钟前工作干活时从2楼米高处摔下，后枕部着地，当时即出现昏迷及左耳流血，由120急救车送来，途中呕吐2次，为胃内容物。
伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。
体格检查:呼吸15次/分脉搏:60次/分血压:160/100mmHg。
深
昏迷，强刺激无反应。
后枕部有头皮擦伤，左耳流血，其他无特殊。
颈软，凯尔尼格征阴性，胸部心、肺及腹无特殊。
脊柱无畸形，四肢无明显骨折。
神经系统:左侧瞳孔散大0.5cm，对光反射消失。
右侧瞳
孔直径0.4cm，对光反
射减弱。
角膜反射及咳嗽反射消失。
其他脑神经无法检查。
右侧肢体肌张力高，腱反射较左侧亢进，右侧巴彬斯基征(，)，腹壁及提皋发射不能引出。
辅助检查:
处理:初步诊断:
1、头颅正侧位X线片(床旁)1、颅脑外伤，特重型
2、急查血常规及出血时间、凝血时间2、左侧颅内血肿
3、急查头部CT 3、颅底骨折(左中颅窝)
5
4、剃光头4、头皮裂伤(右枕)
5、配血800ml5、头皮擦伤(左前额)
6、与家属交代病情，准备行急诊开颅探查
颅内血肿清除术。
薛××
篇三:急诊留观病历书写制度
北京同济东方中西医结合医院
急诊留观病历书写制度
一、急诊病历(包括留观病历)书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。
二、急诊病历书写要求
(一)急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，书写每项医嘱、治疗以及病程记录时间均要具体到分钟。
(二)一般项目:姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。
以上各项均需详细填写。
年龄以周岁计，一岁以内月计，一月以内以日计。
职业应注明工种。
(三)留观病历:包括留观记录和留观病程录两部分。
格式参照下发的《中医病历书写基本规范》中“急诊初诊记录”及“急诊留观病程记录”书写。
留观记录包括入院观察日期时间(时间到分)，留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断，记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名，并注明记录时间。
6
留观病程录接留观记录后书写，内容和基本要求同住院病历病程录，但应尽量简明扼要。
(四)体格检查部位要全面仔细，又要重点突出并及时记录。
大致包括:
1、要有全身一般状况及生命体征记录;
2、心律不齐的病人应至少听一分钟心率后再记录;
3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录;
4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”替代;
5、急腹症病人要记录腹痛时间、性质、有无包块及腹膜刺激征等情况;
6、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。
(五)请求他科会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见。
三、留观24小时以上的必须写留观期间的观察记录，同时作好护 - 1 -
理记录，随时记录病情及处理经过。
四、急诊留观病历排序:
留院观察时病历排序:1.体温单，2.医嘱单，3.急诊留观病历记录，4.病程记录，5.各种检查报告单。
7
出院时急诊留观病历排序:1.急诊留观病历记录，2.病程记录，
3.出院小结，
4.各科检查报告单，
5.医嘱单，
6.体温单，
7.护理记录，
8.附页。
五、病人出院，要书写出院记录，要明确病人去向及出院医嘱，留观病历由急诊统一管理、保存。
- 2 - 医务科 2013年6月10日
8。