儿科考前辅导精华版学习资料

男，7岁，入院日期：20××-05-05

主诉：发热伴咳嗽3天

现病史：患儿3天前出现发热，体温最高39.6℃，口服退热药物后可降至正常，间隔3~4小时再次出现发热，伴咳嗽，为阵发性咳，夜间及活动后较重，痰少不易咳出，自诉咽痛，无喘息，无呼吸困难，无鼻塞流涕，无声嘶，无腹痛、腹泻、呕吐，无尿频尿急尿痛，发热时头痛、四肢酸痛、乏力，热退后好转。2天前就诊于我院门诊，查血常规WBC 8.95×109/L，N68.1%，给予阿奇霉素口服2天，病情无好转，入院当日于我院门诊就诊，拍胸片示右上肺大片状密度增高影，为进一步诊治收入院。患儿自发病以来精神睡眠一般，食欲欠佳，大小便正常。

入院查体：体温39.1 ℃，心率100次/分，呼吸20次/分，神志清，精神可，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度，双侧胸廓活动度一致，触觉语颤对称，叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界不大，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未触及包块，无压痛，肝脾肋下未及，麦氏点压痛（—）。腹壁反射存在，双侧膝腱反射对称引出，颈软，双侧克氏征（—），布氏征（—），巴氏征（—）。

肝功：ALT 136 U/L，AST 67 U/L。

腹部B超无明显异常。

心肌酶：CK-MB 47，入院第3天及第12天复查均正常。

心电图：窦速。

CRP 1.17mg/dl

ESR 13mm/h

男，4天，主因“发现皮肤黄染2天”入院。

患儿两天前始由家长无意中发现颜面皮肤黄染，渐加重，波及躯干及四肢，今测微量胆红素19.8mg/dl，由产科转入新生儿病房。

患儿为第二胎第一产，孕39周因羊水早破18小时，臀位剖宫产。无宫内窘迫及生后窒息，胎盘羊水脐带无异常。出生体重3500g。生后即开奶，纯母乳喂养，吃奶好。起病以来精神反应好，哭声响，睡眠可。胎便第一天始排，现已转黄便，尿量多，尿色正常。其母血型为“O”，子血型为“B”。

查体：T 36.5℃，P 120次/分，R35次/分，Wt 3400g。颜面、躯干及四肢皮肤中度黄染，色金黄。巩膜黄染。呼吸平稳，双肺呼吸音清。心律齐，心音有力，未闻杂音。腹平软，肝肋下2cm及边，质软缘锐，脾未及，脐部干燥未脱。前囟平，肌张力正常。

一、病例特点模板

1 患儿男/女，年龄分期，发病季节，急性/亚急性/慢性起病，急骤进展（渐进性加重…），病程几天/几个月/几年；

2 以“……”为主诉；

3 必要时精炼归纳主要症状的特点和重要的阴性症状；

4 必要时精炼归纳主要体征的特点和重要的阴性体征；

5 精炼归纳已有的辅助检查结果；

6 必要时附诊治经过、既往史、个人史、发育史、家族史等。

（注意：言多必失，字越少越好）

二、诊断和鉴别诊断模板

1 主要诊断及诊断依据（四句话）：

（1）摆事实：××病的临床特点是…,该病人的临床特点是…,

（2）说观点：符合本病诊断的是…,不符合本病诊断的是…,

（3）下结论（诊断倾向，必须有）：目前（确诊，疑诊，需排除，明确排除…）本病

（4）讲未来：需要进一步（行…辅助检查、观察疾病转归、观察用药疗效、…）。

2 鉴别诊断一：

3 鉴别诊断二：

4 鉴别诊断三：

病例特点、诊断和鉴别诊断注意事项：

1 强调提炼（用形容词）、总结归纳，避免出现具体数字；

2避免不针对病人，无诊断倾向，进一步诊疗措施无指向性（每句话都是有用的）；

3不要轻易说“行…检查以除外

．．本病”；

4 多个主要诊断，可以合并的应合并诊断（如肺炎合并心衰、上呼吸道感染合并热性惊厥，腹泻合并脱水）；

5 诊断要全（肺炎、先心、贫血、佝偻病、21三体、腹泻、脱水、电解质）

6 常见病种的鉴别：

（1）肺炎——鉴别病因：细菌、病毒、支原体、其他

（2）腹泻——鉴别病因：感染性（细菌、病毒、其他）、非感染性（症状性、过敏、喂养不当、其他）

（3）发热——鉴别病因：感染性、非感染性（免疫、肿瘤血液病）

（4）发热伴惊厥——鉴别病因：中枢感染（细菌、病毒、结核、真菌）、感染中毒脑病、癫痫、其他

（5）发热伴皮疹、淋巴结肿大——注意特殊疾病：川崎病、传单

（6）小细胞贫血——鉴别病因：缺铁、地中海、肺含铁血黄素、其他

（7）大细胞贫血——鉴别病因：B12、叶酸、非营养性原因

（8）水肿、血尿、蛋白尿——肾炎？肾病？

（9）早期新生儿黄疸——鉴别病因：溶血、围产、感染、母乳、其他

（10）早期新生儿呼吸困难——鉴别常见疾病：RDS、湿肺、吸入、肺炎（11）新生儿反应低下——鉴别败血症（先天后天、病原学）、中枢感染、缺氧缺血脑损伤、颅内出血、代谢紊乱、低体温等

三、诊疗计划模板（先诊后治，先检验后检查）

1 辅助检查计划

（1）常规检查（血尿便）

（2）病因学检查，诊断必备（必要的体液标本、感染、生化指标、标志物、影像、电生理…）

（3）功能学检查，合并损害（肝、心、肾、脑…）

（善于寻找隐藏的线索，诊断关键所在）

（避免假大空，无层次，无指向，术语含混不清）

2 治疗计划

（1）一般处理（护理、温湿度、环境、饮食…）

（2）对症处理（发热、咳嗽、喘息、止泻、补液纠正脱水和酸碱平衡电解质紊乱、止惊、脱水治疗脑水肿）

（3）病因处理（抗感染、替代治疗…）

（4）特殊治疗（纠正呼吸衰竭、心力衰竭、保肝…）

（5）合并症的处理（中枢感染合并硬膜下积液、脑室管膜炎、脑积水）（6）长期管理计划（康复治疗、定期随诊）

（抗生素需写明选择理由，并体现分级管理）

（针对病人有个体化内容，特殊治疗应详细描述）