2018年第二季度病案首页质量持续改进总结分析
病案首页填写持续改进PDCA
病案首页填写持续改进PDCA
并针对性地进行培训和纠正。
三、加强科室间交流，分享经验
和做法，共同提高病案首页质量。
改善后：XXX病案首页持续改进项目旨在解决病案首页
填写过于简单、内容不完整、格式不规范等问题。
为实现持续改进，我们制定了以下措施：
一、要求病案首页填写规范化，内容正确、详细，不得缺项。
同时加强员工培训，确保每位员工都知晓病案首页规范。
质量监查小组定期对病案首页进行检查，并作出记录，定期分析，持续改进。
二、科主任协调临床工作流程，加强病案首页填写规范研究。
同时，要求所有医务人员按时完成病案首页，加强责任心。
预期效果是病案首页填写规范知晓率达到100%，质量监查小组对病案首页填写检查合格率达到100%，病案首页填写要求达到甲级病历水平。
为了实现这些目标，我们将病案首页填写规范制订成册，科室留档。
定期开展质量管理会议，抽检运行病历，并找出病案首页不足，同时修改，并记录。
同时，我们还会列出常犯、易范错误，并针对性地进行培训和纠正。
加强科室间交流，分享经验和做法，共同提高病案首页质量。
医院病案首页数据质量管理和持续改进
医院病案首页数据质量管理和持续改进作者：陈阳来源：《中国医学创新》2018年第22期【摘要】为了提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，近几年来国家卫计委非常重视住院病案首页的填写质量，住院病案首页填写相关要求也已经成为三甲医院评审48个核心条款之一[1]。
医院的病案首页属于患者整个住院情况的浓缩，主要包括：（1）患者基本情况；（2）患者的医疗情况特别是诊断情况；（3）患者的住院医疗费用的主要情况。
病案首页信息数据的录入是否全面及正确影响医院的医疗信息的可靠性以及准确性，所以医院首页数据质量管理是重中之重。
本文通过抽取医院近1年的病案来观察病案首页录入信息所存在的问题，并提出相应的改进措施。
【关键词】病案首页；数据质量管理；持续改进【Abstract】 In order to improve the data quality of the first page of the hospital medical record，to promote refinement and information management，to provide objective，accurate and high quality data for the hospitals，specialized evaluation and the reform of the payment method，to improve the quality of medical treatment and ensure the medical security.In recent years，the State Health and Family Planning Commission has attached great importance to the quality of filling out the first page of the hospital medical records，and the relevant requirements for the first page of the hospital medical record have become one of the 48 core clauses in the evaluation of 3 armour hospital.The first page of the hospital’s medical record belongs to the concentration of the patients’ whole hospital condition，mainly including ：（1）the basic situation of the patient；（2）the patients’ medica l condition，especially the diagnosis；（3）the main medical expenses of the patients.Whether the input of the first page information data of the medical record is comprehensive and correct affects the reliability and accuracy of the hospital’s medical informa tion，so the quality management of the hospital first page data is the most important.In this paper，the problems existing in the entry information of the first page of medical records are observed by taking the medical records of the hospital for nearly one year，and the corresponding improvement measures are put forward.【Key words】 First page of the medical record； Data quality management； Continuous improvement.First-author’s address：Lianjiang People’s Hospital，Lianjiang 524400，Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.22.036医院的住院病案首页浓缩了患者的各种住院信息，病案首页填写的完整与真实性决定了病案的整体质量，也决定了整个医院的医疗信息质量，也体现了医疗机构病案管理水平，更是患者各种医疗付费方式的依据[2-3]。
2018年医疗质量安全管理与持续改进总结
2018年医疗质量安全管理与持续改进总结(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--2018年科室医疗质量与安全持续改进总结为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。
并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。
针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。
现将我科2018年总结如下：1. 科室管理方面（1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。
（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。
（3）加强了法律法规的学习和教育（4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。
（5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。
每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。
2018年满意度指标汇总2. 医疗质量管理与持续性改进方面（1）重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。
每月进行一次质控工作会议，做到考评结果每月汇报，把医疗考核质量与奖惩挂钩。
有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。
（2）加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。
①病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。
根据医务科要求，加强了对病历质量的检查和监控，做到了科室自查，科主任、医务科每月抽查临床科室5%-10%的出院病历并且不定期抽查运行病历；所有检查结果均在质控简报公布并提出整改措施，对不合格的病历的问题进行公示并给予一定的经济处罚。
甲级病历率由87%逐步提高到%，病历书写存在的普遍问题也得到明显的改善。
②加强了处方质量监控：定期抽查门诊处方，每月对科室处方合格率进行统计并通报，公布一些典型的不合格处方，对用药结构不合理或不规范的处方登记，并责任到人，给予经济处罚并督促定期整改。
2018年病案管理委员会总结
2018年病案管理委员会总结为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，在分管院长及各级领导的大力支持下，圆满完成本年度的工作，总结如下：一、病历抽查总体情况：医务科及病案室终末病案共检查病历10560份，质控率大于80%。
病历缺陷比3.6%，较2017年病历缺陷有所下降。
甲级病案率98.9%，病历合格率100%。
二、存在的主要病历缺陷：1、首页项目填写不全或错误2、病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗过于简单，缺乏阳性体征的检查结果、复查3、三级医师查房记录签字不及时。
低年资医师书写病历缺上级医师指导签名。
首页签名缺住院医师、主治医师、科主任、质控医师签名。
4、病程记录未及时书写，签名不及时。
5、手术记录有的未签名。
6、手术安全核查表无术者签名或麻醉医师签名。
7、出院记录未签名或未及时打印。
8、住院超过一月者，无阶段小结。
三、病历缺陷原因分析及对策建议：（一）原因分析：一、医师工作态度不够认真，松懈，缺乏风险意识、自我保护意识不重视病历的书写，能简则简，不能严格按照病历书写规范进行书写。
病案首页填写不全、手术相关缺陷最多，尤以手术科室为显著，甚至出现了一些单项否决的内容，但这些只要工作时加强责任心与细心，很多缺陷是完全可以避免的。
二、科室内部制度、流程落实不到位，科室人员之间协作欠配合，没有相互查漏补缺，质控流于形式，未起到约束作用。
三、没有实施实时监控电子病历管理模式有一定的局限性，病历书写过程中的环节问题都可以在实时监控中及早发现并指出，限时纠正，从而提高病历的内涵质量，而上级监管部门没有做到这些。
四、信息反馈不及时对病历出现的问题没有及时反馈，终末质控延期拖后，没有跟踪检查。
（二）整改措施及建议：一、实施病历全面质量管理医院质量保证部门，组织相关专家对运行病历与终末病历重点科室抽查重点抓核心制度落实问题，及时发现问题及时纠正，降低病历缺陷。
二、完善实施监控加强网上监管力度，把缺陷消灭在病历形成过程中。
病案首页填写质量控制及持续改进
病案首页填写质量控制及持续改进发布时间：2022-08-24T03:07:23.720Z 来源：《医师在线》2022年4月8期作者：冯万蓉彭淼胡袁娇[导读]病案首页填写质量控制及持续改进冯万蓉彭淼胡袁娇（雅安市雨城区人民医院；四川雅安625000）[摘要] 目的对某三级乙等医院病案首页填写质量进行分析，找出存在问题的根本原因，针对问题制定质量改进措施，持续改进病案首页质量。
方法抽取某院2020年1-9月9565份病案进行回顾性分析，确认其中存在的病案首页填写缺陷。
实施改进措施后再抽取2021年1-9月10068份病案进行分析。
分别计算改善前后的错误率，分析两组间的缺陷差异，评价改进措施的实施效果。
结果实施改进措施后错误率2.29%. 改进前错误率5.3%，利用卡方检验，计算统计值χ2=18.45，自由度n=1,查χ2检验临界值表得P<0.001，差别有统计学意义，可以认为病案首页错误率有所改善。
结论病案首页质量改进措施提高了病案首页填写准确性，确保了病案首页质量有效提高，为国家三级公立医院绩效考核、医保支付清单、医院管理等提供了准确的数据支撑。
[关键词] 病案首页；质量控制；持续改进病案首页数据质量是医院管理的基础数据支撑，目前三级公立医院绩效考核、国家卫健委卫统网络直报、三医监管、医保支付清单、以及2021年国家医疗质量安全改进目标之提高病案首页主要诊断编码正确率等都对病案首页质量提出了高质量的要求。
如果临床医生对病案首页填写认识不够，很容易出现病案首页填写不标准、漏填或错填等问题，导致从病案首页产生的数据不能真实呈现医院的医疗过程和结果。
因此对某三级乙等医院2020年1-9月病案首页填写质量进行分析，找出存在问题的根本原因，针对问题制定质量改进措施，以达到持续改进病案首页质量的目的。
1资料与方法1.1一般资料抽取某三级乙等医院2020年1-9月9565份病案对病案首页存在的问题进行改进前错误原因分析，再抽取2021年1-9月10068份实施改进后病案与改进前错误率进行对比分析。
病案首页1649份质量分析及持续改进
病案首页1649份质量分析及持续改进目的：为提高病案首页的质量，增强医务人员对病案首页的认识，加强首页的日常监督管理。
方法：对某院2014年1-6月22个临床科室的归档病历随机抽查，对首页存在的缺陷进行归纳、分析，提出持续改进措施。
标签：病案首页；质量；持续改进病案首页是归档病历的第1页，是整份病历各方面重要信息的缩影。
是医院管理采集统计信息指标的来源，也是诊断相关分组（diagnosis relatedgroups，DRGs）的数据来源，病案首页的质量直接为评估医院医疗效率和质量，合理利用医疗资源等提供依据。
在日常病案质控管理工作中将病案首页质量控制纳入常规，是一种必要的手段。
现将某三乙医院随机抽查1649份病案首页质量分析如下：1.资料和方法随机抽取某院2014年1-6月22个科室1649份归档病历，检查病案首页填写情况。
其中484病案首页存在不同程度的缺陷。
2.结果：2.1有212份存在病人基本信息或首页其他项目填写不全。
易漏填的内容有工作单位及地址、联系人的地址、身份证号码等，分析其原因多为急诊患者在入院时提供信息不全，在住院期间主管医生未给予及时补充采集。
2.2与输血相关的信息漏填写有76份：如血型、使用输血品种及数量、输血反应漏填。
消化内科、肿瘤科、骨科等输血科室，存在病历中有输血但在病案首页上未填写血型，或输血品种、数量误填写、无输血反应应在空格栏划上“-”。
2.3抗菌药物名称未按规定填写有37份Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物未填写，住院期间是否应用抗菌药物填写错误。
2.4首頁无主治医师及住院医师签名有29份个别科室在执行签名时存在认识不足，主管医生职称为副主任医师的，仅在副主任医师栏签名，主治医师、住院医师签名栏空白。
但根据相关规定，当副主任医师管床时，其只能担当住院医师身份，可签名在住院医师栏，而主治医师、副主任医师栏由其实查房医师签名。
2.5与手术相关的信息漏填13份：如手术操作名称漏填、麻醉医师未签名、术者/I助/II助未签名、手术级别填写错、切口愈合错填或漏填。
病案首页数据分析与医院管理
病案首页数据分析与医院管理摘要病历书写质量是医疗质量控制的重要组成部分，病案首页医疗数据真实地反映了医护人员书写病历的规范意识和基础水平。
加强病案首页数据统计、分析与管理，不仅能够帮助管理者较好地实现信息化、PDCA质量管理，为落实医药卫生体制改革提供科学、准确、高质量数据，同时也能够在一定程度上维护患者和医务人员合法权益、避免医疗纠纷。
本文基于病案首页反馈数据，结合数据库技术对部分医疗数据进行初步统计，利用excel分析统计工具对各年度数据作分析比较，旨在为医院医疗管理、技术管理和质量控制提供支持。
关键字：病案首页；数据库技术；统计分析；医院质量控制引言病案首页数据上报是全国三级公立医院绩效考核的主要内容，可反映医院的行医规范程度，在医院绩效评价工作中发挥重要作用。
住院病案首页涵盖患者基本信息、既往病史、住院诊疗过程信息（病程、护理、检验检查、手术等）以及各类费用（主要指药品、检验检查、医用耗材、医疗服务）信息，为临床业务工作提供关键数据分析和信息反馈，帮助其及时发现问题并查找原因，避免发生医疗纠纷，为医院医疗安全提供有力保障；病案首页数据分析为医院管理部门从事组织、协调、监控、决策等提供重要数据支撑。
按照电子病历系统应用水平分级评价、医院智慧服务分级评估等医院信息化建设相关管理办法及标准的要求，医疗机构信息化建设迎来新的挑战。
随着各大信息系统的逐步建立与各种类型接口数据的不断完善，监管层越来越重视首页数据质控，对病案首页数据的及时性、完整性与精确程度提出了更高的要求。
鉴于病案首页数据内容的以上价值，本文结合数据库技术、excel报表软件，对某三级综合公立医院首页数据进行统计，并作简要分析，提出合理的意见建议，为不断提高医疗技术水平、提升病案首页数据质量提供依据。
1 资料来源与统计工具1.1 资料来源通过某三级综合公立医院基于电子病历系统(Electronic MedicalRecord,EMR)的病案首页上报平台，提取该院近四年住院病案首页上报数据和反馈数据，结合医院信息系统（Hospital Information System,HIS）报表数据、数据库查询数据，获取到各年度10项关键指标信息，该院历年医疗业务数据。
护理质量持续改进 整改 分析记录
护理质量持续改进整改分析记录规定医嘱查对时间，并加强护士交接班时的沟通4.强制要求护士上班必须佩戴胸牌5.加强专业知识培训，提高护士素质和细心程度。
记录时间：2015年10月20日检查人员：___、___检查内容：护理安全质量管理、护理核心制度掌握情况、护理安全隐患、护理文书书写存在问题：1.巡视不及时2.病案首页填写不够完整3.紫外线灯悬挂高度不符合要求4.缺少紫外线灯检测记录5.核心制度掌握执行不佳6.缺少安全警示7.一次性医疗物品及医疗垃圾分类不符合要求针对存在的问题，我们进行了如下的原因分析和整改措施：原因分析：1.个人原因：责任心不强，缺乏主动研究意识2.流程原因：检查不到位3.专科知识缺乏4.对新环境的建设与改进不够细心整改措施：1.加强护士责任心教育，以制度管人2.制定标准化输液、规定落实巡视时间3.进行护理文书及护理制度的知识研究4.重新调节紫外线灯高度5.建立健全紫外线灯监测登记本6.严格规范医疗用品的使用、投放、处理方面的知识7.购买安全警示卡、建立健全患者防跌倒、预防褥疮的预案及处理措施记录时间：2015年11月19日检查人员：___、___检查内容：护理安全质量管理、护理安全隐患、三查七对、仪容仪表存在问题：1.病房巡视不及时2.需要控制滴速的药物没有明显悬挂的标示3.医嘱查对不及时4.个别护士上班未佩戴胸牌针对存在的问题，我们进行了如下的原因分析和整改措施：原因分析：1.个人原因：责任心不强2.个别护士不够细心3.专科知识缺乏4.对医院的各项制度了解的不够全面整改措施：1.加强护士责任心教育，以制度管人2.所有需要控制速度的药液瓶上全都悬挂明显标识3.规定医嘱查对时间，并加强护士交接班时的沟通4.强制要求护士上班必须佩戴胸牌5.加强专业知识培训，提高护士素质和细心程度。
病案首质量控制与改进措施
定期对临床医师的病历书写质量进行评估，及时发现和纠正问题。
加强临床医师培训与教育
加强临床医师的法律法规意识培训
01
让临床医师充分认识到病历书写的重要性，提高法律意识。
提高临床医师的医疗技术水平
02
通过培训和学习，提高临床医师的医疗技术水平，减少医疗差
错的发生。
加强临床医师的沟通技巧培训
分享经验和成果
定期组织病案首页质量改进经验分享会，让各部门了解其他部门的成功经验和做法，促进 共同进步。
05
总结与展望
总结本次质量控制与改进措施成果
提升病案质量
促进医疗质量改进
通过实施质量控制与改进措施，病案 质量得到了显著提升，病历书写更加 规范、准确。
通过病案质量控制与改进，医疗质量 得到了持续改进，为医院整体发展提 供了有力支持。
针对特定问题或薄弱环节，开 展专项检查和评估。
持续改进
根据检查结果和评估结果，持 续改进病案首页的质量控制工
作。
03
病案首页改进措施
提高病历书写规范性
制定详细的病历书写规范
明确病历书写的内容、格式和要求，确保病历信息的完整性和准 确性。
定期开展病历书写培训
提高临床医师对病历书写规范的认识和掌握程度，确保病历书写质 量。
重要性
病案首页是医疗过程和结果的集 中体现，对于医疗质量评估、临 床科研、教学以及医疗管理等方 面具有重要意义。
病案首页质量标准
完整性
病案首页应包含所有必要的信息 ，如患者基本信息、诊断信息、
治疗信息等。
准确性
病案首页中的信息应准确无误，如 诊断名称、手术名称、药品名称等 。
PDCA项目管理体现病案首页质量持续改进
表２ ２ ０ １ ４ 年 度归 档病 案首 页诊 断不规 范情 况统 计
诊断 与治疗 的总结 ， 是 病案信息 的综合反 映， 是 整 份 病 案 资料 中 信息 最集 中、 最 重要 和 最 核 心 的 部 分 ， 是统计 报表 、 医 院管 理 、 医 疗 保 险 以 及 病 案 检 索 等 的 原 始 资 料 和 信 息 数 据 来 源 。 同 时 病 案 首 页 信 息 也 是 我 国 医 疗 卫 生 状 况 相 关 资 料 的 主 要 统 计 源 。 病 案 首 页 的设 计 基 本 原 则 之 一 为共 享 性 ， 既 要 完 成 ＨＱ ＭＳ 医疗 信 息 直 报， 也要 反应 医院诊疗水平 ； 既 要 反 应 患 者 住 院 费 用 及 其 构 成 比 例， 也 要 为 医 院 管 理 层 及 行 政 医疗 机 构 提供 相关 决 策 信 息 等 。 因 此， Ｉ 临床 医 生 完 整 、 及时、 准确填 写 ， 才 能 实 现 病 案 资 源 和 数 据 的 价值 作用 ， 才 能保证病 案质量持续 改进 ， 为 医 院 管 理 提 供 决 策 依 据， 为 医疗 质 量 与 医 疗 安 全 奠 定 重 要 基 础 。 加 强 病 案 首 页 质 量 管 理与持续改进 ， 具有重要意义 。
建 立制 度
现 以 该 医 院 病 案 首 页填 写存 在 问 题 中 ‘ ‘ 诊 断不 规 范” 为 问题 导
向， 利用 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ质量 管理 工 具进 行项 目管 理 。首先 找 出问题 发 生 的原 因， 并 进 行根 本原 因分 析 ， 见表 １ 。 表１ 临 床诊 断不 准确 发生原 因鱼骨 图分 析
根本 原因分 析 改进措施
基 础 知 “ ｗ
书写者责任 心不强
病案首页质量问题分析
病案首页质量问题分析摘要：目的分析某三级医院病案首页的质量，发现存在的问题，有针对性的进行整改，持续提高病案首页质量。
方法随机抽调该院2021年7-12月份出院病历708份，根据《安徽省病历书写规范》和国卫办医发［2016］24号文《住院病案首页数据填写质量规范》制定病案首页检查表，组织检查组，进行评价分析。
结果 708份病历中，存在首页缺陷的病历444份，占62.71%。
444份缺陷病历中诊断信息缺陷508条，占89.12%；患者基本信息缺陷17例，占2.98%；住院信息缺陷6例，占1.05%；附页缺陷39例，占6.84%。
主要诊断选择错误45例，占8.86%；其他诊断漏填写137例，占26.97%；手术操作漏填写168例，占33.07%；其他诊疗错误158例，占31.10%。
结论医务人员对病历书写的重视程度不够，医疗规范掌握不熟悉，培训落实不到位等是导致病案首页质量缺陷的主要原因。
有目的的针对性整改，有利于提高病案首页质量。
关键词：病案首页；质量分析；绩效考核1 资料与方法1.1资料来源随机抽调该院2021年7-12月出院病历708份，进行质量检查。
1.2研究方法根据《安徽省病历书写规范》和国卫办医发［2016］24号文《住院病案首页数据填写质量规范》制定病案首页检查表，组织3-5个检查组，每组由一名主治以上医师和一名病案室人员组成，每组查阅一份病历，共同评分，每月检查一次。
将检查结果录入Excel表，统计分析。
2 结果2.1总体情况从2021年下半年抽取的708份病历中，存在首页缺陷的病历444份，占62.71%。
缺陷病历中诊疗信息缺陷508条(存在同一份病历有多条诊疗信息缺陷的情况)，占89.12%；患者基本信息缺陷17例，占2.98%；住院信息缺陷6例，占1.05%；附页缺陷39例，占6.84%。
因费用信息是由系统直接导入，所以本次调查未对该项进行统计。
诊疗信息问题仍是病案首页的主要缺陷。
医院缺陷病历住院病案首页的质量缺陷分析与改进措施
中国卫生产业CHINA HEALTHINDUSTRY[作者简介]曾雪梅(1985-),女,本科,病案信息技术主管技师,研究方向为病案信息。
DOI:10.16659/ki.1672-5654.2021.05.029医院缺陷病历住院病案首页的质量缺陷分析与改进措施曾雪梅,景宜馨,陈彪光,陈梅芬深圳华侨城医院病案信息科,广东深圳518000[摘要]目的通过检查医院住院病案首页的填写情况,分析住院病案首页存在的质量缺陷,并提出针对性改进措施,以提高医院住院病案首页的信息质量。
方法根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》,改进措施前,选取该院2018年1—12月全部出院的患者病案,共4434份;改进措施后,选取该院2019年1—12月全部出院的患者病案,共4248份,对比改进措施前后患者病案首页的信息质量和填写满意度。
结果改进措施前项目填写缺陷率、疾病编码选择缺陷率、疾病诊断名称缺陷率、主要诊断选择缺陷率、手术操作编码选择缺陷率等均高于改进措施后,差异有统计学意义(P <0.05),改进措施前后,入院病情选择错误率、住院天数错误率和血型填写错误率等对比差异无统计学意义(P >0.05);改进措施前住院病案首页填写满意率低于改进措施后,差异有统计学意义(P <0.05)。
结论医院通过完善病案首页管理流程、加强临床医师培训、建立疾病诊断数据库和手术操作数据库等改进措施,可有效提升了住院病案首页的信息质量,提高医务人员对病案首页填写的满意度。
[关键词]住院病案;首页;缺陷病历;质量缺陷;改进措施[中图分类号]R19[文献标识码]A[文章编号]1672-5654(2021)02(b)-0029-03Analysis of Quality Defects in the First Page of Hospital Medical Records and Improvement MeasuresZENG Xuemei,JING Yixin,CHEN Biaoguang,CHEN MeifenDepartment of Medical Record Information,Shenzhen Overseas Chinese Town Hospital,Shenzhen,Guangdong Province,518000China[Abstract]Objective By checking the filling of the first page of the hospital inpatient medical record,analyze the quality defects of the first page of the inpatient medical record,and propose targeted improvement measures to improve the information quality of the first page of the hospital inpatient medical record.Methods According to the "Quality Standards for Data Filling in the First Page of Inpatient Medical Records (Interim )",before the improvement measures,4434medicalrecords of all patients discharged from the hospital from January to December 2018were selected;after the improvement measures,a total of 4248medical records of all patients discharged from the hospital from January to December 2019were selected,and the information quality and satisfaction degree of the patient's medical record first page before and after the improvement measures were compared.Results Before the improvement measures,the defect rate of filling in items,the defect rate of disease code selection,the defect rate of disease diagnosis name,the defect rate of main diagnosis selection,the defect rate of surgical operation code selection,etc.were all higher than after the improvement measures,the difference was statistically significant(P <0.05),before and after the improvement measures,there was no statistically significant difference in the error rate of admission condition selec tion,the error rate of hospitalization days,and the error rate of blood type filling (P >0.05);the satisfaction rate of filling in the first page of the hospitalization medical record before the improvement measures was lower than that after the improvement measures,the difference was statistically significant (P <0.05).Conclusion By improving the management process of medical record homepage,strengthening clinician training,establishing disease diagnosis database and surgical operation database,the hospital can effectively improve the information quality of inpatient medical record homepage and increase the satisfaction of medical staff with filling in medical record homepage.[Key words]Hospitalized medical records;Home page;Defective medical records;Quality defects;Improvement measures 29中国卫生产业HEALTH OPERATION AND MANAGEMENT 卫生经营管理住院病案首页是病案信息的核心部分,医务人员采用文字、数字、符号等多种方式将住院患者的相关信息高度提炼并汇总,便于为医疗、教学和科研提供良好服务。
运用三级质控体系提升住院病案首页质量
运用三级质控体系提升住院病案首页质量文/江苏射阳县人民医院病案科 曹丽华 【摘要】目的：通过建立质量管理与控制工作制度，提高医院住院病案首页数据准确性和完整性，确保数据质量持续改进。
方法：从2018年9月份开始，分病区随机抽调1000份归档病历进行首页质控检查，针对检查出的缺陷进行归类分析，制定和出台了质量控制人员职责、工作制度、考核标准等，于2018年底建立临床自控、病案室质控、院病案委员会质控三级质控体系，2019年元月起按建立模式框架运作。
结果：首页填写合格率逐步提高，合格率从建立前的31%提高到74.8%。
结论：运用三级质控体系能有效提高病案首页填报合格率。
【关键词】病案首页；缺陷；质量控制病案首页是病案信息的综合反映，是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。
一点的纰漏都会导致病案内容失真，导致各项统计数据偏差。
而进行病历质量控制的主要目的，一是通过监控病历书写质量，检查各项规章制度、诊疗规范、操作规范执行情况。
二是反馈病历质控中发现的缺陷，让填报人及时进行补改。
总结容易发生缺陷的原因，及时调整填报流程，以达到统一、规范的目标，促进缺点的解决。
目前，随着医疗领域的改革和发展，住院病案首页数据成了卫生行政部门评价医疗机构临床服务能力和医疗质量的重要依据，也是医疗机构实现医院精细化管理的核心医疗数据。
2016年原国家卫计委印发《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标的通知》（以下简称《规范》），对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出明确要求，《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》（2017版）4-26-2-3“C”档次要求“住院病案首页填写完整，首页填写合格率达到90%”，根据以上规范要求，医院应制定符合实际情况的病案首页质量控制体系。
一、资料与方法（一）一般资料。
医院三级质控体系建立前随机抽查2018年9月-12月出院病历1000份，建立后2019年元月～5月每月200份进行质量检查，分析评价改进效果。
住院病案首页入院病情填写质量分析及改进对策
江苏卫生事业管理
住院病案首页入院病情填写质量分析及改进对策△
许 斌 1，赵文超 2，吕圣兰 1，吴嘉浩 1，李文琦 1*
（1泰州市人民医院质量安全管理办公室；2泌尿外科，江苏 泰州 225300）
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［摘 要］ 目的：通过分析住院病案首页中入院病情的填写情况，归纳出医生填写错误的常见原因，提出改进措施。方法：通
例，正确率 81.82%。结果详见表 1。对各类入院病情 填写情况进行排序发现，归类为③的入院病情填写准 确性最高，归类为②的入院病情填写准确性最低。 2.2 不同诊断分类入院病情填写正确性分析
抽查 515 份出院病案，共计 1 206 条诊断记录， 其中出院主要诊断 515 条记录，其他诊断 691 条记 录，分析各类诊断入院病情填写正确率发现，主要 诊断的入院病情填写正确率高于总体正确率水平， 而其他诊断的入院病情填写准确率则较总体正确 率水平低（见表 2）。
［文章编号］ 1005-7803（2019）02-325-03
住院病案首页作为病案的核心，是医疗统计信 息和医疗质量信息的重要数据来源，也是疾病诊断 相关分组（Diagnosis Related Groups，简称 DRGs）的 唯一数据来源。自 2011 年原卫生部对病案首页进 行了第 3 次修订，增加了出院诊断对应的入院病情 项 ，其 定 义 是 指 对 患 者 入 院 时 病 情 评 估 情 况 。 将 “出院诊断”与“入院病情”进行比较，按照“出院诊 断”在患者入院时情况分为：①有；②临床未确定； ③情况不明；④无。随着 DRGs 在全国的普及推广， 入院病情作为对 DRGs 分组准确性影响大、且信息 系统无法质控的病案首页核心项目，是判定 DRGs 分组方案中有无合并症、伴随病及并发证的重要信 息［1，2］。因此，本研究根据 2016 版《住院病案首页数 据质量管理与控制指标》，对某三甲医院 2018 年 2 月所有出院病案进行随机抽样，专项督查住院病案 首页中“入院病情”的填写情况，并根据分析结果提 出切实可行的改进措施。
病案质量管理总结报告
病案质量管理总结报告
一、背景与目标
在我院，病案质量管理是我们工作的重要部分，它关乎到患者的安全、医疗的质量以及医院的声誉。
在过去的一段时间里，我们的目标是通过持续改进病案质量，提高患者满意度，保障医疗安全。
二、工作成果与经验教训
1. 成果：
* 病案首页质量明显提高：通过培训和指导，医生对病案首页的填写更加规范，数据准确性得到了提升。
* 病案归档速度加快：我们优化了病案归档流程，使得归档速度得到了显著提升。
* 患者满意度上升：患者对病案管理的满意度明显提高，反馈问题数量减少。
2. 经验教训：
* 培训需要更深入：虽然我们进行了多次培训，但仍有部分医生对病案管理的重视程度不够，需要更深入的培训。
* 沟通需要加强：医护人员与病案管理人员的沟通不够充分，导致一些问题不能及时解决。
三、建议与展望
1. 建议：
* 加强病案管理培训，提高全员病案管理意识。
* 进一步优化病案归档流程，提高工作效率。
* 建立有效的沟通机制，确保问题能够及时解决。
* 引入先进的技术手段，如人工智能辅助诊断等，提高病案质量。
2. 展望：
随着医疗技术的不断发展，病案质量管理也需要不断更新。
我们将继续关注行业动态，积极引入新的技术和方法，以提高病案质量，为患者提供更好的医疗服务。
四、结语
病案质量管理是医院管理的重要组成部分，它关乎到患者的安全和医院的声誉。
在未来的工作中，我们将继续加强病案质量管理，提高病案质量，为患者提供更好的医疗服务。
同时，我们也希望得到医护人员和相关部门的支持与合作，共同推动医院的发展。
新生儿科质控活动2季度总结
新生儿科2018年第2季度质量与安全总结与分析一、病案质量统计与分析月份1月2月3月4月5月6月病历未完善率21.38% 20.47% 17.73% 20.63% 16.03% 12.10%本季度病历质量较上季度有所提高，病历未完善率有所下降，但仍存在部分问题，具体情况如下：1、病程记录缺少上级医师签字。
2、输血评估单填写不完整。
3、会诊执行时间未签字，辅助检查单分析、记录欠详细，医嘱变更未进行分析。
4、知情同意书空项。
5、首页个别病历缺医师签名，三级医师不符。
6、出院记录缺医师签名，出院诊断不符。
整改措施：1、认真执行三级医师负责制，各级医师在病程记录中及时签字。
2、严格执行病例书写规范，合理书写，避免粘贴/复制病例。
培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。
3、严格把控抗生素使用指征，避免越权限使用抗生素。
4、认真落实评估评估制度，病情评估制度和运行病例控制不到位：患者输血评估表填写不完整。
5、医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。
6、加强对临床医师病历书写规范化培训。
各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。
7、切实提高思想认识，重视病历质量。
8、各科要加强交流，相互学习。
组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
9、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
10、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
二、平均住院日月份1月2月3月4月5月6月平均住院日 5.03天7.17天9.20天11.21天11.47天10.94天平均住院日院目标值为小于9.5天，科目标值为小于8天。
我科第2季度的平均住院日均略微超过院内要求的水平，主要的原因为第2季度虽然住院患儿不多，但是危重患儿居多，早产儿、低出生、极低出生体重儿多，本身疾病治疗周期长，再加上“滕语堂、滕语晴”存在医疗纠纷患儿，家长始终拒绝接患儿出院，长期占据床位，导致平均住院日明显延长。
病案首页质控中心工作总结
病案首页质控中心工作总结
病案首页质控中心是医院质控体系中的重要组成部分，它承担着对病案首页的
审核、整理和管理工作。
通过对病案首页的质控，可以及时发现和纠正病案中存在的问题，提高医疗质量，保障患者的权益。
在过去的一段时间里，我们病案首页质控中心团队在工作中取得了一些成绩和经验，现在我来总结一下。
首先，我们在审核病案首页的过程中，严格按照相关规定和标准进行操作，确
保审核的准确性和全面性。
我们注重对病案首页中病历记录的完整性和规范性进行审核，对病案首页中的病历资料进行核对和整理，及时发现和纠正病案中存在的问题，确保医疗记录的真实性和完整性。
其次，我们在病案首页的管理工作中，注重与医疗部门和其他相关部门的沟通
和协作。
我们及时将审核出的问题反馈给相关医疗部门，协助他们进行整改和改进，确保医疗质量的持续改进。
同时，我们也积极参与医院的质控活动和会议，为医院的质控工作提供支持和帮助。
最后，我们在工作中注重团队合作和学习交流。
我们定期组织病案首页质控中
心的培训和交流活动，提高团队成员的业务水平和工作效率。
我们还积极参与相关的学术研讨会和交流活动，不断学习和提高自身的专业知识和技能。
总的来说，我们病案首页质控中心团队在工作中取得了一些成绩和经验，但也
存在一些不足和问题，需要进一步改进和提高。
我们将继续努力，不断完善和改进我们的工作，为医院的质控工作做出更大的贡献。
住院病案首页质量控制缺陷分析
World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2019 Vo1.19 No.35
·医院管理·
住院病案首页质量控制缺陷分析
黄义伟，田毅
（重庆市酉阳县人民医院，重庆）
摘要：目的 分析病案首页质量填写缺陷，探讨病案首页质量填写存在的主要问题。方法 《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住 院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 版）》发布后，按照该标准加强病案首页质量监控 [1]。抽取 2018 年某二级医院出院病案 1200 份，
Cop0yr引i言ght©博看网 . All 2Ri检g查ht方s法Reserved.
住院病案首页浓缩了整份病案的精华 , 它的每一个项目从不
检 查 的 1200 份 病 案 首 页 中 , 有 缺 陷 的 病 案 873 份，A 类 缺
同的角度反映了病案的特点。通过对住院病案首页数据的统计分 陷项的有 573 次 ,B 类缺陷项的有 342 次 C 类缺陷项的有 34 次，
析 , 为管理层提供决策支持 , 为临床医学研究提供重要的原始数 D 类缺陷项的有 41 次。其中单项缺项 125, 有 2 项缺陷 171 份，
据 , 为医疗纠纷处理、医疗保险付款提供依据，也为医保控费提供 大于 3 项缺陷 577 项，根据评分标准并以 90 分为判定标准，不合
本文引用格式：黄义伟 , 田毅 . 住院病案首页质量控制缺陷分析 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(35):250,252.
Analysis of Quality Control Defects in Home Page of Inpatient Medical Records
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2018年第二季度病案首页质量持续改进总结分析
本季度总检查份数3425份，甲级病案率%。
病案首页填写完整率%，病案首页项目填写完整率%。
主要疾病诊断选择正确率%，其他疾病选择正确率%主要疾病诊断编码正确率%，其他疾病诊断编码正确率100%。
主要手术操作正确率%。
其他手术操作正确率%。
身份证填写完整率75%。
主要存在问题如下：
1、基本信息：身份证空、联系人姓名、关系空。
出生日期、出院
时间空。
性别填错、邮编未填。
2、住院过程信息：住院医师空、入院病情空、死亡患者离院方式
填错。
手术分级未填或填错，切口愈合等级填错、质控护士主治医师未签名
3、诊断信息：主要疾病诊断选择错误、填写不规范。
主要疾病编
码错误。
其他疾病填写漏填或填写不规范。
如外伤原因未填或笼统为车祸、摔倒，漏填门诊诊断。
主要手术名称未填或填错。
4、其他信息：有药物过敏的未在首页体现或没有过敏的，既往史
也没提及，首页选有过敏药物。
不符。
原因分析：
1、临床医师责任心不强，未认真书写首页，导致出现空项较多。
2、】
3、科室一级质控把关不严，未认真审核，导致错误病案出科。
4、上级医师带教不认真，对低年资医师书写病历未及时审核、自
查，出现缺陷较多。
5、上级职能部门制度流程落实缺陷，未认真督导，监控不力。
整改措施及建议：
1、向上级职能部门反映缺陷问题，加大监控力度，督促科室落实
整改。
2、病案室对返修病案及时汇总通报到科室，落实整改。
3、加强与临床科室沟通，相互交流，达成共识，促进病历质量持
续改进。
4、临床医师加强责任心，法律意识，认真书写病历。
5、@
6、科室加强对低年资医师培训，掌握病历书写规范，特别是病案首
页书写规范。
2018年7月4日病案室。