PDCA持续改善之降低医务不良事件发生率
pdca在护理持续质量改进中的应用
实施PDCA循环后，护理人员的参与度和技能水平得到显著提高。通过参与循环过程，护理人员能够更深入地理解质 量改进的重要性，并不断提升自身的专业技能。
患者满意度和医疗安全性的改善
通过PDCA循环的持续改进，患者满意度和医疗安全性得到显著提高。患者对护理服务的评价更加积极， 医疗差错和不良事件的发生率明显降低。
由于护理工作繁忙且多变，一些改进措施可能难以持续实施，导致质量改进效果不稳定。
针对性解决方案设计
பைடு நூலகம்
加强PDCA循环理论培训
通过组织培训、学习交流等活动，提高护理人员对PDCA循 环理论和方法的认识和理解，确保其在实践中正确应用。
完善数据收集与分析体系
建立科学、系统的数据收集与分析体系，明确数据收集标 准和分析方法，确保数据的准确性和可靠性，为质量改进 提供有力支持。
护理人员素质参差不齐
患者安全意识不强
医疗资源分配不均
部分医疗机构尚未建立完善的 护理质量管理体系，缺乏有效 的护理质量监控和评估机制， 导致护理工作中存在的问题难 以及时发现和解决。
我国护理人员队伍庞大，但专 业素质和技能水平参差不齐。 部分护理人员缺乏专业知识和 实践经验，难以满足患者的多 样化需求。
护理质量得到提升
pdca循环强调持续质量改进，护理人员在日常 工作中不断发现问题、解决问题，护理质量得到 持续提升。
患者满意度提高
pdca循环注重以患者为中心，关注患者需求和 感受。通过优化护理流程、提高护理技能等措施 ，患者满意度得到显著提高。
PART 06
pdca在护理持续质量改 进中挑战与对策
• 深化对PDCA循环的理论研究：虽然PDCA循环在实践中取得了显著成效，但 对其理论层面的研究仍显不足。未来研究可以进一步探讨PDCA循环的理论基 础、运行机制以及与其他质量管理理论的关系等。
运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率之欧阳道创编
5.4.3.1-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率(神经内科)为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况（共24起）：一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起神经内科2015年1至9月不良事件汇总二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。
（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。
（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。
三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下：跌倒P阶段——现状调查2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为29.17%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一，统计分析如下：跌倒不良事件统计表经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。
主要根因分析：抽样调查60位住院患者对跌倒预防措施掌握情况进行汇总分析（跌倒风险管理检查记录表：汇总分析后我科预防跌倒健康宣教掌握率为75%，发生跌倒的主要原因分析如下表：如图病人主要跌倒原因分析：1、相关宣教不到位；2、防护措施不到位；3、久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲；4、未穿合适的裤子和防滑鞋。
PDCA降低护士给药错误发生率
降低护士给药错误发生率（一）一、事情经过：第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划1.整理第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
——完成时间：07月2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。
——完成时间：08月3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间：09月三、实施计划1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。
6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
四、检查阶段1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2.统计第三季度给药错误共6例。
五、处理阶段1.护士给药正确率提高。
2.定期对护理人员进行给药流程和规范。
3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
六、效果评价1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。
2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.规范护理书写、剂量书写5.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
6.输液单电脑打印，加药前必须双人核对。
7.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
五、改进后效果六、49月用药差错在不良事件中的比例（%）0.050.10.150.20.250.30.35第二季度第三季度七、结论1.住院病人给药错误由原来3.03%降低至2.08%。
应用PDCA提高医疗安全不良事件的上报率
应用PDCA提高医疗安全不良事件的上报率一、引言医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的不良事件，包括医疗差错、医疗意外、医疗设备故障等。
及时、准确地报告医疗安全不良事件对于提高医疗质量和保障患者安全具有重要意义。
然而，当前我国医疗安全不良事件的上报率较低，影响了医疗安全管理的有效性。
为提高医疗安全不良事件的上报率，本文将探讨应用PDCA循环（计划-执行-检查-行动）的方法。
二、现状分析目前，我国医疗安全不良事件的上报率较低，主要原因包括：1. 医务人员对医疗安全不良事件上报的重要性认识不足，担心上报后会受到惩罚或影响个人声誉。
2. 医疗安全不良事件上报流程复杂，上报程序繁琐，医务人员难以在短时间内完成上报。
3. 医疗安全不良事件上报系统存在缺陷，如上报渠道不畅、上报数据不完整、上报信息不及时等。
4. 医院管理层对医疗安全不良事件上报的重视程度不够，缺乏有效的激励机制和反馈机制。
三、PDCA循环的应用为提高医疗安全不良事件的上报率，我们可以采用PDCA循环的方法进行改进。
1. 计划（Plan）制定医疗安全不良事件上报的改进计划，包括以下内容：（1）加强宣传教育，提高医务人员对医疗安全不良事件上报重要性的认识，消除其上报顾虑。
（2）简化上报流程，优化上报系统，提高医务人员上报的便捷性。
（3）建立激励机制，对及时、准确上报医疗安全不良事件的医务人员给予奖励，激发其上报积极性。
（4）加强医院管理层对医疗安全不良事件上报的重视，建立反馈机制，及时处理上报事件。
2. 执行（Do）实施改进计划，包括以下措施：（1）开展医疗安全不良事件上报的培训和教育活动，提高医务人员对上报的认识和技能。
（2）优化医疗安全不良事件上报系统，确保上报渠道畅通、数据完整、信息及时。
（3）建立医疗安全不良事件上报的激励机制，对及时、准确上报的医务人员给予奖励。
（4）加强医院管理层对医疗安全不良事件上报的监督和反馈，确保上报事件的处理和整改。
PDCA案例模板---护理部应用PDCA降低给药错误发生率
PDCA案例模板---护理部应⽤PDCA降低给药错误发⽣率护理部应⽤PDCA降低给药错误发⽣率⼀、⽴项背景“查对制度”是保证医疗安全，防⽌差错事故的⼀项核⼼制度。
为了提⾼医疗技术⼯作质量，确保病⼈安全，防⽌医疗事故、差错的发⽣，所以⼯作⼈员必须严格执⾏本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是⼀项核⼼条款。
2016年第⼆季度我院各临床科室共计发⽣护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占⽐26%，⽤药错误发⽣率⾼说明我院在核⼼制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起⾼度的重视。
如何提⾼查对制度的落实？如何降低给药错误的发⽣率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发⽣率”的质量改进项⽬。
⼆、计划阶段（⼀）现状调查1.我院2016年第⼆季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；⾝份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱⽤药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处⽅差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：结论：由上图可以看出，给药错误发⽣的时间⼤多是在⽩天治疗集中时或中夜间护理⼈员较少时；给药错误发⽣率⾼的科室为普通外科、呼吸科、⼉科门诊。
2.根据各科给药错误发⽣的时间、科室进⾏分析，查找导致发⽣给药错误的环节。
具体见下图：3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：4.针对主要问题进⾏原因分析，见下图总结：由此图可以看出：制度流程执⾏不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
（⼆）⽬标值设定给药错误发⽣率下降⾄0.2%（三）计划1.制度①全院统⼀规范住院患者与门诊患者⾝份识别的两种⽅式和⽅法。
②制定识别患者⾝份查检表。
③全院统⼀规范各病区药品标签。
2.培训①各科室加强培训与考核，提⾼医护⼈员对患者⾝份识别重要性的认识，使其掌握患者⾝份识别的正确⽅法。
PDCA降低护士给药错误发生率
降低护士给药错误发生率一、事情经过:2０１4年第二季度发生10例用药错误不良事件,为正确给药,降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全,护理部制定了针对给药错误得整改计划。
二、制定计划1、整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因,进行分析讨论。
——完成时间：201４年07月２、组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度得培训,并在实际工作加以落实。
——完成时间：20１4年08月3、汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间:2014年０9月三、实施计划1、收集资料，对实际工作流程进行调研,对存在得问题进行汇总分析。
２、加强对护理人员安全意识教育:对护理人员进行给药风险管理知识得培训。
３、组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中,互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。
4、严格执行查对制度,必须使用腕带识别身份。
5、输液单尽量电脑打印,加药前必须双人核对。
6、加强护患沟通,用药宣教落实到位。
四、检查阶段１、护理部、护士长下病房,检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2、统计第三季度给药错误共６例。
五、处理阶段1、护士给药正确率提高。
２、定期对护理人员进行给药流程与规范。
3、继续做好给药错误不良事件得上报，汇总与分析。
六、效果评价1、降低因给药错误造成得护理不良事件，进一步确保了患者安全。
２、切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度,规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2０1４年度护理部主题选定一、改进前调查结果４-6月住院病人给药错误发生率统计如下２、加强对护理人员安全意识教育:对护理人员进行给药风险管理知识得培训。
3、组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中，互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。
4、规范护理书写、剂量书写5、严格执行查对制度,必须使用腕带识别身份。
６、输液单电脑打印,加药前必须双人核对。
运用PDCA循环降低病区不良事 件发生率
5.4.3.1-运用PDCA 循环降低病区不良事件的发生率(神经内科)为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下： 一、总体不良事件发生情况（共24起）： 一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起跌倒用药错误针刺伤脱管走失 其他（口服药未按时服用） 术后并发症（穿刺点渗血）医嘱处理错误 误吸口服药漏服 总例数 一季度 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 二季度 1 0 1 2 1 1 0 1 0 0 7 三季度53310 011115神经内科2015年1至9月不良事件汇总月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例数0 1 1 1 1 4 10 6 0二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。
（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。
（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。
三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA 改进措施如下： 跌倒P 阶段——现状调查2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为29.17%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一 ，统计分析如下：跌倒不良事件统计表相关内容 年龄 神志活动时间 地点跌倒史视力常需上厕所分类大于等于65岁小于65岁清楚 欠清 正常 无耐力 15:00~21:00 00:00~07:00其他时间段 厕所 病房和走廊病房外 有 无 正常 不佳 是 不是 人数 3 4 7 0 6 1 1 1 5 2 3 2 0 7 4 3 2 5经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。
谢艳梅 PDCA持续改善案例
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查检表 发生频次 收集日期 合计
原因
合计
问题
主要原因分析
对策方案
对策拟定人
七、，针对要因，对策制定
护士长未加强夜间翻 身督查 发 生 院 内 压 疮 人员 护士未按要求 翻身
全部平 采纳 执行 均分
8.9起/千床日 4.2起/千床日 下降47%
改善前 , 护理不良事件 发生8.9起/千床日以上
改善后 , 护理不良事件 发生4.2起/千床日
五、原因分析：
材料
气垫床损坏
护士未正确掌握使 用压疮贴方法
人员
患者病情不允许翻身
护士长及组长未加强翻身督查
护士未正确使用 压疮贴 骶尾部未予以保暖保护 冰毯降温治疗时冻 伤患者
持续改善之——
降低不良事件发生率
制订:谢艳梅 日期:2014.1.22
审核： 日期：
P 阶段
一、项目： 降低不良事件发生率 二、现状调查： 2013年发生不良事件38起，护理人员人均发生不良事件38/33人=1.1起（护理 人员总数：全年护士考勤28人+进修生倒班考勤5人，合计33人）；每床日发 生不良事件38/428确掌 握侧翻身方法
方法
时间
护理人员夜间未认 真执行翻身要求
五、原因分析：
人员 材料
方法
时间
翻 身 致 气 管 切 开 套 管 脱 落
五、原因分析：
人员 材料
患 者 自 拔 气 管 插 管 方法 时间
五、原因分析：
人员 材料
中 心 静 脉 导 管 脱 落 方法 时间
运用PDCA管理降低护士用药不良事件发生率
运用PDCA管理降低护士用药不良事件发生率尹晓红【摘要】目的:探讨PDCA循环管理法降低住院患者用药不良事件发生率的效果研究.方法:将PDCA循环管理法用于住院患者用药安全管理,比较PDCA循环管理法实施前后住院患者用药不良事件的发生率.通过组建PDCA小组,剖析发生用药错误过程中存在问题,现状调查,多方面制定改进措施、检查、处理、持续改进.结果:PDCA循环实施后住院患者用药不良事件发生率0.03‰,与实施前(0.1‰)比较差异有统计学意义(P<0.05).结论:运用PDCA循环法对降低护士用药不良事件发生率具有显著效果,可保证患者用药安全,提高了护理安全质量.【期刊名称】《护理实践与研究》【年(卷),期】2017(014)018【总页数】2页(P108-109)【关键词】PDCA循环;用药安全;不良事件【作者】尹晓红【作者单位】213000 常州市常州市第四人民医院外科【正文语种】中文用药安全一直是中国医院协会患者安全目标中的重要组成部分。
持续质量改进是医院质量管理的一个永恒的目标[1]，在实际的质量管理中，应用PDCA循环是持续质量改进的有效方法[2]。
2013年“患者十大安全目标”提出，提高患者用药安全，鼓励患者参与医疗安全的维护，用药安全是医疗安全的重要内容之一[3]。
药物治疗是护理工作重要的组成部分，临床药物的安全使用是保证医疗质量与患者安全的重要举措[4]。
而用药是一个复杂的过程，涉及很多环节，同时也涉及很多人，每一步都有可能发生差错。
为保障用药安全，提高护理质量，我院护理部在安全用药方面进行PDCA改进，经过采取了一系列措施后，用药不良事件发生率明显下降。
现报道如下。
1.1 一般资料选取2016年1～6月我院收治的患者9275例作为实施前组，男5101例，女4174例；年龄2～78岁，平均(57.3±11.7)岁。
将2016年7～12月收治的患者9705例作为实施后组，男5240例，女4465例；年龄3～80岁，平均(57.6±11.2)岁。
PDCA分析案例模板--护理部应用PDCA降低给药错误发生率
护理部应用PDCA降低给药错误发生率一、立项背景“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。
为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。
2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。
如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。
二、计划阶段（一）现状调查1.我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。
2.根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。
具体见下图：3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：4.针对主要问题进行原因分析，见下图督导不到位制度流程护士长信息系统知识缺乏执行不规范支撑不到医生无PDA 护士医护沟通不到位识别系统风险意识不强 惯性思维药物识别不醒目 病人多， 工作量大佩戴腕带依从性差 外界干扰5.总结：由此图可以看出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
（二）目标值设定给药错误发生率下降至0.2%（三）计划1.制度①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。
运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
为了更好地落实优质服务，胸 心肝胆病区召开品管圈 第一次 会议。
本着自愿的原则，我们胸心肝胆病区于2015年2月 2日成立品管圈小组，一起学习品管圈相关知识， 投票选举圈长、副圈长及圈员，制定各级人员职责 ，并提议一周内选定圈名及圈徽。
无先进设资备讯系统不完善
误（错） 肩膀 为按隔壁 压铃 病床按
换 袋 及 输 液
完
患者惯性理念 液体多
宣教不到位 不重视 输液估算能力差
懒 搭班护士少
惰
巡视不主动
责任感不强
毕 呼 叫 铃 声
医生惯性理念 工作路径较长
工作流程不合理不会估算 忙于配药处理医嘱
个体差异 低年制护士 工作计划性差
多 ？
间接护理 工作路径长
其他
无时间巡视 书写多 解释费用 护士
治疗不清
惯性思维治疗不 了解
:表示要因
静心圈QCC活动成果汇报
鱼骨图制作现场
静心圈QCC活动成果汇报
阶段六
对策拟定 （2015.3.16-2015.3.30）
静心圈QCC活动成果汇报
对策拟定评分表
原因 分析
对策方案
评价
对
重 迫 圈 总 采 提案 实施时 负责 策
房，不必担心输液完毕没有护士来及时续加液体和拔针。P D
2.如有任何不适或需要护士协助要立刻按铃，并教会患者A C
（或家属）正确使用呼叫铃。
对策处置： 1.经由效果确认该对策为有效对策； 2.将提高患者对呼叫铃使用健康宣教纳入新护士上岗培训 与考核内容。
降低医疗事故风险的方案PDCA
降低医疗事故风险的方案PDCA1. 引言医疗事故对于患者和医疗机构都会带来严重的后果和影响。
为了降低医疗事故的风险，有效的管理措施是必要的。
本文将介绍一个基于PDCA循环的方案，以便医疗机构能够持续改善其服务质量和安全性，降低医疗事故的发生率。
2. PDCA循环的概述PDCA循环是指Plan-Do-Check-Act循环，是一种持续改进的管理方法。
该循环包括以下四个步骤：- Plan（计划）：制定具体的目标和计划，确定需要改进的领域和措施。
- Do（执行）：按照计划实施相关的措施。
- Check（检查）：评估实施效果，收集和分析数据，判断是否达到了预期的效果。
- Act（行动）：基于检查的结果，采取相应的行动，如调整计划、加强培训等。
3. 降低医疗事故风险的方案基于PDCA循环，以下是一些可行的方案来降低医疗事故的风险：3.1 计划（Plan）- 审查现有的安全政策和程序，并根据最新的医疗标准和指南进行更新。
- 确定关键的风险区域，如手术室、药物管理等，并制定针对性的改进计划。
- 分配责任和资源，确保计划的实施。
3.2 执行（Do）- 按照改进计划的要求进行培训和教育，提高医护人员对安全的认识和技能。
- 建立并执行安全检查和巡视制度，确保医疗设备和环境的安全性。
- 加强沟通和团队合作，以减少因沟通不畅或合作问题导致的医疗事故。
3.3 检查（Check）- 设立一个有效的监测和报告机制，及时获取事件报告和数据。
- 分析数据，识别存在的问题和趋势，评估改进计划的实施效果。
- 定期进行绩效评估和审计，发现潜在的风险并加以解决。
3.4 行动（Act）- 基于检查的结果，调整和改进改进计划，以更好地适应实际情况。
- 鼓励医护人员积极参与改进工作，并提供适当的奖励和认可。
- 持续监测和评估改进的效果，确保方案的有效性和可持续性。
4. 结论通过采用基于PDCA循环的方案，医疗机构可以持续地提高其服务质量和安全性，降低医疗事故的风险。
降低医疗纠纷发生率PDCA
2015 年度降低医疗纠葛发生率连续改良（PDCA）一、 2015 年度降低医疗纠葛发生率连续改良（PDCA）表1.控制项目：降低医疗纠葛发生率2.预期目标：医疗纠葛发生率降落50%3.连续改良结果：医疗纠葛发生率降落、 2015 年度我院医疗纠葛现状：2014 年度我院门诊就诊人次407694，住院部就诊人次6309，医疗纠葛发生事例共8 宗，补偿总金额元，发生率为%；2015 年度我院门诊就诊人次377503，住院部就诊人次6813，医疗纠葛发生事例共 1 宗，补偿总金额 9999 元，发生率为 % 。
5.原由剖析：（1）社会要素①系统要素现阶段，我国的医疗系统改革不够深入，医疗资源分派不合理，医疗社会保障系统的覆盖面还未全面展开，国家医疗投入相对不足。
而现阶段人们的经济收入相对较低，高额的医疗花费就成为百姓的深重担担，致使医疗纠葛的增添。
②法律法例不完美此刻办理医疗纠葛案件合用法律常常会出现二元化的现象，即经判定为医疗事故的医疗纠葛案件合用医疗事故办理条例判决，非医疗事故行为惹起的医疗侵权案件直接合用《中华人民共和公民法公则》进行调解，这便出现了法院有时对没有组成医疗事故的案件判决的补偿比组成医疗事故的更多的怪现象，致使了不论组成医疗事故与否，均能获取补偿。
③新闻媒体的宣传最近几年来新闻媒体大批报导医疗事故及医疗行业的灰暗面，使医务人员的形象遇到严重的伤害，社会地位显然降低，致使患者不相信医生；一些社会舆论也热中于由此产生的社会效应，造成一些错误的舆论导向，也是医疗纠葛增添的原由。
（2）医方要素①医院管理存在破绽，如人员构造不稳固，请示报告制度落实不到位，有些危大病人及特别病人以及有纠葛苗头病人状况未及时向科主任、医务科报告，未能及时初期介入干涉。
②业务水平低，如部分医护人员医疗理论基础不扎实，技术技术不娴熟，设备设备使用不娴熟致使急救复苏成效不好，如重生儿复苏的“ T”组合使用不娴熟，呼吸机、除颤仪大多数医护人员不会使用，气管插管不娴熟等；对危大病人辨别短缺经验，察看不到位，对危重患者未及时发现办理；医护人员对患者 10 大安全目标不熟悉，重视不足，医质量及医疗安全重视不足；患者风险评估及术前评估不充足，未能做好充足准备及见告，手术并发症未能及时充足办理。
持续质量改进降低跌倒事件的发生率(2018PDCA)
持续质量改进降低跌倒事件的发生率(2018PDCA)持续质量改进项目：降低跌倒不良事件发生率（2018PDCA）一、选题背景：随着优质护理的深入开展，对医护人员的要求越来越高，保障患者的安全显得尤为重要。
为了提高服务质量，我们通过2018年1月至3月的3例跌倒不良事件的发生，发现了自身工作的不足和努力的方向。
只有在保障患者的安全的前提下，才能让患者满意、社会满意，才能提升经济效益和社会效益。
因此，我们制定了PDCA质量持续改进项目，旨在降低跌倒事件的发生，达到住院患者跌倒发生率为0的目标。
二、制定计划（下图是计划拟定甘特图）一）现状调查2017年1月至3月，本病区发生了3例跌倒事件，均为老年及身体极度虚弱的病人，跌倒时间均为晚夜间，有家属陪护，但患者都是自行下床未通知陪护人员至跌倒，造成不同程度的轻伤，未给病人造成严重的伤害，也未增加病人的经济负担。
通过对3例跌倒病例的分析，我们得出了以下结论：二）目标设定：住院患者跌倒发生率为0三）根因分析：通过导致跌倒的因素进行原因分析讨论，鱼骨图如下：通过对跌倒因素的分析讨论，我们得出病人身体因素、陪护人员陪护不到位、护士预防措施宣教落实不到位、病人对自身能力评估不足为导致病人跌倒的主要危险因素。
造成患者跌倒不良事件发生的因素主要为：一、病人身体因素二、陪护人员的陪护不到位三、护士预防措施宣教落实不到位四、病人对自身能力评估不足四）拟定措施并实施一）病人身体因素1、新病人入院时，要正确评估病人的综合情况，针对身体虚弱、营养不良的病人，制定相关的改善计划并实施，改善患者的健康状况。
对于头晕、消化道出血、老年人等，要指导安全的起床措施，保障周边环境的安全。
2、加强交接班，排除环境中容易导致跌倒的危险因素。
3、有针对性地加强宣教。
二）陪护人员的陪护不到位1、加强陪护人员对安全有效陪护的认识，使其认识到安全有效的陪护对病人的安全及疾病恢复的重要性。
2、针对老人夜间易思维混乱及夜尿频繁、自行下床等问题，指导陪护人员选择正确的陪护方法，避免跌倒的发生。
持续质量改进降低跌倒事件的发生率(2019PDCA)
持续质量改进降低跌倒不良事件发生率的PDCA(2017年内一病区护理)一、选题背景：随着优质护理深入开展，对于医护要求越来越高，保障患者的安全显得尤为重要。
对于护士的服务理念、服务质量都有了更高的要求，我们通过2017年01到03的3例跌倒不良事件事件的发生，知道自己工作的不足及努力的方向。
只有在保障患者的安全的前提下，才能有患者满意、社会满意，才能有经济效益及社会效益的提升。
为降低跌倒事件的发生，达到住院患者跌倒发生率为0的目标，进行 PDCA质量持续改进项目。
二、制定计划（下图是计划拟定甘特图）三、 （一）、现状调查2017年01月至03月，本科室发生3例跌倒患者，均为老年及身体极度虚弱病人，跌倒时间均为晚夜间，有家属陪护，但患者都是自行下床未通知陪护人员至跌倒，有不同程度的轻伤，未给病人造成严重的伤害，未造成病人的经济等负担增加 通过对3例跌倒病例的分析：（不满意项比例饼图）（二）、目标设定：住院患者跌倒发生率为0（三）、根因分析：通过导致跌倒的因素进行原因分析讨论鱼骨图如下：护士宣教不到位患者病人角色缺如护士对患者及环境的评估不足病人身体虚弱疾病导致意识障碍预防跌倒措施落实不足设施不符合患者需要 陪护的方法不正确陪护对病人跌倒的危险因素认识不足P 阶段 跌倒病人3例病人因素护士因素陪护因素环境因素通过对至跌倒因素的分析讨论，得出病人身体因素、陪护人员陪护不到位、护士预防措施宣教落实不到位、病人对自身能力评估不足为导致病人的跌倒的主要危险因素。
上图所示,造成患者跌倒不良事件发生的因素主要为：一、病人身体因素、二、陪护人员的陪护不到位、三、护士预防措施宣教落实不到位、四、病人对自身能力评估不足四、D阶段（四）、拟定措施并实施（一）病人身体因素1、新病人入院，要正确的评估病人的综合情况，针对身体虚弱、营养不良病人，有针对的制定相关改善计划并实施，改善患者的健康状况，针对头晕、消化道出血、老年人等要指导安全的起床措施，保障周边的环境安全。
运用PDCA循环降低护理不良事件发生率
运用PDCA循环降低护理不良事件发生率目的探讨应用PDCA循环降低护理不良事件的管理方法。
方法成立持续改进小组，采用PDCA循环的4个阶段8个步骤，对普外科2012～2013年间发生的16例护理遗漏事件进行分析，通过持续有效改进，提高护理人员自身的职业防护能力及责任心。
结果降低了护理遗漏事件的发生率，从44.4%降低为10%，达到预期效果。
结论通过PDCA循环方法查找护理安全管理中的根本原因，从而制定有针对性的解决方案，通过规定具体的操作流程、方法以及追踪实施持续改进有成效。
标签：PDCA循环；降低；护理不良事件护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。
为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
PDCA循环是持续质量改进的有效手段[1]，针对护理不良事件-遗漏发生率高的这一问题，我科把PDCA循环护理模式应用到降低护理不良事件发生率中，取得良好的效果，现报道如下：1 资料与方法1.1 资料：2012年～2013年间普外科共发生护理不良事件36件，其中护理遗漏事件16例，所占百分率为44.4%，对科室的护理安全是极大的安全隐患。
见表1。
表1 2012年～2013年间普外科护理不良事件发生情况1.2 方法成立持续改进小组，设立护士长为辅导员，在组员中选出一名圈长，并进行分工，根据实际情况开展活动，活动形式采用多种多样，有集中讨论、QQ群讨论、小组采用PDCA循环的工作方法进行研、实施及总结，其主要内容是4个阶段8个步骤。
4个阶段为：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act），8个步骤为：（1）分析现状，找出问题；（2）分析各种影响因素；（3）找出主要因素；（4）采取措施，制定计划；（5）执行制定的措施计划；（6）检查结果；（7）标准化；（8）遗留下来的问题转入下一个PDCA循环[2]。
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➢P 阶段
重症医学科2013年不良事件发生情况柏拉图分析
94.6% 97.3% 100.0%
32
86.5%
78.4%
80.0%
67.6% 24
56.8%
60.0%
16
43.2%
29.7% 8 11
40.0% 20.0%
5
5
4
4
3
3
1
1
0
0.0%
难免 翻身致 患者自拔中心静脉患者自拔其他脱管 用错药 动脉导管 湿化水
八、对策实施：
1.实施四:
➢ D 阶段
八、对策实施：
1.实施一:
➢ C 阶段
八、改善前后比较：
➢ A 阶段
十一、巩固措施，标准化 十二、遗留问题及下一步打算
谢谢各位！
压疮 气切脱管气管插管 脱管 胃管
入空气 过量入气道
四、目标设定： 通过改善,护理不良事件发生率下降至2013年的50%，即约4.2起/千床日。 目标设定依据：目标值=现况值－改善值 =现况值－(现况值 × 累计百分比×圈能力) =8.9起/千床日－(8.9起/千床日× 78%×60%)=4.2起/千床日
8.9起/千床日
下降47%
4.2起/千床日
改善前,护理不良事件 发生8.9起/千床日以上
改善后,护理不良事件 发生4.2起/千床日
五、原因分析：
材料
气垫床损坏
护士未正确掌握使 用压疮贴方法
人员 患者病情不允许翻身
护士长及组长未加强翻身督查
护士未正确使用 压疮贴
护士未按要求翻身
气垫床使用不当 ：未正确充气
持续改善之——
降低不良事件发生率
制订:谢艳梅 日期:2014.1.22
审核： 日期：
➢ P 阶段
一、项目： 降低不良事件发生率
二、现状调查： 2013年发生不良事件38起，护理人员人均发生不良事件38/33人=1.1起（护理 人员总数：全年护士考勤28人+进修生倒班考勤5人，合计33人）；每床日发 生不良事件38/4285床日=8.9起/千床日
护士未掌握气垫床使 用原理及方法
骶尾部未予以保暖保护
冰毯降温治疗时冻 伤患者
患者强迫体位
侧卧位不到位：仅 以骶尾部垫枕头悬
空代替侧翻身
翻身时护理人员 不足
翻身拖拽
部分护士未正确掌 握侧翻身方法
未掌握正确的翻 身方法
方法
时间
患者镇静过度
患者二便失禁
发
生
院
内
压
夜间护理人员少
疮
夜间翻身不到位：翻身 次数少，侧卧位不到位
材料
人员
患
者
发
生
导
管
相
关
血
流
方法
时间感Βιβλιοθήκη 染五、原因分析：材料
人员
患
者
发
生
呼
吸
机
相
关
肺
方法
时间
炎
六、调查确认主要原因：
经过上述鱼骨图分析,我们初步撑握了末端原因 个，通过现场调查,我们找出了 主要原因 个：
序 号
原因
1
2
3
4
验证
是否 要因
验证人
5
6 7 8 9
10
11
12 13 14
发生频次 原因
查检表 收集日期
合计
合计
问题
主要原因分析
七、，针对要因，对策制定
护士长未加强夜间翻 身督查
发 生
人员
护士未按要求 翻身
院
内
压
疮
方法
对策方案
对策拟定人
全部平 均分
采纳
执行
➢ D 阶段
八、对策实施：
1.实施一:
➢ D 阶段
八、对策实施：
1.实施二:
➢ D 阶段
八、对策实施：
1.实施三:
➢ D 阶段
护士长未加强夜间 翻身督查
护理人员夜间未认 真执行翻身要求
五、原因分析：
材料
人员
翻
身
致
气
管
切
开
套
管
脱
方法
时间
落
五、原因分析：
材料
人员
患 者 自 拔 气 管 插 管
方法
时间
五、原因分析：
材料
人员
中 心 静 脉 导 管 脱 落
方法
时间
五、原因分析：
材料
人员
患 者 自 拔 胃 管
方法
时间
五、原因分析：