新保险法规定的不足及其完善(1)

新保险法规定的不足及其完善

新保险法以保护被保险人利益为主要原则,确立了很多规则,这些规定给保险理论与实务提出了新的课题,以下是我们认为新保险法存在的不足及建议。

被保险人是否应承担如实告知义务,新法没有规定

新保险法只规定了投保人的如实告知义务,我们认为,在投保人与被保险人并非同一人的情况下,将被保险人纳入如实告知义务主体范围之内更符合保险法的精神。理由如下:

第一,在保险实务中,通常被保险人对保险标的之实际情况及其危险程度更加了解,由其承担如实告知义务,在实践上是可行的。

第二,根据新保险法第二十一、俄二十二、五十一、五十二条等规定来看,通知、说明、提供证明材料等义务的义务人通常都包括被保险人。这些通知、说明、提供证明材料等行为的本质属性与如实告知是相类似的,根据最大诚信原则,被保险人理应成为订立保险合同时的如实告知义务人。换言之,以合同相对性为由,认为被保险人不应承担如实告知义务缺乏说服力。

第三,虽然被保险人不是保险合同的当事人,但却是其财产或人身受保险合同保障的利害关系人,保险合同是否生效对其具有重大

影响。根据权利义务相一致的原则,被保险人应承担如实告知义务。

第四,从保险人角度考虑,保险人虽然接受的是投保人的投保,但保的却是被保险人的风险。被保险人的如实告知,对保险人能准确评估保险标的风险更为重要。

免责条款明确说明义务未“明确”

新保险法第十七条虽然对免责条款的明确说明义务做了一些修订,但实践中出现的“对免责条款的外延作泛化理解”以及“各地人民法院对保险人是否已尽免责条款的明确说明义务认定不一”的现象还比较普遍,新保险法还应当明确以下内容:

1、保险免责条款的范围,是特指保险条款中标明为责任免除条款内容的部分,还是泛指保险合同中免除保险人责任的一切内容。

2、对保险免责条款做出提示的具体方式,即应明确该提示义务是将所有免责条款在整个保险条款中的位置告知投保人,还是需要将所有免责条款的内容单独列明。

3、对免责条款进行说明的具体方式或程度以及如何兼顾保险人的举证责任等。

不可抗辩条款存在“隐患”

从历史上看,不可抗辩条款是为了度过“诚信危机”,重塑保险公司的诚信形象而出现的。不可抗辩条款已经成为多数国家寿险合同中的固定条款,成了一种国际惯例。

这次修订,新保险法增加了不可抗辩条款,对保险人的合同解除权进行限制,可谓填补了保险立法的空白。但是,在目前我国诚信机制不够健全的情况下,完全照搬国际通行做法,在更好保护被保险人利益的同时,可能损害保险人的利益。

第一,新法之不可抗辩条款没有规定例外情形,存在投保人骗保的“隐患”。从新保险法第十六条之规定看,只要保险合同经过两年之后,保险人就不能解除合同,没有例外情形。我们认为,从不可抗辩条款的设立目的考察,不可抗辩条款主要为了限制保险人滥用合同解除权,即避免保险人的销售误导以及放松核保环节等问题。但是,如果投保人出于骗保心态,故意不如实告知,保险人也不能解除合同,未免有违最大诚信原则。加之目前我国很多机制都不健全,保险人面临调查取证上的困难,新法实施后将存在骗保的“隐患”。

第二,不可抗辩条款以保险合同成立之日作为两年期限的起算日,存在具体操作上的“隐患”。在新保险法对保险合同成立做出重新界定后,保险合同成立的时点是很难界定的,以这个日期作为两年不可抗辩期限的起算期,在实务中必将产生很多纠纷。我们认为,以保险合同生效日或保单签发日等相对确定的时点作为起算点更为合理。

费用型医疗险是否适用补偿原则未予明确

近几年来,在意外伤害保险与健康保险中涉及医疗费用是否适用补偿原则的问题一直存在很大争议,实务中纠纷不断。然而,新保

险法对此仍未加以明确。

实务中存在两种截然不同的观点。支持者认为,被保险人患病或受到人身损害就医所付出的医疗费用是一种物质性损失,而费用型医疗险所保障的正是为了弥补医疗费支出所产生的财产损失。因此,应该适用补偿原则。反对者则认为,医疗费用损失不能适用补偿原则。理由是:适用损失补偿原则的保险合同,必然和保险人的代位求偿权联系在一起。而无论健康险还是意外伤害险都属于人身保险,根据保险法的规定,保险人在人身保险中并不享有代位求偿权。且被保险人遭受意外伤害或因患病所造成的损失,包含但是不限于医疗费的支出,还应当包括精神痛苦、误工费用、交通费用等,尤其是对人身体的损害是用金钱无法弥补的,因此,即使被保险人通过其他途径获得多重赔付,也不能认为其获得了超出损失的额外利益。

我们认为,关于在意外伤害保险与健康保险中涉及医疗费用是否适用补偿原则的问题,应区分不同的情况加以考虑。

根据《健康保险管理办法》第四条、第二十二条以及第二十九条的规定,如果保险合同对被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况,在条款、费率及赔付金额等方面予以区分,并在投保时已经做了明确说明的,那么应当允许保险公司在公费医疗、社会医疗保险之外,适用补偿原则支付差额部分。

但如果是第三人侵权导致人身损害或其他意外事件损伤导致就医而支出的医疗费用,保险人不能主张在第三人赔偿的范围内免除责任。因为新保险法第四十六条规定,“被保险人因第三者的行为而

发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”既然法律未赋予保险人在人身保险中的代位求偿权,当然被保险人或受益人在获得保险人给付保险金之外,有权向第三人请求赔偿。同样地,如果被保险人、受益人在已经获得第三人赔偿后,仍可以在保险金额范围内向保险人主张全额医疗费。问题是,保险公司是否可以通过合同约定“医疗费用适用补偿原则”,这一点在新保险法中没有明确。这样的约定是否会被认定为“排除被保险人、受益人依法享有的权利”的条款,而依据新保险法第十九条的规定主张其无效,实务中极易引发争议。

此外,保险人若违反新保险法第十七条第一款之义务,其法律后果如何；保险人违反法律规定的理赔时限,如何处理；人身保险中是否适用危险程度增加的通知义务；被保险人未尽防灾减损义务的法律后果是什么,等等,新法都没有明确。可见,保险领域的诸多问题还值得深入研究。郑金都聂华元(浙江六和律师事务所)

保险合同纠纷案件中诚信的缺失

——再谈投保人的如实告知义务和保险人的说明义务

作者：俞旭东发布时间： 2007-12-25 14:06:46