病例汇报.ppt

2.窦速+高血压+ACS-艾司洛尔
β受体阻滞剂在室上性心律失常， 高血压，ACS中的应用
思考：
房颤或房扑+预激控制心律失常的药物 的选择？
房颤
•血流动力学稳定的房颤应以控制心室率为主 •急性发作期心室率控制的靶目标为80-100 次/分 •不伴心衰、低血压或预激综合征的患者可选静脉β 受体阻滞剂（美托 洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米 •合并左心室功能不全、低血压者可选胺碘酮或洋地黄 •合并急性冠脉综合征的房颤患者，首选β 阻滞剂或静脉胺碘酮，也可 选非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄
60 50 40 30 20 10 0.197
0 7.4
CNTI-TIME
53.581
34.156
13.581
3.685
0.356
7.5
7.6
7.7
7.9
7.13
7-10
本病例心律失常类型 1.窦速+预激/房扑
预激综合征基层诊疗指南（2019年） ESC室上性心动过速患者管理指南解读(2019)
备注：
禁忌——正在使用β受体阻滞剂治疗、心动过缓、或者失代偿性心力衰竭的患 者。 监测心动过缓； 可能使心衰恶化； 较高剂量可能阻滞β2受体，影响反应性气道疾病中的肺功能
β受体阻滞剂治疗ACS机理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
降低心肌氧耗 心率，血压 ，
室壁张力
增加冠脉血流灌注 心率 ，冠脉舒张
充盈时间延长
抗心律失常作用 减少室速/室颤等的发生
血流动力学稳定患者 可考虑静脉使用伊布利特或普鲁卡因胺（ⅡａＢ）；
可考虑氟卡尼或普罗帕酮（ⅡｂＢ）； 如果药物转复或控制 心 率 无 效 时 推 荐 使 用 同 步 直 流 电 转复（ⅠＢ）；
禁止使用胺碘酮（ⅢＢ )
总结： 1.不同临床特点的心律失常，特别是同时合并多种心律失常 时，在选择抗心律失常药物时比较复杂。 2.心律失常存在合并症时，根据患者综合情况考虑选择抗心律 失常药物。
• 终止滴注后10分钟，受体阻 滞作用恢复50%
• 20分钟作用消失 • 30分钟血流动力学效应恢复
正常
超短效
起效快
艾司 洛尔
• 静注后1分钟开始起效
作用
• 高剂量时,β2受体抑制
高选 择性
• 减缓心率,降低收缩 压,降低心肌耗氧量
American Heat Journal 1986-112:498
于旁路、延缓旁路传导外，有转复心房颤动的作用。心房颤动合并预激时，静脉应用胺碘酮应 谨慎，在少数患者中有可能抑制房室结传导，加速激动经旁路前传
年））
（预激综合征基层诊疗指南（2019
房扑+预激？2019ESC室上性心动过速患者管理指南解读
血流动力学不稳定患者 对血流动力学不稳定患者推荐同步直流电复律（ⅠＢ）；
01
02
改善心肌能量代谢 β1刺激，脂肪分介
游离脂肪酸 降心律失常，氧耗
03
05
04
增加心内膜下缺血 心肌血流再分布，挽救频临坏死心
肌，缩小梗死面积
06
其它
微血管损伤
溶酶体膜稳定 血小板聚集
非ST段抬高型ACS
2015 ESC指南：非ST段抬高型ACS
超短效β受体阻滞剂的优势
β-受体阻滞剂是ACS治疗中的重要药物。早期使用起效快的β-受体阻滞剂有利 于心绞痛的早期缓解，降低发生AMI和猝死的危险，改善患者预后 但ACS患者的血液动力学相对不稳定，究竟何时开始使用β-受体阻滞剂，有时 医生很难判断，艾司洛尔由于起效和药效消失均快，可将其作为β-受体阻滞剂 的探针 在临床判定血液动力学相对稳定的ACS患者使用。如果效果满意、耐受性好， 可逐渐过渡到口服β-受体阻滞剂。如出现不良反应，及时停药，不良反应可很 快消失
留置胃管 抗凝抗血小板
降脂
主要药物治疗： 1:控制心率+血压（艾司洛尔） 1g+lhn50ml 50mg(2.5)iv 15ml/h 维持
动态变 化：
WBC-TIME
45.0
40.0
39.0
35.0
30.0
25.0
20.0
15.0
14.6
12.6
10.0
9.6
5.0
0.0
7.4
7.5
7.6
7.7
1.体温下降， 2.脱离呼吸机，拔除气管插管 3.鼻饲抗凝降脂药物等
上海市第六人民医院急诊医学科 杨焱平
2020-07-23
病例简介
1.患者男性，67岁， 2.主诉：间断性抽搐2小时。 3.患者入院前2小时无明显诱因出现四肢抽搐，呈间断性， 发作时有呕吐，少许口吐白沫，意识不清，间歇期嗜睡状 态，能简单交流，发病时无二便失禁，由120救护车送入 院。
既往史：6年前有脑外伤+手术病史，右下肢骨折+内固定植入病史， 此后出现间断性抽搐，出院后长期卧床，偏瘫状态，口服抗癫痫药控 制效果尚可，生活不能自理，平素能简单交流；有HTN；否认DM， CAD，药物过敏史
氯维地平 艾司洛尔 尼卡地平 硝酸甘油
术中高血压最常见于麻醉诱导和气道操作
2017 美国成人高血压预防、监测、评估和管理
总结
β阻剂在多种心血管疾病的治疗中得到广泛应用， 但在心 律失常 中的认知和应用仍需要加强。 β阻剂可用于窦速、房颤、室上速、室速、交感风暴和部分遗传性 心律失常等方面都有高级别推荐，是心律失常药物治疗的重要角 色。 以艾司洛尔为代表的静脉β阻剂起效快、半衰期短、方便调节，适 宜急性期用药；静脉给药要把握好用药时机，足剂量给药，个体化 给药，注意观测血压、心率等指标。
房颤治疗专家推荐（中华心血管杂志，2013）
思考：房颤或房扑+预激控制心律失常的药物的选择？
心房颤动（或心房扑动）合并预激时，首选电复律，禁用作用于房室结的药物如腺 苷、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫 ）、β受体阻滞剂 以及洋地黄，这些药物延缓房室结传导，有增加激动通过旁路前传的风 险。心房颤动合并预激可选择作用于旁路的药物，如依布利特和普罗帕酮。依布利特除作用
入院查体： T40.8°C，BP230/110mmHg 神志不清，抽搐状态，大汗，双眼上翻，牙关紧闭，呼吸急促，唇发绀。 四肢肌张力高，心肺查体不合作
入院处理 1.抗癫痫治疗，镇静，气管插管，呼吸机辅助通气，降温等 2.完善检查（血常规，肝肾功能电解质，心肌酶谱，血气，头胸CT，EKG 等）
常规检查：
急性冠脉综合征
艾司洛尔 拉贝洛尔 尼卡地平 硝酸甘油
PDE-5抑制剂存在的情况下使用硝酸盐，可能引起严重的低 血压。Β受体阻滞剂禁忌症包括中到重度左室衰竭伴有肺 水肿，心动过缓（<60bpm），低血压（SBP<100mmHg），周 围灌注不足，Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，以及气道反应性 疾病
围术期高血压 （BP≥160/90mmHg或SBP与术前 相比，增高≥20%，并且持续时 间>15min）
抗心律失常药物
第一类是阻断快速钠通道的药物，代表药物是利多卡因、美西律、 普罗帕酮，其中利多卡因、美西律适用于治疗各种急慢性室性心律 失常。普罗帕酮用于治疗室上性心律失常。 第二类药物是阻断倍他肾上腺素能受体的药物，代表药物是艾司洛 尔，美托洛尔和比索洛尔。主要用治疗需要控制的窦性心动过速、 室性期前收缩和室上性期前收缩 第三类药物是阻断钾通道的药物，代表药物是胺碘酮。治疗各种室 上性、室性的快速性心律失常。 第四类药物是阻断慢钙通道的药物，代表药物是维拉帕米和地尔硫 卓、维拉帕米主要用于治疗各种室上性心动过速，包括预激综合 征、房颤、房扑时减慢心室率。
脑CT:
胸部CT:
结果：慢性支气管炎表现，双下肺坠积性改变。
EKG（74）:
原因： 1：发热？2：缺氧？ 3：心梗？4：其他原因
1：窦速+预激？ 2：房扑？
◆抗心律失常的治疗
胺碘酮治疗
监护（75）：
（无发热，亚宁定降压）
监护（75）：
CTN-I:53.581ug/L CKMB:167.7ug/L MYO:2065.4ug/L
静脉β受体阻滞剂在心律失常的应用
1.窦性 心动过速
静脉β受体阻滞剂临床应用
2.房扑房颤
3.室上性 心动过速
5.部分遗传 性心律失常
4.交感风暴
高血压 2017 国家基层高血压防治管理指南
高血压急症 2017 美国成人高血压预防、监测、评估和管理
艾司洛尔作为指南常规推荐的静脉降压药 剂量范围：
负荷剂量500-1000μg/kg/min，超过1分钟，随后以50μg/kg/min速度维持输 注。需追加剂量时，重复给予负荷量，维持量以0.05mg/kg/min的幅度递增。 维持量最大可加至0.2mg/kg/min
高血压急症合并心血管并发症
艾司洛尔在高血压急症合并急性主动脉夹层、ACS时，作为推荐的静脉降 压药
并发症 急性主动脉夹层
推荐药物*
艾司洛尔 拉贝洛尔
备注
要求快速降低收缩压至≤120mmHg； Β阻滞剂应该先于血管扩张药（如尼卡地平或硝普钠）使 用，能够控制血压或防止反射性心动过速或正性肌力效应； 收缩压需在20分钟内控制到≤120mmHg
WBC39.0*109/L，N73.9%，CRP125.58mg/L，PCT:0.801ng/ml ，PH7.28， PO2 49mmhg ，PCO2 44.0mmhg，Lac6.7% ，BE6.0mmol/L, pro-BNP3762.00ng/l，肌钙蛋白0.197ug/L，CKMB2.07 ug/L，肌红蛋白264.2 ug/L。 肝肾功能电解质（-）
1：窦速+预激？
预激综合征基层诊疗指南（2019年）
房扑？
２０１９ＥＳＣ室上性心动过速患者管理指南解读