分叉病变的介入治疗
22-分叉病变的介入治疗
22-分叉病变的介入治疗TstentingmodifiedTstenting+T-StentingandSmallProtrusionTechnique(TAP-Stenting)Crush支架术经典Crush支架术沿两根导丝主支和边支支架同时到位，主支支架近段应盖过边支支架的近端释放边支支架，主支支架腰部受压，撤出边支支架释放系统和导丝释放主支支架，把边支支架突入部分压向血管壁导丝再通过2层支架网孔进入边支，球囊扩张网孔两球囊对两支架分别高压后扩张和对吻扩张采用Crush支架完全覆盖病变，缺点为操作较复杂、器械使用较多，且有近20％的病例不能完成最后的对吻扩张。
术后主支近段内侧壁覆盖3层支架，外侧壁1层。
倒向（Inverted ）Crush支架术反向（Reverse）Crush支架术小型（Mini）Crush支架术分步（Step）Crush支架术双次对吻（DoubleKissing，DK）Crush支架术CrushCrush支架术经典Crush支架术倒向（Inverted）Crush支架术调换主支远段与边支处理方式：先置入支架至主支远段近端突入主支近段，后置入支架覆盖边支和主支近段病变，其余步骤类似标准Crush技术。
挤压后主支近段外侧壁3层金属，内侧壁1层，主支近、远段之间存在支架小梁，通过网孔扩张将其压向血管壁和界嵴。
主支血管近、远段成角一般较小，器械容易通过网孔实现后扩张和对吻扩张；但是主支远段开口金属较多，管壁不光滑，远期预后不明确。
InvertedCrush支架术可用于两分支的重要性相若，边支直径2.5mm以上，边支与主支近段直径梯度不超过0.5mm，边支发出角度又较大时。
反向（Reverse）Crush支架术小型（Mini）Crush支架术分步（Step）Crush支架术双次对吻（DoubleKissing，DK）Crush支架术Crush支架术经典Crush支架术倒向（Inverted）Crush支架术反向（Reverse）Crush支架术先置入主支支架，释放，导丝再通过网孔至边支，球囊扩张网孔送另一支架至边支，预置球囊于主支支架内分叉水平，边支支架近段保持突入主支2-3mm以保证完全覆盖开口，释放边支支架，造影形态良好则撤出边支输送系统和导丝，扩张主支球囊挤压边支支架突入段，再通过导丝至边支，高压后扩张和对吻扩张。
冠状动脉分叉病变介入治疗策略与方法的选择
冠状动脉分叉病变介入治疗策略与方法的选择在药物洗脱支架时代，究竟是采用简单的单支架还是采用复杂的双支架策略治疗分叉病变极具争议。
现有的研究结果显示，单支架术处理分叉病变有略优的临床疗效，且前者有手术操作简单、曝光时间短、并发症发生率低、材料和费用低的优势，故现行指南或共识倾向于简单策略。
然而，对一些分叉病变如严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为规避术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术仍然是不可或缺的选项。
那么，何时选择单支架术？何时需要双支架术？这是医生常需面对的艰难抉择。
一、决定单或双支架术的重要因素：哪些边支血管不容丢失？如果边支丢失与否都不在术者的考虑范围内，那么就不存在分叉病变了。
只有术者不想丢失的边支，才有分叉病变。
那么，什么样的边支是术者不想丢失的呢？1.供血范围较大的边支：供血范围大小主要取决于血管的直径和长度。
因长度较难测量且血管直径越大长度越长，故主要考虑边支血管直径。
此外，向重要部位供血的边支（如房室结、窦房结等）均是不容丢失的。
一般认为，边支血管直径≥2.0 mm需要保护、≥2.25mm应考虑支架植入。
2.狭窄程度较重的边支：包括狭窄的位置、程度和长度。
开口狭窄程度与边支闭塞风险相关。
狭窄越重，越易闭塞，单支架风险越大；边支病变越长，边支闭塞风险越高，越需支架覆盖。
一般认为，边支直径≥2.25 mm、开口狭窄≥50%、且病变长度≥10 mm需考虑支架植入。
3.斑块负荷较重的分叉：分叉部斑块负荷较大，尤其是斑块分布于边支同侧或逼近边支开口者，术中发生斑块推移导致边支闭塞的机会高。
4.分叉夹角极端的边支：分叉远角大（'T'型病变）不容易发生嵴移位及斑块推移；而分叉远角小（'Y'型病变）则容易发生嵴移位及斑块推移。
因此，'T'型病变更适合单支架术，'Y'型病变更需要双支架术。
然而，主支支架植入后，'T'或超大远角'T'型病变（边支倒钩状发出）一旦发生边支闭塞则拯救十分困难，故应综合其它因素可考虑是否先在边支植入支架，以防止边支丢失。
药物涂层球囊在冠状动脉分叉病变边支介入治疗中的临床应用
药物涂层球囊在冠状动脉分叉病变边支介入治疗中的临床应用药物涂层球囊介入治疗是目前冠心病介入治疗的主要方法之一，它通过在球囊表面涂覆药物，可有效减少血管内再狭窄和复发的风险，提高患者的治疗效果和生活质量。
本文将就药物涂层球囊在冠状动脉分叉病变边支介入治疗中的临床应用进行详细阐述。
1. 冠状动脉分叉病变边支介入治疗的难题冠状动脉分叉病变是冠心病的常见病变类型之一，治疗时存在一些特殊难题。
首先，分叉病变的解剖结构复杂，病变位置繁多，介入通路复杂，容易导致血管损伤和术后再狭窄。
其次，冠状动脉分叉边支通常容易发生再狭窄，术后临床效果不如单纯冠状动脉病变。
因此，寻求一种能够改善治疗效果的方法是非常重要的。
2. 药物涂层球囊的原理与优势药物涂层球囊介入治疗是在球囊表面涂覆一层药物，并通过球囊膨胀的方式将药物释放到病变部位，从而达到预防血管再狭窄和复发的目的。
药物涂层球囊主要通过两种方式释放药物，一是通过气体胀压，将药物释放到病变部位，二是通过球囊膨胀释放药物。
药物涂层球囊的优势主要体现在以下几个方面：（1）局部药物浓度高：药物涂层球囊能够将药物直接释放到血管壁表面，使药物浓度在局部较高，从而减少药物对全身的毒副作用。
（2）减少再狭窄风险：球囊膨胀时，药物会进入病变的血管壁，阻止病变部位的血管平滑肌细胞增生和重塑，减少血管再狭窄的发生。
（3）增加治疗效果的持久性和稳定性：药物涂层球囊在球囊膨胀时将药物均匀释放到病变部位，使药物能够持续存在于血管壁上，增加药物的治疗效果和持久性。
（4）减少术后药物治疗的需求：药物涂层球囊的使用可以减少术后的药物治疗，减轻患者的经济负担和不良反应。
3. 药物涂层球囊在冠状动脉分叉病变边支介入治疗中的应用药物涂层球囊在冠状动脉分叉病变边支介入治疗中的应用是目前的热点研究领域之一。
下面将从药物选择、球囊膨胀技术和临床应用三个方面进行介绍。
（1）药物选择：药物涂层球囊的药物选择非常重要，常见的药物有西罗获得利、雷司琼、依替莫利等。
分叉病变介入治疗课件
➢ 保证不会丢失分支。
➢ 对吻技术时无须 re-cross any stent.
分叉病变介入治疗
17
The V stenting and the simultaneous kissing stenting technique
缺点:
➢ 双支架近端定位较困难；
If 2nd stent is needed for side branch following main vessel stenting
Modified T-stenting
Reverse crushing
Culotte stenting
分叉病变介入治疗
9
分支血管的保护与放置支架
并非所有分支血管同等重要! 根据以下情况实施分支血管保护和支架植
obstructing origin of side-branch
After stenting At times, the side branch cou分ld叉b病e变c介om入p治r疗omised by thrombus too 12
Different techniques of two stents by intention to treat bifurcation lesions
13
The V stenting techniqu
分叉病变介入治疗
14
The simultaneous kissing stents technique
分叉病变介入治疗
15
The V stenting and the simultaneous kissing stenting technique
适合于分叉病变位于接近开口的血管近端， 例如位于左主干的分叉病变，并且左主干 短或无病变。理想夹角<90°。
冠脉分叉病变的介入治疗(医学讲座培训课件)
（医学讲座培训课件）
可采取单支架植入
（医学讲座培训课件）
冠脉分叉病变：单支架 & 双支架
单支架–Provisional支架术
双支架–Culottes术式
双支架–Crush术式
Price MJ. Coronary Stenting: A Companion to Topol's Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia, PA; 2014. Chapter 15: Stenting approaches to the bifurcation lesions
双支架术式策略
• 双支架术式推荐先置入主支支架
• 如下情况时，可考虑先置入边支支架
• 边支难进入 • 预扩张后出现夹层 • 边支远端狭窄，需要置入支架
▪ 在所有的双支架术式中，Final kissing balloon Technique（FKBT）是必须的 操作步骤
EuroIntervention 2016;12:38-46.
of bifurcation lesions.
Price MJ. Coronary Stenting: A Companion to Topol's Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia, PA; 2014. Chapter 15: Stenting approaches to the bifurcation lesions; Hildick-Smith D et al, EuroIntervention 2010;6:34-8; European Bifurcation Club
European Bifurcation Club EuroIntervention 2014;10:545-560
左主干分叉病变介入治疗策略(完整版)
由于左主干特殊解剖位置，病变为弥漫病变时缺乏参照，病变处于临 界狭窄或左主干远端分叉造影影像重叠难以区分等原因，单纯冠脉造影评 估病变程度是不可靠的。与冠脉造影相比，IVUS 和 OCT 具有极高的分辨 率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改 善患者的临床预后。IVUS 和 OCT 检查可以明确左主干斑块分布、组织特
左主干分叉的治疗终极目标：最佳的血流、最优化的支架贴壁、LAD 及 LCX 无受累。与其他部位分叉病变比较，左主干末端分叉具有分支血管 直径更大、多分叉病变更常见、分叉角度更大等特点，若选择单支架术治 疗，一旦分支闭塞，再次开通分支血管难度大，易导致灾难性后果。虽然 双支架术能够避免分支闭塞的风险，但是双支架术存在操作复杂、手术时 间长、造影剂量大、血栓风险高等不足。根据 DEFINITION 研究的标准， 左主干分叉病变可以分为简单的分叉病变和复杂的分叉病变。复杂分叉病 变应当采用双支架处理策略。如果闭塞可能性大，并且后果严重，最好预 先进行双支架治疗。如果闭塞可能性小，且也易于补救开通分支，可采用 Provisonal Stent 术。
综上所述，左主干分叉病变作为一类较为复杂的冠状动脉疾病，其在 治疗过程中需要仔细评估患者病变的情况，除了介入策略的选择之外，还 要特别注意应用 IVUS、OCT 等一系列影像学评价手段帮助临床医师选择 更为适合的治疗方式。随着 PCI 技术及 DES 的发展，左主干分叉病变的
介入治疗已取得了长足的进步。但 PCI 术后需要再次血运重建的发生率较 高，尤其是左主干末端分叉病变，其 PCI 治疗策略制定上是一个难点，目 前尚无统一定论。
四、双支架术
（一）T 支架技术
该技术主要适用于主支与分支血管夹角 90°的分叉病变。其主要的不 足之处在于不能完全覆盖分叉病变，有可能引起边支开口再狭窄，因此该 技术逐渐被改良的 T 支架技术所取代。改良后的 T 支架术与传统的 T 支架 技术主要区别在于同时送入两枚支架，边支支架突入主支血管内 1mm， 随后依次释放边支和主支支架并最终行对吻扩张。TAP 支架技术该技术属 于改良的 T 支架技术的一种，主要用于在必要性支架术时主支植入支架后， 边支受累的情况下，于边支再行支架植入术。TAP 技术可以有效克服传统 T 支架术边支开口丢失的问题，同时避免多层支架重叠的问题。
冠脉分叉病变介入技巧PPT课件
04
冠脉分叉病变介入治疗的难点与挑战
病变部位的特殊性
病变部位血管结构复杂
冠脉分叉病变通常发生在冠状动脉分叉处，血管结构复杂，增加 了介入治疗的难度。
病变形态多变
冠脉分叉病变的形态多样，包括狭窄、闭塞等，需要针对不同病变 形态采取相应的介入技巧。
病变血管质地差异大
冠脉分叉病变的血管质地可能存在差异，如动脉硬化、血管弹性降 低等，需要针对不同血管质地采取相应的介入技巧。
术后抗凝治疗
冠脉分叉病变介入治疗后，需要进行抗凝治疗， 预防血栓形成。
术后药物治疗
冠脉分叉病变介入治疗后，需要继续服用相关药 物，如降脂药、降压药等，以巩固治疗效果。
术后定期复查
冠脉分叉病变介入治疗后，需要定期进行复查， 检查治疗效果及是否有并发症发生。
05
冠脉分叉病变介入治疗的临床效果与
展望
临床效果评估
操作过程中的风险控制
防止血管破裂
在介入治疗过程中，需要小心操 作，避免对血管造成过度损伤，
防止血管破裂。
防止血栓形成
在介入治疗过程中，需要使用导 管、支架等器械，这些器械可能 会引起血栓形成，需要采取相应
的预防措施。
防止心肌梗死
冠脉分叉病变介入治疗过程中， 需要确保血流畅通，防止心肌梗
死的发生。
术后并发症的预防与处理
06
总结
回顾与总结
冠脉分叉病变介入技巧的回顾
详细介绍了冠脉分叉病变的分类、病理生理机制以及介入治疗的重要性和意义。
冠脉分叉病变介入技巧的总结
对课件中涉及的冠脉分叉病变介入技巧进行了概括和总结，包括适应症、禁忌症 、操作步骤、注意事项等。
对未来工作的建议与展望
继续深入研究冠脉分叉病变的介入治疗
冠脉分叉病变介入技巧
冠脉分叉病变介入技巧首先，冠脉分叉病变的介入治疗需要通过冠状动脉导管放置来进行。
在介入治疗前，需要进行冠脉造影来了解病变的程度和位置，确定介入治疗的方案。
在冠脉分叉病变介入治疗中，常用的技术是双支架技术。
这种技术可以同时治疗两个分支的狭窄或阻塞，恢复心肌的血供。
在操作时，首先需要放置一个主支架，然后在分支出口放置一个分支架。
放置支架时，需要注意支架的选择和大小适配，保证支架能够覆盖病变部位，并且保持血流通畅。
支架可以选择药物洗脱支架，可以减少血管内再狭窄的风险。
另外，对于一些复杂的冠脉分叉病变，可能会采用多支架技术。
这种技术可以同时治疗多个分支的狭窄或阻塞。
在操作时，需要放置多个支架来覆盖各个分支的病变部位。
放置多支架时，需要注意支架的交叠和排列，保证各个支架之间的血流通畅，并且避免支架嵌塞。
在冠脉分叉病变介入治疗中，还可以采用球囊扩张技术。
这种技术可以通过球囊扩张病变部位，打破狭窄或阻塞的血管壁，恢复血流通畅。
在操作时，需要选择合适大小和长度的球囊，并且确保球囊扩张的压力和时间适当，避免血管的损伤和血流受阻。
此外，冠脉分叉病变的介入治疗还可以采用药物洗脱技术。
这种技术可以在支架表面涂覆药物，通过药物的释放来防止再狭窄的发生。
在操作时，需要选择合适的药物，根据病变部位和严重程度来确定药物的用量和时间。
最后，冠脉分叉病变的介入治疗后，还需要进行术后抗血小板治疗。
这种治疗可以通过抗血小板药物的使用，来防止血栓的形成和再狭窄的发生。
在术后抗血小板治疗中，常用的药物有阿司匹林和氯吡格雷等。
总之，冠脉分叉病变的介入治疗是通过导管放置、支架植入等技术来恢复冠脉血流通畅，保护心肌功能。
在介入治疗中，可以采用双支架技术、多支架技术、球囊扩张技术和药物洗脱技术等方法。
术后还需要进行抗血小板治疗。
这些技术和治疗措施的选择和操作，需要根据病变的特点和患者的具体情况来确定，以达到最佳的治疗效果。
分叉病变的冠脉介入治疗(全文)
分叉病变的冠脉介入治疗（全文）冠状动脉分叉病变是一种常见的病变类型，具有难度大、耗时长和并发症多的特点。
必要时双支架术式为基础的介入处理策略是目前的主流观点。
当边支血流受损或出现其他需要处理的边支改变时，需转换术式，这是分叉病变介入治疗的难点所在。
1. 分叉病变关键解剖结构和分型血管分叉是动脉粥样硬化形成的重要影响因素。
分叉嵴远端因近端分流而形成低剪切应力区域，通常是斑块首先出现的区域。
分叉嵴近端迎血流面因为高血流剪切应力存在，通常不是动脉粥样硬化首先出现的部位，但当斑块发展至此区域时，高剪切应力则是促进后期斑块破裂的主要因素。
角度是分叉病变介入治疗中首先应当关注的解剖结构。
角度是指血管分叉部多边汇合区域中近端主干（PM）和主支（MB）或分支（SB）开口之间的角度。
分叉血管角度是实施双支架术式难度和术式选择的决定性因素之一。
角度过大者，可能给器械通过带来一定困难。
嵴是导致分叉病变介入治疗变得具有挑战性的核心解剖结构。
嵴一个明显特点是容易被推移，这也是分叉病变处理过程中出现主支远端或分支开口狭窄的主要原因。
当边支开口需要处理时，嵴的重建是影响预后的重要因素之一。
目前有许多学者对分叉病变提出不同分型方法，Medina分型虽然存在不能体现分叉血管角度、直径和指导术式等不足，但简单易记，而且容易区分真假分叉病变，仍然是目前实用性最强的分型方法。
Medina以3个的数字代表PM、MB和SB，其中“1”代表存在病变（狭窄≥50％），“0”代表不存在病变（狭窄＜50％）。
当MB和SB开口均存在病变时定义为真性分叉病变（即1，1，1或0，1，1分型）。
在MB和SB的区分中，除了考虑血管直径外，还要考虑远端血管床数量和支配区域的对心功能影响。
2. 必要时分支支架（PS）策略虽然争论不断，但PS策略仍是目前多数学者接受的处理分叉病变的主要方法。
PS策略必须配合分支保护技术，球囊拘禁（JBT）技术是理想方法。
球囊浅埋可以一定程度上阻止嵴推移，而球囊深埋则可更容易地评估MB处理后SB血流，再决定是否扩张SB开口，同时不会增加撤出保护球囊前rewire的困难，是笔者最常使用的SB保护技术。
分叉病变的介入治疗课堂PPT
Crush
1717
Crush支架术
➢ 经典Crush支架术： ➢ 倒向（Inverted）Crush支架术 ➢ 反向（Reverse）Crush支架术 ➢ 小型（Mini）Crush支架术 ➢ 分步（Step）Crush支架术 。 ➢ 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术
2121
Y支架术
➢ 如果V支架术后（可能因为斑块移位、边缘撕 裂等原因累及主干），在主干植入第三枚支架， 则成为Y支架术。
➢ Y支架术是最早的分叉病变PCI技术之一。 ➢ 早期Y支架术第三枚支架被捏在两枚平行球囊
上，主支和边支导丝送达界嵴部位。
➢ 在预制支架时代，尤其使用DES时，此操作缺 点明显：步骤繁琐，违反器械说明书指引，指 引导管腔径要求大，一旦导丝缠绕支架不能到 位，DES涂层可能变型影响药物作用。近年已 经少用，为其他双支架术替代。
对吻扩张平行球囊相当直径(mm)
球囊2直径
球囊1直径(mm)
(mm)
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
2.0
2.83 3.20 3.61 4.03 4.47
2.5
3.20 3.54 3.57 4.30 4.72
3.0
3.61 3.91 4.24 4.61 5.00
3030
谢 谢！
31
➢ 两条导丝分别到位后，大距离分开它们在体外的部分并相 对固定
1212
支架植入方式
➢ 单支架
支架跨越（Cross-over）
➢ 单或双支架
必要时（Provisional）支架术
➢ 双支架
V支架术、同时对吻支架（Simultaneous Kissing Stents，SKS） 术、T支架术、挤压（Crush）支架术、裤裙（Culottes，或裤型， Trousers）支架术以及各种变型
分叉病变介入技巧课件
分叉病变介入技巧案例分析
典型病例
患者基本信息：年 病变部位：血管、 病变类型：分叉病
龄、性别、病史等
心脏等
变、狭窄、闭塞等
介入技巧：导管、 手术过程：操作步
支架、球囊等
骤、注意事项等
术后效果：恢复 情况、并发症等
治疗效果
病变部位：病 变部位及范围
治疗方法：介 入技巧及操作 方法
治疗效果：治 疗后病变部位 恢复情况
操作后处 理：及时 止血，防 止血栓形 成
操作注意 事项：注 意操作技 巧，避免 损伤血管 和神经
01
02
03
04
并发症预防
01
血管损伤：操 作过程中注意 保护血管，避 免损伤
02
血栓形成：术 后注意止血， 避免出血
04
感染：注意无 菌操作，预防 感染
分叉病变介入技巧课件
演讲人
目录
01. 分叉病变介入技巧概述 02. 分叉病变介入技巧操作步骤 03. 分叉病变介入技巧注意事项 04. 分叉病变介入技巧案例分析
分叉病变介入技巧概述
病变类型
1. 动脉粥样硬化：血管内壁形成斑 块，导致血流受阻
2. 血管狭窄：血管内径变窄，血流 受限
3. 血管瘤：血管壁异常增生，形成 瘤状结构
并发症：治疗 过程中可能出 现的并发症及 处理方法
预后：治疗后 患者的预后情 况及注意事项
经验总结
01
分叉病变介入技巧 的关键在于准确定
位病变部位
02
操作过程中需要注 意保持导丝的稳定 性，避免损伤血管
壁
03
操作过程中需要密 切关注患者的生命 体征，及时调整操
作方案
04
分叉病变介入技巧的 成功率与术者的经验 和技术水平密切相关， 需要不断积累经验，
左主干分叉病变的介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。
因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。
随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。
由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。
一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。
目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。
美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。
对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。
可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。
DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。
二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。
与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。
IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。
FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。
目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。
左主干分叉病变介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变介入治疗策略（全文）左主干病变属于临床上较为严重的冠脉病变类型，一旦出现狭窄甚至闭塞，将引起大面积的心肌梗死，乃至恶性心律失常、心源性休克乃至猝死等致命并发症，因此既往左主干病变患者多选择外科手术治疗。
但随着新一代药物涂层支架（DES）、生物可吸收支架（BVS）的问世，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗左主干分叉病变逐渐被临床所接受，而左主干病变的治疗策略选择一直是介入治疗的难点问题。
近年来数项研究结果表明，PCI与冠状动脉旁路移植术（CABG）在安全性及有效性方面无显著差异。
近期公布的SYNTAX研究左主干亚组5年随访结果[1]表明，PCI 组与CABG组在主要不良心脑血管事件（MACCE）事件上无显著差异（36.9％vs 31.0％;p=0.12）。
而新版ESC/EACTS心肌血运重建指南[2]中将PCI的推荐级别提升为B级，与CABG相同等级推荐。
目前国际临床上关于左主干远端尤其是分叉病变的最佳介入治疗的策略及方法还没有定论，本文将就近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一简要叙述。
一．左主干病变的影像学评价：左主干病变属于较为复杂的冠脉病变，单纯根据造影图像判断其病变性质具有较大的人为差异，因此手术策略的选择也是千差万别。
术中应用血管影像学评价手段可以在支架置入前判断斑块大小、位置与性质，并在支架放置后评价扩张情况，有效避免上述问题，这也恰恰契合当前提倡的精准诊疗技术思路。
血管内超声（IVUS）技术可准确评价左主干病变严重程度，其具有图像精准、径向穿透力较强的特点。
Kang等[7]在一项研究中采用了IVUS指导下的左主干介入治疗策略，共纳入403名左主干病变患者，在分析其介入治疗数据后，研究者发现支架后最小管腔面积可预测术后支架内再狭窄发生率，其最小界值在回旋支（LCX）开口、前降支（LAD）开口、二者交汇处和左主干近端分别为5.0mm2、6.3 mm2、7.2 mm2、8.2 mm2，应用上述界值在两年随访中可有效预测MACE事件的发生。
分叉病变的介入治疗
基本概念
分叉病变的分型 分叉病变PCI的挑战 斑块再分布 边支闭塞的预测因素
分叉病变的分型
分型依据：影响分叉病变PCI结果的主要因素是斑块位 置和分叉角度，因此，现有分型主要以此作为依据。 根据两分支之间的角度分型：分叉角度是处理边支、 斑块移位及治疗策略的重要参考因素。Lefevre等根据 分叉远端成角将分叉病变分为Y型（<70度）和T型 （>70度）。Y型分叉病变边支容易进入，但斑块移位 明显；T型分叉病变边支处理困难，而斑块移位不明显， 并且当放置主支和边支导丝后分叉角度减小，会变得 有利于操作。
主要参考体位 边支植入支架时正交参照体位 常规体位 核对边支开口位置
常规体位 常规体位
分叉病变PCI基本技术
指引导管的选择
应选择大腔指引导管，6F指引导管内腔应在0.068’’ 以上。 新的大腔6F指引导管可允许小截面球囊和固定导丝球囊 行对吻扩张。例如，两个3.5mm以下的Viva球囊或 Maverick 2（波士顿）、两个3.0mm以下的Maestro （Jomed）或Arashi（Terumo）或Sprinter （Medtronic）Rx球囊均可在6F大腔指引导管内行对吻 扩张。 使用其他不兼容6F导引导管球囊或支架时最好选择7F指 引导管。 拟使用旋磨或同时释放两个预装支架时（D型方案）选 择7F指引导管。
分叉病变PCI基本技术
导引导丝的基本操作
边支进入困难的处理
有些分叉病变几乎不可能直接将导丝进入边支，可 先将导丝送至主支，然后将导丝头端指向边支开口 回撤导丝，导丝可能会跳入边支开口。 导丝仍不能进入边支者可将2根导丝放入主支，并用 小球囊扩张主支，这有助于导丝的操纵并进入边支， 但是这种方法冒有因边支闭塞无法再进入导丝而失 去边支的风险。 当导丝进入主支支架或经主支支架进入边支时有阻 力或摩擦力时，提示导丝经支架外走行，此时应回 撤导丝并重新放置，导丝远端U形塑形有助于导丝通 过主支。
冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略
冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略关键字：冠状动脉分叉对吻支架对吻球囊扩张冠状动脉分叉处因为血液湍流和高剪切力而容易形成动脉粥样硬化斑块，分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的15％~20％。
一个真正的冠状动脉分叉病变是指主支血管(MV，main vessel)和分支血管(SB，side branch)形成倒“Y”型并且狭窄直径大于50％。
分叉病变介入治疗报道具有较低的手术成功率、较高的手术费用、较长的住院时间和较高的临床及造影再狭窄率。
因此，冠状动脉分叉病变介入治疗是介入心脏病学中一个具有挑战性的领域。
然而，最近在支架设计，选择性使用两个支架技术，可以接受的分支结果，以及各种技术的使用（如高压后扩张，对吻球囊扩张和血管内超声）等，使成功治疗并具有极佳长期预后的分叉病变介入治疗的病人数量迅速增加。
1分类分叉病变不仅在解剖形态上(如：斑块的位置、大小，分叉夹角大小，分叉的部位，分支的大小等) 是各种各样的，而且在治疗中解剖形态是有动态变化的（如出现夹层和斑块隆突移位）。
所以，绝对没有两个相同的分叉病变，也没有单一策略可被用于每个分叉病变上。
冠状动脉分叉病变先前已经被依据 MV 和 SB夹角和斑块位置被分类。
根据SB夹角的程度，分叉病变被分为(1) "Y"型：当夹角<70°，SB通过性常常不是很难，但是斑块移位会很显着，而且口部的支架精确定位释放是更困难和(2)"T"型：SB夹角＞70°；SB通过性通常是更困难，但是斑块移位常较少，而且口部的支架精确定位释放更直接简单。
有以下几种分类法常常被使用。
1.1 Duke 分类：A型：病变只涉及主支近侧。
B型：只累及分叉后的主支。
C型：病变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及。
D型：最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”形。
E型：只累及分支。
F型：累及主支近侧和分支开口处。
陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化
陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化尽管现行的专家共识及PCI指南都倾向于采用单支架术治疗冠脉分叉病变，但对于严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为了避免术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术治疗策略依然是临床医生的常用选项。
目前，主要双支架术式可概括为“CCTV”：C挤压系列支架术（经典crush、DK-crush、mini-crush、stepcrush）及C裤裙系列支架术（经典及改良裤裙支架术）、T系列支架术（经典及改良T支架术）、V系列支架术（经典及SKS支架术））—•双支架术式及技术要领一旦临床上需要并采用了双支架术，就务必要将其做细做好。
为此，掌握下列各种双支架术式及其技术要领就尤为重要。
要点1.根据病变解剖特点，区别选择最优术式毫无疑问，目前尚无—种双支架术式可适应所有分叉病变的PCI治疗。
无论采用何种双支架术，都要考虑到不同分叉病变的解剖特点，个性化地选择最优术式。
其中，影响术式选择最主要的因素是血管分叉成角及分支血管口径差异。
术式选择原则是：两分支血管成角较大、大于70°、血管大小差别较大者T系列支架术；两分支血管成角较小、小于70°及接近平行、血管大小差别较小者——C 裤裙系列支架术；两分支血管成角较小、血管内径差别较大者C挤压系列支架术如DK-crush术、改良裤裙式支架术ModifiedDK-culottes术（图1）。
要点2.精确操纵指引钢丝，准确穿越支架网孔娴熟的钢丝操作技术特别重要。
术者应做到能按术式需要，操纵钢丝准确穿越所需的支架网孔：T系列支架术——钢丝应穿越主支支架中心网孔进入边支支架，再行最终球囊对吻；C裤裙系列支架术——首个支架释放后，操纵钢丝穿越首个（边支。
支架下缘网孔进入另一分支（主支。
，然后植入第个二支架，第二个支架释放后操纵钢丝穿越第二（主支。
支架中-下缘网孔进入分支，再完成最终球囊对吻；C挤压系列支架术——植入第个二支架（主支。
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研究【 ．实用护理杂 志，２ ０ ，１ （） ． Ｊ ］ ０ ３ ９ ６ ：１
管 针 是 防 止 管 内凝 血 的必 要 措 施 之 一 。选 用 生理
盐水对 ９ 例病人的临床观察并得 到证实。生理盐 ４ 水为等渗溶液 ，能维持细胞 内外 的渗透压和容量 ， 与体内水盐平衡及血循环密切相关 。 ２ 使用生理盐水操作简单 ，不需要溶媒稀释 ． 以免在稀释溶液过程 中产生污染 ，该药价格便宜 ， 符合生理要求 ，是静脉封管的可靠方法 。
二、分叉病变处理对策
２ ．根据主干与分支血管的成角大小分型 ：分
叉病变 的角度对 于斑块移动性和治疗策略而言有 重要 意义 ，根据分叉 角度 分型为 Ｙ型分叉 病变 ， 指分支和主干之间的夹角 ＜７ 。 ０ ，它 的介入治疗有 以下特点 ，导引钢丝或支架进人分支血管较为容 易 ，但扩张主支时斑块移动性 （ 铲雪现象）也更 明显 ，并且很难采用 Ｔ型支架技术满意覆 盖分支 开 口； Ｔ型分叉病变 ，指分支和主干之间的夹角 ＞ ７。 ０ ，此型分叉病变 Ｐ Ｉ Ｃ 时有 以下特点 ，导引钢丝 或支架进入分支有一定难度 ，但 一旦导引钢丝成
收稿 日期 ：２ １ 一ｏ 一Ｏ ００ ４ ６
作者 简介 ：宋丽娟 （ ７ ～ １ ７ ）女 ，２０ 年毕业于昆明医学院 ，主治医师 ，从事心 内科 ８ ９ ０１ 年。
云南 医药 ２ １ 年第 ３ 卷第 ５ ０１ ２ 期
不 强 ，不容易记住 ，同时对分叉病变介入治疗无 清晰的指导作用 。
分叉病变在 Ｐ Ｉ Ｃ 病变中占 １％～ ６ ５ １％，介入治 疗会导致斑块移位 、分 支血管开 口弹性 回缩 ，甚 至在对分叉病变的主支进行处理时 当支架覆 盖分 支 的病变时 ，支架棵有可能挡住分支 ，或斑块受 到球囊 或支 架挤 压后 向边 支开 口移 动 ，即发 生 “ 铲雪 ”现象 ，而引起分支血管的狭窄或闭塞 ，增 加并发 症的发生和影响介入治疗 的效 果 ，是 Ｐ Ｉ Ｃ 操作最具挑战性 的病变之一【 １ Ｊ 。是否有必要同时处 理分支病变 以及如何处理等问题 ，目前仍然存在
的位置将分叉病变分为 ６ 个类型 ；ｅ ｖ 分型［ 根 Ｌｆ ｒ ｅｅ ３ １ ， 据斑 块 负荷 的位 置将 分 叉 病 变分 为 ４个类 型 ； Ｓｆ ｎ ａａ 分型 ｉ ，根据斑块负荷 的位置将分叉病变分 为 ４个类 型。以上 ３ 种分型的共同缺点是规律性
很大争议 。近年来 由于药物涂层支架 （ｒｇ ｌ ｉ ｄｕ ｕ ｎ ｅ ｔｇ
支时 ，可在分 支置入支架 。在金属裸 支架时代 ， 几项研究表 明双支架策略并不优于单支架技术 。 埘 药 物洗脱支架 已经证明 ，主支置入 Ｄ Ｓ 效优于 Ｅ疗
云南医药 ２ １ 年第 ３ 卷第 ５ ０１ ２ 期
材料与方法 材料用 Ｂ Ｄ公司生产的静脉留置 针 。方法 ：选择好静脉血管 ，消毒范 围为 ８ｒ × ｅ ａ
８ｒ，进 针 回血 后 ，再 进 ０ ｅ 边 抽 针 芯 的 同时 ， ｅ ａ ．ｍ ２
３ 过去以为只有用抗凝药物才能有效地封管 ， ． 这并不完全确切 ，生理盐水封管 ，也无血液凝固。 ４ 如有回血凝集 ，次 日输液有潜在危 险 ，一 ． 旦 回输人体 内则为不可逆栓子 ，不可采用加压推
・
综
述・
分叉 病变 的介入治疗
宋丽娟 综述 李建 美 审校
昆明 ６０ ２ ） ５０ １
（ 南省第二人民医院 云
心内科 ，云南
关键词 ：冠脉分又病 变；介入治疗
中图分 类号 ：Ｒ ４ ． ５１ ４ 文献标识码 ：Ａ 文章编号 ：１０ ～ １ １ （０ ５ ０ ４ — ４ ０ ６ ４ ４ ２ １）０ — ５ ６ ０ １
１ ．分叉病变理想的处理原则 ：其原则是保证 主支及分支的理想开放 ；或在保证主支理想开放
的 前提 下 分 支血 管 的残 余 狭 窄 ＜５ ％ ，血 流为 ０ ＴＭ 级 。目前 主张分叉病变的支架置人尽可能的 Ｉ３ 置人 １ 个支架 ，即主支置入支架 ，除非当分支的
解 剖 比主支解剖更重要时 ，分支供血范围大于主
无静脉炎 ，管腔凝血 ，堵塞等现象。推注生理盐
水 时 ，局 部均 无疼 痛 。
讨
论
１ 输液完毕 ，用适量的液体 注入套 ．
了病人的痛苦 ，同时也减少 了护理工作 量 ，提高 了病人 的满意度和工作效率 。本组临床应用 ，方 法简便易行 ，为 留置针 的普及应用开辟了一条新
的道路 ，具有显而易见的临床应用价值。
ｓ ｎ， Ｅ ） ｔ ｔ Ｓ 的应用 、 ｅ Ｄ 经验的累积和技术的提高 ， 新术 式的应用 ， 分叉处病变的介人性治疗效果有 了明显 的提高。现就分叉病变的介入治疗作一综述。 分 叉病 变的 分型
一
、
１ ．国际对分叉病变 的分型 ：国际对分叉病变
的分 型有 ５ ， 种 分别是 ： ｕｅ Ｄ ｋ 分型翻 根据斑块负荷 ，
把软管送人血管 ，接上液体 ，用敷贴 固定好 ，正 常输入所需液体 。
当液体输完后用 ５ ｌ ｍ 生理盐水封管后 ，用无 菌纱布覆盖并写明 Ｅ期 。当再次输液时，用 ２ ｔ ％碘 伏 消毒盐水 帽 ，然后再推入 ５ ｌ ｍ 生理盐水 ，并接 上液体按常规输液。 结 果 ９ 例全部成功 。封管天数为 ３ １ｄ ４ —２ ，
注或挤压输液器 ，以免栓子阻塞血管和脏器 。
５ 生理盐水封管不受病种 限制 ，尤其对肝素 ． 钠禁忌症如 ：血小板减少性紫癫 、高血压性脑 出 血 、自发出血倾 向、肝脏功能不全 、消化道 出血 、 Ｄ Ｃ等Ｉ 且生理盐水对血管 的刺激性小 ，从 而降 Ｉ ｌ Ｉ 。 低静脉炎的发生率 ，运用静脉 留置针减 少病人 的 穿刺次数 ，不仅减少对病人静脉的破坏 ，还减轻