老年病中西医结合优势病种诊疗方案的介绍

广西中医药大学附属瑞康医院老年病科优势病种中西医结合诊疗方案2015 版目录胸痹心痛（心绞痛）------------------------------- 3眩晕病（原发性高血压）----------------------------- 13肺胀病（慢性阻塞性肺疾病）---------------------------- 22胸痹心痛（心绞痛）心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。

特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。

相当于中医胸痹心痛范围。

一、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94 ）、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995 年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。

（1 ）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。

呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。

（2 ）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解，严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。

（3 ）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。

（4）查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。

根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。

（5）必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠脉造影检查以明确诊断。

2. 西医诊断：参照我国2007 年中华医学会心血管病学分会、中华心血管杂志编辑委员会公布的《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》。

3. 心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。

I级：一般活动不引起心绞痛发作，强度大、速度快、时间长的体力活动时引起发作。

H级：一般体力活动轻度受限制，在快步走、饭后、冷风、紧张时更明显。

皿级：一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走1〜2个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作。

W级：所有活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作。

(二)症候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《胸痹心痛病(冠状动脉粥样硬化性心脏病)中医诊疗方案(试行)》。

(1)寒凝血瘀证：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，遇冷则疼痛发作或加重，舌淡暗、苔白，脉沉涩。

(2 )气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛发作多与情绪因素有关，伴肋胀，喜叹息，舌暗或紫暗，苔白，脉弦。

(3)气虚血瘀证：胸痛，闷痛，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉弦或有间歇。

(4 )气阴两虚、心血瘀阻证：胸部隐痛、灼痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，五心烦热，口干盗汗，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，苔薄或剥脱，脉细弱或结代。

（5）痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，气短，肢体沉重，形体肥胖，痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。

二、治疗方案（一）西医治疗发作时：硝酸甘油0.5mg含服；或硝酸异山梨醇酯（消心痛）5-10mg 含服。

缓解期的治疗：（1 ）硝酸酯制剂硝酸异山梨酯（消心痛）5-20mg ，Tid单硝酸异山梨酯缓释片（鲁南欣康）20mg Bid单硝酸异山梨酯缓释胶囊（德瑞宁）40mg ，Qd5%GS 250ml+ 单硝酸异山梨酯注射液50mg ，静滴，Qd（2 ）B阻滞剂倍他乐克25mg〜50mg , Bid ;或者倍他乐克缓释片0.5#或者1#qd; 或比索洛尔2.5-5mg ，Qd（3）钙通道阻滞剂硝苯地平缓释片10 〜20mg Bid 。

左旋氨氯地平2.5mg ，Qd（4 ）抗血小板聚集药物阿司匹林肠溶片片50-100mg ，Qd 。

氯吡格雷片75mg ，Qd（5）抗动脉硬化、稳定斑块辛伐他汀片20mg ，QN 阿托伐他汀片10-20mg ，QN ，瑞舒伐他汀10mg qn.（6 ）ACE-I 福辛普利10mg qd 培哚普利4mg qd（7 ）改善心肌代谢药物曲美他嗪片20mg ，Tid（8 ）PCI 治疗：对于药物治疗疗效不佳的患者，可以行PTCA +STENT 治疗。

（二）中医治疗（1）辨证选择口服中药汤剂或中成药①寒凝血瘀证治法：祛寒活血，宣痹通阳。

方药：当归四逆汤加减。

当归12 、桂枝9、赤芍9、细辛3、通草6、大枣9、甘草6。

中成药：苏合香丸、麝香保心丸含服。

②气滞血瘀证治法：行气活血止痛方药：丹葛止痛方加减（科室协定处方）。

丹参12g 、葛根12g 、枳壳10g、青皮6g、百合10g、甘草6g、当归10g。

中成药：速效救心丸、复方丹参滴丸。

③气虚血瘀证治法：益气活血，通络止痛方药：保元汤合桃红四物汤加减。

黄芪15、党参12、桃仁9、红花9、川芎6、赤芍9、当归9、生地10、肉桂3、甘草6。

中成药：通心络胶囊、芪参益气滴丸、养心氏片、脑心通胶囊。

④气阴两虚、心血瘀阻证治法：益气养阴、活血通脉方药：生脉饮加减。

党参15、麦冬15 、五味子9、黄芪15、丹参15 、赤芍9、川芎9、红花9。

中成药：参松养心胶囊、生脉胶囊。

⑤痰阻血瘀证治法：通阳泄浊、活血化瘀。

方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。

瓜蒌12 、薤白9、半夏12 、桃仁9、红花9、川芎6、赤芍9、当归9、生地12、甘草6。

（2）辨证选择静脉注射剂老年胸痹患者血瘀贯穿病程始终，我科目前使用的活血化瘀中药注射剂：丹红注射液、丹参多酚注射液、舒血宁注射液、丹参川芎嗪注射液，可明显改善患者临床症状，使用方便，疗效确切，且经临床使用，老年人使用上述药物引起的药物不良反应少，使用安全可靠。

气阴两虚患者可配合使用生脉注射液、参麦注射液。

较2014 年版，经过临床观察疏血通注射液、丹参酮注射液治疗冠心病心绞痛疗效不明显，故2015 版不再使用。

（3）中医特色治疗①穴位敷贴：价格：每穴8.8 元；药物：丹葛止痛外贴方（丹参、葛根、枳壳、青皮、当归、百合、甘草、麝香、冰片，以上药物选本院免煎颗粒剂，醋调成糊状，贴敷于相应穴位上）。

穴位：膻中、内关宽胸理气，心俞、厥阴俞、曲泽通心络，止心痛。

操作方法：取药适量，用胶布固定于所选穴位上。

贴药后留置6 小时敷药后局部皮肤若出现红疹、瘙痒、水泡等过敏现象，应暂停使用。

②电脑中频治疗：价格：每部位14 元。

选穴：膻中、内外关、心俞、曲泽、膈俞等通络止痛。

配合足三里、肾俞、关元等培补肾元，健益脾气。

操作方法：使用我科通络治疗仪，电极贴于相应穴位，予以中频电脉冲刺激，每次15-20 分钟。

③耳穴埋豆：价格：每次13 元。

选穴：心、肾、小肠、神门、交感、皮质下、内分泌刺激点。

操作方法：任取其中3-4 穴位，决明子或王不留行子贴于局部穴位反复按压刺激。

每日1-2 次，每次10-15 分钟。

④中药膏方：对于稳定期患者根据症候不同，选取处方熬制成膏药长期调服。

⑤雷火灸：（2015年新增加项目）价格：每穴每次16 元。

选穴：膻中、内外关、心俞、郄门穴。

阳虚配神阙、关元；气滞血瘀配膈腧、血海、太冲；痰浊配丰隆、天突、中脘；阳气虚脱加百会、水沟操作方法：悬灸疗法：1 ，扭开灸盒中部，将备用大头针插入盒口小孔以固定植物柱；2，点燃植物柱顶端，将火头对准应灸部位，距离皮肤2-3 公分（注意随时吹掉灰尘，保持红火），灸至皮肤发红，深部组织发热为度（注意掌握避免烫伤）；3，火燃至盒口，取出大头针，拉开底盖用拇指推出植物柱，再用大头针固定继续使用。

不用时取出大头针，盖上盒盖使其窒息灭火备用（注意检查灭火情况，以防火患）。

螺旋灸法：雷火灸火头对准应灸部位中心点，一般火头距离皮肤2〜3厘米，作顺时针方向旋转，螺旋式旋转直径1〜5厘米。

（4）辩证施护①寒凝血瘀证：护理原则通阳开痹。

注意防寒保暖，及时增添衣被，根据室温适当提高温度或放置热水袋。

护理操作尽量少暴露患者。

饮食以温阳散寒为原则，禁食生冷瓜果等寒凉之品，宜吃温热食物以温阳散寒。

中药应热服。

②气滞血瘀证：情志护理更为重要，通过健康教育使患者心情舒畅，积极配合治疗。

尤其老年患者应注意态度和蔼，耐心解释，解除忧虑和恐惧。

饮食宜清淡，中药宜热服，以利活血化瘀，温阳补气。

③气虚血瘀证：护理原则为益气活血通络。

注意休息保证睡眠，体力许可适当活动，以不引起心痛为度，忌劳累。

自汗出者，应及时擦干、更衣，避免汗出当风而感冒。

饮食可予黄芪、大枣、丹参、当归、三七等熬汤食疗。

④气阴两虚、心血瘀阻证：有阴虚阳亢者注意血压变化，以防阳升风而发中风。

自汗盗汗者及时擦干、更衣，避免感冒。

注意休息，保证睡眠，忌劳累。

⑤痰阻血瘀证：护理原则为通阳豁痰。

病室保持干燥，不宜潮湿。

饮食以通阳泄浊为原则，忌辛辣刺激食物，忌烟酒，少食甜食及肥甘油腻之品。

多食萝卜粥、莱菔子等以起化痰开窍之功，饮食宜定时、定量、少量多餐，以免损伤脾胃，助湿生痰。

三、疗效评价（一）评价标准1. 疾病疗效评定标准参照1993 年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则》进行心绞痛、心电图疗效评定。

疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。

（1）心绞痛症状疗效评定显效：症状消失或基本消失；有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻；无效：症状基本与治疗前相同；加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。

（2）心电图疗效评价显效：静息性缺血性ST 段心电图恢复正常或大致正常；改善：缺血性ST 段回升达0.05mv 以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置T 波变浅达25% 以上，或T 波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善；无效：缺血性ST 段不变；加重：心电图表现恶化（缺血性ST 段较治疗前降低0.05mv 以上，在主要导联倒置T 波加深达25% 以上，或直立T 波变为平坦。

或平坦T 波变为倒置，以及出现异位心律）。

2. 中医证候疗效判定标准根据积分法判定中医证候疗效：疗效指数（n）二（疗前积分-疗后积分）/疗前积分x 100%。

显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少》70%。

有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少》30%<70%。

无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30% 。

加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少<0。

（二）评价方法1. 临床症状的评价发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较；缓解期采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证候积分表进行观察和比较。

2. 远期疗效评定远期疗效评定通过随访方式评定心血管终点事件，如心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、需要血运重建（包括冠脉搭桥术）、因不稳定心绞痛或TIA 住院等。

四、中医治疗难点分析1．由于缺乏具有循证医学证据的中医药防治胸痹的研究成果，目前多遵循西医的防治指南，使用阿斯匹林等抗血小板药物进行一级预防和二级预防，在此基础上使用中成药的患者居多，而这种治疗难以对中医药治疗效果作出科学评价。