疾病病因与危险因素

2016/7/13 10
2.单因多果
果1 肺癌
因
果2 果3
吸烟
慢支
冠心病
3.多因单果
因1 高血压
因2
因3
2016/7/13
果
高血脂
冠心病 肥胖 缺乏运动
11
4.多因多果
高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒
高血压、冠心病、大肠癌
5.因因协同引起一果
因1＋因2 吸烟＋接触石棉 果 肺癌
2016/7/13
统计关联到因果关联
一 统计学关联（ association）
狭义 分类资料的相关
广义
等同于相关，即是有关联
二 因果关联
有时间先后的相关关系
2016/7/13 32
统计关联到因果关联（2）
E与 D
提出假设 排除偶然
有统计关联否
有偏倚否
排除虚假
有时间先后否
2016/7/13
前因后果
33
图9 因果关系判断进程
弱 强
中 弱
49
三、 病因推断标准应用举例
幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡
2016/7/13
50
1、时间顺序的证据
∵ 324例幽门螺杆菌感染者，10年中有
11％发生十二指肠溃疡
133例非感染者0.8％发生十二指肠溃
疡
∴ 感染在前，发病在后
2016/7/13 51
2、关联强度的证据
90％～100％的十二指肠患者存在幽门 螺杆菌感染，OR>10
• 针对等级或连续性变量资料 • 有等级绝对效应、等级相对效应、等级相 关系数和积差相关系数等 • 要注意有些生物学效应表现为全或无
2016/7/13
43
（四）暴露与疾病分布的一致性
（coherence of distribution between exposure and disease)
• 如果某因素是某病的病因，则该 因素应能解释该病的所有人群现 象 ，即所有三间分布的特点。
2016/7/13 37
3. 8条标准（流行病学，第4版）
关联的时间顺序 关联的强度 剂量-反应关系 暴露与疾病分布的一致性 关联的合理性 关联的可重复性 终止效应 关联的“特异性”
2016/7/13
38
二 常用的因果推断标准
关联的时间顺序 关联的强度 关联的可重复性
• 对例外要谨慎考虑
2016/7/13 44
（五）关联的可重复性
关联可以在不同的人群、不同的地区 和不同的时间重复观察到
特点
– 观察性研究＞实验性研究 – 可重复性使因果关联的可能性增加 – 少数或个别研究的不同不能简单反驳 因果假设
2016/7/13 45
（六）关联的特异性
某因素指能引起某种特定的疾病，某 种疾病必须有某种因素的暴露才会出现。
12
第二节 疾病发生的基本条件
三要素 病因 宿主 环境
2016/7/13 13
致病因子
生物性致病因子 微生物——细菌、病毒、真菌、立 克次体、支原体、螺旋体、放线菌 有害的动植物 物理性致病因子 声、光、电、辐射等物理因子超过 正常的数量或强度时均引起疾病。
2016/7/13 14
致病因子
2016/7/13 24
共变法 method of concomitant variation
如某种因素的出现和消长动态与某 种疾病的出现和消长动态一致， 可以提出该因素与该病有联系的 假说。 如：肺癌与烟草销售量的关系
2016/7/13 25
类推法 method of analogy
如所研究的疾病的分布与原因十 分清楚的其他疾病的分布特点相 似，经过演绎推理，提出两种疾 病的原因可能相同的假说。 如：棉籽油与低血钾软瘫
关联的合理性
剂量-反应关系
暴露与疾病分布的一致性
研究的因果论证强度
2016/7/13 39
（一）关联的时间顺序 (time sequence of association)
怀疑病因X→疾病Y，则X必须发生于Y 之前 实验和队列研究＞病例对照和生态学 研究＞横断面研究 慢性病需注意X与Y的时间间隔
疾病因素模型 病因网络模型
2016/7/13 6
生态学模型
生物环境
社会环境
宿主
宿主 遗传内核 动因 环境
理化环境
图6 流行病学三角
图7 轮状模型
疾病因素模型
社会经济因素
生物学因素
环境因素
心理、行为因素 医学生物学因素 （机制）
疾病
卫生保健因素
外围的远因
致病机制的近因
Leabharlann Baidu
2016/7/13
疾病因素模型
统计关联到因果关联（3）
关联的分类
偶然关联
非因果关联（选择、测量或混杂偏倚）
关联
有统计学意义关联
因果关联
（有时间先后） 直接因果关联 （直接病因）
34
间接因果关联 （间接病因）
2016/7/13
图10
关联分类总结
病因的判定标准
一 发展
1. Henle-Koch原理（1882）
Robert Koch， 德国19世纪著 名细菌学家 1905年获得医 学诺贝尔奖， Henle的学生, 证实了Henle微 生物学上的假 设
疾病的病因与危险因素 的研究与评价
河北医科大学公共卫生学院 杨洁
主要内容
• • • • • 病因的概念 疾病发生的基本条件 病因研究方法 病因推断的方法 应用流行病学方法综合判断病因
2
2016/7/13
第一节
鬼神、上帝、天意 人
病因的概念
病 因 朴素唯物主义 概 生物学病因的萌芽 念 的 郭霍法则 发 传染病病因学说 展 多因子复合病因学说
(3)疾病患者中分离该病原体，传代培养物 能引起实验动物患相同疾病 (4)能从患该病动物中分离到相同病原体
2016/7/13
36
2. 美国“吸烟与健康报告”委 员会提出标准（1964）
–(1)关联的时间顺序
–(2)关联的强度 –(3)关联的特异性 –(4)关联的一致性或可重复性 –(5)关联的连贯性或合理性
3
迷信阶段
水火土 木 金 人 气
活的传染物 人
现代病因观
2016/7/13
郭霍病因学说
• 该种微生物只能发现于该种疾病的病人体 内，而不能发现于其他疾病的病人或健康 人体内。 • 该病原体能从患者体内获得纯培养。
• 纯培养的微生物接种易感动物能引起该种 疾病。 • 从被感染的动物体内又能分离出该病原体。
2016/7/13 40
例如
∵石棉暴露
15-20年
肺癌
∴石棉暴露3年后发生肺癌 非石棉引起
（二）关联的强度
(strength of association) 关联的强度越大，因果的可能性就 越大 吸烟与肺癌的关联远远大于吸烟和冠 心病的关联
2016/7/13
42
（三）剂量-反应关系 (dose-response relationship)
2016/7/13
26
排除法 method of exclusion
在流行病学调查中，有时还常用 排除法，以进行逻辑推理，帮助 形成假设。常用于疾病的临床诊 断和暴发流行原因的调查分析。 如：食物中毒
2016/7/13
27
(三)初步检验假说
一旦建立病因假说，就要对这些 假说进行验证。常用的方法有病例对 照研究、队列研究等。
环境
• 自然环境 （日照、气候、海拔高度、地理因素） • 社会环境
2016/7/13
19
第三节 致病因素的研究方法
(一)描述疾病分布 (二)提出假说
(三)初步检验假说 (四)证实假说
2016/7/13 20
(一)描述疾病分布
描述疾病分布是流行病学工作的基础， 也是病因探索的先导。一般来说，疾病分布 高水平的地区和人群，也应当是可疑危险因 素（病因）分布高水平的地区和人群，即疾 病分布与可疑危险因素分布的一致性。所以， 通过描述疾病的分布，可以为病因研究提供 重要线索。 提供病因线索的方法还有特殊病例报告、病 例系列研究等。
2016/7/13
46
（七）实验证据
一般观察性研究的结果，如果能得到
实验的证据，它的可靠性将大大增
强。
2016/7/13
47
（八）生物学的合理性
暴露于疾病之间的因果联系可 以用现代的生物医学知识加以解释。
2016/7/13
48
研究设计类型与因果论证强度
因果论证 强度 强 中
研究设计类型
实验性研究 随机化对照试验 多组时间序列试验 非等同对照（个体分配）试验 非等同对照（群组分配）试验 单组时间序列试验 无对照前后比较试验 观察性研究 前瞻队列研究 历史队列研究 队列巢式病例对照研究 病例对照研究（用新病例） 横断面研究（含巢式病例对照研究） 生态学研究 2016/7/13 系列病例分析报告（无对照）
2016/7/13
28
(四)证实假说
通过病例对照研究和队列研究等对病 因假说初步验证之后，一般需要进行流行 病学实验或干预研究来证实病因假说。实 验研究或干预研究都是人为控制某种因素 （干预因素或处理因素）的情况下，比较 试验组(干预组)与对照组(非干预组)的发 病或死亡水平的差异，从而证实病因假设 的真实性。
2016/7/13 4
现代病因概念
Lilienfeld陈述：那些能 使人群发病概率升高的 因素，就可认为是病因， 其中某个或多个因素不 存在时，人群疾病频率 Lilienfeld AM.（1920-1984） 约翰.霍普金斯大学 就会下降 流行病学教授
2016/7/13 5
病因模型
新类型 生态学模型
不良的行为表现形式
• 营养结构不合理 • 不良的医疗习惯：滥用药物（镇痛 药、抗生素、激素等）、不及时求 医、不懂自我保健、有病乱投医、 不良的卫生习惯等 • 不良的心理因素；生闷气、恐惧、 焦虑、孤独、压抑、紧张、绝望、 消极、与周围的人不和睦等。 • 不遵守法律和交通法规。
2016/7/13
18
化学性致病因子
化学品、工业三废、农药、某些食 品添加剂 环境中的微量元素过多或不足 食物中的某些正常成分过量或不足
2016/7/13 15
宿主
遗传因素 免疫状况 年龄与性别 种族 人的性格、气质和精神心理状态 人的行为因素
2016/7/13
16
不良的行为表现形式
• 不良的嗜好；吸烟、酗酒 • 不良的饮食习惯：高盐饮食、喜烫食 和硬食、进餐速度快、饮食不规律、 偏食、暴饮暴食、少食蔬菜和水果 • 不良的文体活动习惯：缺乏锻炼或在 污染的环境下锻炼、赌博、长时间看 电视或玩电子游戏 • 不健康的性行为而引起的性病和艾滋 病传播
2016/7/13 29
病因研究步骤
描述性研究
提出病因线索 形成病因假设
横断面研究 纵向研究
生态学研究
疾病监测
分析性研究
验证病因假设
病例对照研究
队列研究
实验性研究
2016/7/13
证实病因假设
流行病学实验
30
第四节 如何进行病因推断
• 排除虚假联系和间接联系 • 判断因果联系
2016/7/13
31
8
病因网络模型
按生态学模型或疾病因素模型 提供的框架寻找多方面的病因，这 些病因相互存在联系，串起来构成 一条病因链，多个病因链交错联接 起来就形成一张病因网
2016/7/13 9
疾病发生的类型 （因果联系方式）
1.单因单果：无因自然无果，有果 必然有因，但有因未必全有果。
果
因
白喉与白喉杆菌
无果
感染者11％在10年中发生该病，RR>10
3、可重复性证据
许多研究者得到相同结果
2016/7/13
52
4、合理性证据
幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随 着胃窦细胞进入十二指肠，引起炎症
5、实验研究（高论证强度）的证据
清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合， 其效果等同于组胺受体拮抗剂
2016/7/13 21
(二)提出假说
形成假设时常用的几个规则，称为Mill准则。
1.求同法(method of agreement)
2. 求异法(method of difference)
3.共变法(method of concomitant variation) 4.类比法(method of analogy) 5.排除法(method of exclusion)
求异法 method of difference
如果两个地区的疾病发生频率有明显 的高低差别，而两地的环境条件又有 明显差别，从这些环境的差别中寻求 两地疾病发生频率差异的原因。 如：地方性甲状腺肿
2016/7/13
23
求同法 method of agreement
如所研究的疾病在不同的环境中都 有某种因素存在，而其他疾病则 没有这种因素，通过归纳，可以 提出该因素的暴露是所研究疾病 的病因假说。 如：饮水硬度与心血管病的关系
Friedrich Gustav Jacob Henle，犹 太人，德国解剖 学家和病理学者， 首先提出感染的 寄生病原论
Henle（18091885） 2016/7/13
Koch (1852-
1885）
35
Koch病因标准
(1) 疾病患者中总是能检出该病原体
(2)其他疾病的患者中不能检出该病原体