性功能康复治疗(杜克泰格)

深圳德尚泌尿外科医院
特殊治疗知情同意书（SW-3502男性性功能康复治疗仪）
患者姓名：性别：年龄：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
目前患者诊断为：
根据病情需要，我们经过认真研究及讨论，拟对患者进行如下治疗：SW-3502男性性功能康复治疗仪。

并告知如下：
此疗程需要总体治疗的次数；总费用（元）；单次费用（元）。

1、即将进行的治疗不属于治疗相关疾病的特效治疗，仅仅是临床上一种辅助治疗手段。

2、进行上述治疗的目的：利用我国传统中医经络学原理与现代数字化电子技术相结合，具备电频刺激、水动力按摩、气动按摩、气泡按摩、负压吸引、正压按摩，光粒子治疗等多项物理综合治疗模式，通过专用器具施治于人体阴茎及相关穴位，调节大脑皮层功能，兴奋脊髓性中枢系统，促进阴茎支动脉血管扩张，增粗阴茎海绵体的体积等，从而实现康复治疗和保健目的。

3、临床适用于非器质性男性性功能障碍的康复和治疗。

4、可能存在的风险:负压过大造成水肿或皮下出血，强度过大造成伤害。

对存在阴茎外伤史、生殖器畸形，可能造成进一步损害。

对有严重心脏病的、安装有心脏起搏器的、恶性肿瘤的患者可以加重病情。

5、替代治疗方法：；保守治疗等。

患者知情同意并签字。

患者签名或患者近亲属签名日期年月日
医生签名签名日期年月日。