全膝关节置换的基本原则及技术要点)PPT
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屈曲间隙对称的方法
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外旋截骨后股骨内侧髁后方应 比外侧髁后方多切2-3mm
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梯型屈曲间隙 矩型屈曲间隙
外侧副韧带松弛 韧带对称
47
48
股骨假体旋转轴对膝关节的影响
膝关节负重下从0°至90 °屈曲时
股骨假体内旋 髌骨半脱位 增加内侧胫股关节压力 增加后交叉韧带张力
Shoji et al: Orthopedics, 1990
19
3、切骨与伸屈间隙
正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间隙
ห้องสมุดไป่ตู้20
股骨侧截骨
21
22
髓内与髓外定位
股骨——髓内定位 胫骨——髓外定位（特别胫骨弓形明显）
髓内定位（压配型髓内延长柄）
23
切骨顺序和切骨量
先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置的 旋转建立屈曲间隙。
髋、膝关节同时病变时 应先做髋，确定髋关节旋转中心
股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线 应同时矫正股骨畸形
踝关节内外翻畸形 应矫正
16
截骨基本原则
o垂直于胫骨轴线的平台截骨 o股骨远端外翻4-6°截骨 o股骨远端前后截骨，决定了股骨侧假体的大小
及外旋的度数 o股骨前后的斜面截骨 o股骨开槽，胫骨开槽，保留或不保留后叉韧带 o髌骨截骨
纠正；内侧软组织的松解应在胫骨内侧缘，鹅 足腱止点上方，紧贴胫骨，用骨刀分离直至胫 骨平台后内侧角；髌旁外侧支持带的松解
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切骨后伸屈间隙不等的调整
（包括屈曲畸形）
伸直间隙 屈曲间隙
合适
紧
松
合适
OK
松解后方 后髁切骨， 股骨远端切骨 垫片加厚
内外侧松解
紧
后髁切骨减型号
平台后倾加大
平台切骨
后髁切骨， 减型号
高度屈曲假体
松
或股骨远端切骨垫 片加厚
高度屈曲假体或 股骨远端切骨
垫片加厚
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胫骨假体旋转对位的确定
1、胫骨结节为基准，中心点在胫骨结节中内 1/3交界处：固定平台忽略了膝关节站立伸 直或负重时，股骨与胫骨关节匹配形合 度；旋转平台假体时有效。
2、固定平台假体时，建立股 骨的合适旋转在 膝关节伸 直位时确定胫骨侧旋转。
60
试模的安装及测试软组织平衡： 轻度的畸形经过正确的截骨后多数能完全
节不能活动 ✓膝关节周围软组织及皮肤严重瘢痕或没有
足够健康软组织覆盖
3
➢单纯的畸形和功能障碍一般不作为手术指征 ➢疼痛和畸形应同时存在 ➢单侧间室的病变应行胫骨高位截骨或单髁置换 ➢病人要有现实的目标，人工关节达不到正常关
节的功能
4
术前准备
站立前后位X线片、侧位片、髌骨轴位片 术前常规检查 术前切口入路的选择，神经血管的检查
远端：踝穴中心点 内外踝间距离偏内侧3mm
胫骨力线正确才能避免胫骨切骨内外翻 和获得相等的伸屈矩形间隙。
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胫骨后倾
文献报道：胫骨后倾0°-15°的差异 一般3 °-5° 假体后倾角度与术前后倾角度一致最好
胫骨后倾优点：打开屈曲间隙 屈曲时胫骰关节接触面大
胫骨后倾缺点：伸直膝时，胫股关节面过伸 屈膝时，股骨相对于胫骨的过多 后滚
5
膝关节置换术原则
建立下肢力线 正确关节线 软组织平衡 相等伸屈位间隙 正确髌骨轨迹 正确选择假体
一力线二间隙三骨面四平八稳
6
1、正确的下肢力线
下肢力线：三关节中心
假体置换后正确力线：经膝关节 均匀的应力分布 平衡的韧带张力 降低磨损
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标准的骨 性对线
股骨的解剖轴——应力轴=5～7° 胫骨的解剖轴——应力轴=0 °
10
假体对线
股骨远端切骨垂直于力学轴线 胫骨切骨垂直于胫骨力学轴线
11
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前正中入路：髌骨上极上方7cm，下极5cm达 胫骨结节内侧髌旁入路。沿股四头 肌腱内侧缘切开股四头肌腱，向下 沿髌骨内侧缘切开，保留髌骨边缘 4mm的支持带，便于缝合，达髌 韧带内侧止于胫骨结节内下方。
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下肢力线矫正顺序
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股骨远端外翻角
外翻角的确定： 是髋关节中心与膝关节中心连线的垂直线 髋关节内外翻会影响股骨远端外翻角 髋关节外翻型5°，内翻型7°
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股骨侧假体旋转对线的确定
1、Whiteside线（经滑车槽轴线） 2、经内外上髁连线 3、后髁连线3°外旋 4、通过外旋对线获得
股骨假体外旋 恢复髌骨轨迹 减少内侧胫股关节应力 减少后交叉韧带张力
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胫骨侧截骨
50
胫骨平台截骨：髓外定位，截骨量与置入垫片 厚度基本一致。截骨平面应垂 直于胫骨轴线，后倾3°。截骨 时应注意保护后方的血管神经 及内外侧副韧带
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髓外定位胫骨力线确定
近端：胫骨内外侧皮质的中心 易出现的错误是偏内
PCL止点上方约1cm处，常偏内几mm
27
股骨侧测量
后参照系统（最可靠） 恢复屈曲位的关节线 平衡后交叉韧带 减少中度屈曲时的松弛
28
股骨远端截骨：髓内定位杆的插入点位于后叉韧 带止点的前外方，设置4-6°外 翻，一般选择5 °；切骨厚度812mm
通常股骨远端的切面应呈“8”字形，或位于 股骨髁间沟的最低点，如为卵园刮说明切少了， 如果两个面连在一起说明切多了，有硬化骨时小 心截骨平面发生偏斜。
1
适应证
各种原因所致的膝关节疼痛，畸形导致 膝关节功能受限，经保守治疗无效是主要的 适应症。包括膝关节骨关节炎、类风湿关节 炎、创伤性关节炎、血友性关节炎、膝关节 感染治愈后的骨关节炎、膝关节融合术后而 软组织及伸膝装置完好的病例。
2
禁忌证
✓膝关节周围或全身存在活动性感染病灶 ✓膝关节肌肉瘫痪或神经性关节病变，膝关
先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。 股骨远端切骨量少于9mm
避免关节线上升或伸膝间隙大
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股骨前方截骨：股骨前后方的截骨决定了假体的 大小、旋转方向。切忌发生内旋 切骨，否则易导致髌骨外翻或脱 位。股骨前方截骨时不能伤及股 骨前方的骨皮质，否则术后易发 生股骨远端骨折
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股骨髓内定位进化
17
2、正确关节线和胫骨切骨量
关节线升高或降低将影响髌骨和滑车的位置 胫骨切骨10mm，从胫骨突起处测内翻膝测外 侧平台后缘
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关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝
髌骨厚度增加20%， 74%的病人难以屈膝超过100° 关节线上升≤10mm，32%屈膝超过120° 关节线上升＞10mm ，7%能屈膝超过120 °
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外旋截骨后股骨内侧髁后方应 比外侧髁后方多切2-3mm
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梯型屈曲间隙 矩型屈曲间隙
外侧副韧带松弛 韧带对称
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股骨假体旋转轴对膝关节的影响
膝关节负重下从0°至90 °屈曲时
股骨假体内旋 髌骨半脱位 增加内侧胫股关节压力 增加后交叉韧带张力
Shoji et al: Orthopedics, 1990
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3、切骨与伸屈间隙
正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间隙
ห้องสมุดไป่ตู้20
股骨侧截骨
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髓内与髓外定位
股骨——髓内定位 胫骨——髓外定位（特别胫骨弓形明显）
髓内定位（压配型髓内延长柄）
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切骨顺序和切骨量
先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置的 旋转建立屈曲间隙。
髋、膝关节同时病变时 应先做髋，确定髋关节旋转中心
股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线 应同时矫正股骨畸形
踝关节内外翻畸形 应矫正
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截骨基本原则
o垂直于胫骨轴线的平台截骨 o股骨远端外翻4-6°截骨 o股骨远端前后截骨，决定了股骨侧假体的大小
及外旋的度数 o股骨前后的斜面截骨 o股骨开槽，胫骨开槽，保留或不保留后叉韧带 o髌骨截骨
纠正；内侧软组织的松解应在胫骨内侧缘，鹅 足腱止点上方，紧贴胫骨，用骨刀分离直至胫 骨平台后内侧角；髌旁外侧支持带的松解
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切骨后伸屈间隙不等的调整
（包括屈曲畸形）
伸直间隙 屈曲间隙
合适
紧
松
合适
OK
松解后方 后髁切骨， 股骨远端切骨 垫片加厚
内外侧松解
紧
后髁切骨减型号
平台后倾加大
平台切骨
后髁切骨， 减型号
高度屈曲假体
松
或股骨远端切骨垫 片加厚
高度屈曲假体或 股骨远端切骨
垫片加厚
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胫骨假体旋转对位的确定
1、胫骨结节为基准，中心点在胫骨结节中内 1/3交界处：固定平台忽略了膝关节站立伸 直或负重时，股骨与胫骨关节匹配形合 度；旋转平台假体时有效。
2、固定平台假体时，建立股 骨的合适旋转在 膝关节伸 直位时确定胫骨侧旋转。
60
试模的安装及测试软组织平衡： 轻度的畸形经过正确的截骨后多数能完全
节不能活动 ✓膝关节周围软组织及皮肤严重瘢痕或没有
足够健康软组织覆盖
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➢单纯的畸形和功能障碍一般不作为手术指征 ➢疼痛和畸形应同时存在 ➢单侧间室的病变应行胫骨高位截骨或单髁置换 ➢病人要有现实的目标，人工关节达不到正常关
节的功能
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术前准备
站立前后位X线片、侧位片、髌骨轴位片 术前常规检查 术前切口入路的选择，神经血管的检查
远端：踝穴中心点 内外踝间距离偏内侧3mm
胫骨力线正确才能避免胫骨切骨内外翻 和获得相等的伸屈矩形间隙。
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胫骨后倾
文献报道：胫骨后倾0°-15°的差异 一般3 °-5° 假体后倾角度与术前后倾角度一致最好
胫骨后倾优点：打开屈曲间隙 屈曲时胫骰关节接触面大
胫骨后倾缺点：伸直膝时，胫股关节面过伸 屈膝时，股骨相对于胫骨的过多 后滚
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膝关节置换术原则
建立下肢力线 正确关节线 软组织平衡 相等伸屈位间隙 正确髌骨轨迹 正确选择假体
一力线二间隙三骨面四平八稳
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1、正确的下肢力线
下肢力线：三关节中心
假体置换后正确力线：经膝关节 均匀的应力分布 平衡的韧带张力 降低磨损
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标准的骨 性对线
股骨的解剖轴——应力轴=5～7° 胫骨的解剖轴——应力轴=0 °
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假体对线
股骨远端切骨垂直于力学轴线 胫骨切骨垂直于胫骨力学轴线
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前正中入路：髌骨上极上方7cm，下极5cm达 胫骨结节内侧髌旁入路。沿股四头 肌腱内侧缘切开股四头肌腱，向下 沿髌骨内侧缘切开，保留髌骨边缘 4mm的支持带，便于缝合，达髌 韧带内侧止于胫骨结节内下方。
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下肢力线矫正顺序
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股骨远端外翻角
外翻角的确定： 是髋关节中心与膝关节中心连线的垂直线 髋关节内外翻会影响股骨远端外翻角 髋关节外翻型5°，内翻型7°
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股骨侧假体旋转对线的确定
1、Whiteside线（经滑车槽轴线） 2、经内外上髁连线 3、后髁连线3°外旋 4、通过外旋对线获得
股骨假体外旋 恢复髌骨轨迹 减少内侧胫股关节应力 减少后交叉韧带张力
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胫骨侧截骨
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胫骨平台截骨：髓外定位，截骨量与置入垫片 厚度基本一致。截骨平面应垂 直于胫骨轴线，后倾3°。截骨 时应注意保护后方的血管神经 及内外侧副韧带
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髓外定位胫骨力线确定
近端：胫骨内外侧皮质的中心 易出现的错误是偏内
PCL止点上方约1cm处，常偏内几mm
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股骨侧测量
后参照系统（最可靠） 恢复屈曲位的关节线 平衡后交叉韧带 减少中度屈曲时的松弛
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股骨远端截骨：髓内定位杆的插入点位于后叉韧 带止点的前外方，设置4-6°外 翻，一般选择5 °；切骨厚度812mm
通常股骨远端的切面应呈“8”字形，或位于 股骨髁间沟的最低点，如为卵园刮说明切少了， 如果两个面连在一起说明切多了，有硬化骨时小 心截骨平面发生偏斜。
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适应证
各种原因所致的膝关节疼痛，畸形导致 膝关节功能受限，经保守治疗无效是主要的 适应症。包括膝关节骨关节炎、类风湿关节 炎、创伤性关节炎、血友性关节炎、膝关节 感染治愈后的骨关节炎、膝关节融合术后而 软组织及伸膝装置完好的病例。
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禁忌证
✓膝关节周围或全身存在活动性感染病灶 ✓膝关节肌肉瘫痪或神经性关节病变，膝关
先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。 股骨远端切骨量少于9mm
避免关节线上升或伸膝间隙大
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股骨前方截骨：股骨前后方的截骨决定了假体的 大小、旋转方向。切忌发生内旋 切骨，否则易导致髌骨外翻或脱 位。股骨前方截骨时不能伤及股 骨前方的骨皮质，否则术后易发 生股骨远端骨折
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股骨髓内定位进化
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2、正确关节线和胫骨切骨量
关节线升高或降低将影响髌骨和滑车的位置 胫骨切骨10mm，从胫骨突起处测内翻膝测外 侧平台后缘
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关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝
髌骨厚度增加20%， 74%的病人难以屈膝超过100° 关节线上升≤10mm，32%屈膝超过120° 关节线上升＞10mm ，7%能屈膝超过120 °