清创缝合 术

卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用 管理的通知》
清创缝合术
佛山市第一人民医院 创伤骨外科
清 创 定 义
即将污染的伤口，经过清洗、清理伤口，然后切 除创缘、清理异物，切除坏死和失去活力的组织， 修复重要组织，使之变成清洁创口，防止感染， 最终使伤口一期愈合。
清创术
看似简单，实际涉及广泛 早期专业处理非常关键
早期抢救生命，减少继发损伤
我们所能处理的部分 1、重大创伤的现场急救 2、简单创伤的清创缝合
查采取相应措施
严重大范围开放性损伤：维持呼吸、循环及肝
肾功能的稳定
防治感染：视污染情况合理使用抗生素
拆 线
根据伤口部位及愈合情况，术后1～2 周拆线 一般情况： 头面颈部4～5日，下腹部、会阴部6～7日，胸、上 腹、背、臀部7～9日 四肢10～14日，减张缝线14日 青、壮年可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可推迟拆线时 间，必要时间隔拆线
口清创的最有效的时限为伤后6小时以内
1917年协约国《战伤治疗原则》会议上确定切除坏死
组织，去除异物，伤口敞开，不加缝闭。
初期缝合只适用于8小时内的创口
伤口分类
清洁伤口（Ⅰ类）：无菌手术的切口
污染伤口（Ⅱ类）：可能有污染，未感染
感染伤口（Ⅲ类）：已感染
愈合等级
甲级：指愈合优脓。
手术步骤--再次清洗伤口
彻底清创后，用大量无菌生理盐水再次冲洗伤口及周 围2-3次。
若伤口污染严重，且具伤后时间较长，可加用过氧化 氢溶液清洗，再用生理盐水冲洗，以减少厌氧菌感染 机会。
手术步骤-修复（4）
伤口引流：术后视情况在伤口低位或另外切口放置引流，并保 持引流通畅 伤口闭合：伤口闭合与否取决于受伤时间、组织损伤和污染程 度及清创是否彻底等。组织损伤及污染程度较轻，清创及时、 彻底者，可一期缝合；否则，宜延期缝合伤口
注意：最好不用止血带(大血管破裂时除外)，因为有下列缺点： (1)创口缺血后无法辨别有血液供应的健康组织和失去血液供应
的组织。
(2)创口内的组织因血液供应阻断，存活率降低。
(3)因创口缺血，促使厌氧性细菌生长。
常规消毒铺巾
常规消毒铺巾，注意勿使消毒液流入伤口内。
• 手术步骤-清理
1、皮肤清创：
（1）.切除失活皮肤。 （2）.对不整齐并有血供的皮 肤沿伤口边缘切除1～2mm 的污染区域加以修整。
缝 合
缝合：将切开、切断或者创伤裂开的组织对合而
消灭腔隙，以利愈合；或者是将有腔脏器或各种
管道作衔接性缝合（吻合），以恢复其连续性及 功能。 缝合只是手段， 愈合才是目的。
缝合的基本要求
切口两侧组织应按层次严密正确对合 针距、边距两侧应一致 不留死腔 缝合线结扎的松紧适当 应尽量减少缝线用量
如受伤时间短、污染轻．且清创彻底的创口可作一期缝合； 如污染较重，损伤较大，但在 6 一 8 小时之内清创者，可在 4—7日后作延期缝合； 如创口污染严重，软组织挫灭面广，且清创超过10小时者， 则应待二期缝合； 伤口深，损伤范围大且重，污染重的伤口和无效腔可能存在 有血肿形成时，置入引流条或引流管引流．以预防和治疗创 口感染；
清创术的历史
1363年法国的Guy de Chauliac主张清创并扩大伤口以促 进引流 1579年法国军医巴累：必须清除伤口内所有异物，否 则伤口不能愈合 1878 年俄国军医 Carl Reyher阐明清创术和抗菌剂可显 著降低死亡率和截肢率
清创术的历史
1898年德国莱比锡的Friederic通过动物实验证实污染伤
手术步骤-清理
4.深筋膜 沿肢体纵轴切开深筋膜，以防组织肿胀， 造成内压增加而导致组织缺血。 肘部、膝部远端有严重外伤或大血管重 建术后，筋膜切开术对防止筋膜间隔综合征的 发生尤为重要。 一切已撕碎、压烂的筋膜都要彻底清除。
手术步骤-清理
5.肌肉
（1）失活的肌肉如不彻底清除，极易发生感染。 （2）有活力标志：色泽鲜红、切割时切面渗血、钳夹时有收缩力、有一定韧 性。 （3）失活标志：如色泽暗红无张力、切时不出血、钳夹时不收缩，应予切除。 （4）对于撕裂的肌肉，因其多已丧失功能，愈合后多形成瘢痕组织，清创时 不应忽略。
（3）.必要时可扩大伤口
手术步骤-清理
2.清除创腔或创袋 从浅层到深层、从近处到远处进行清创，要 彻底，勿遗漏。若皮肤剥离甚广，皮下创腔 或创袋有隧道深入远处，应将其表面皮肤切 开，仔细检查创腔、创袋，清除血肿、血块 及异物。 切开皮肤时要注意皮瓣的血供及日后的肢体 功能。
手术步骤-清理
3.皮下脂肪：血供较差，易引起感染，宜多 切除一些
在清创前一般禁用器械或手指等探查伤口
术前检查
1.全面体查，如有休克，应先抢救，后争取时间进行清创。 2.应先予处理颅脑、胸、腹部等严重损伤。
3.如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄 X线片协
助诊断。 4.应用止痛和术前镇痛药物。 5.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，
术前检查——合并伤
清创与防治感染
感染条件：细菌数量多、毒力强；免疫力弱
细菌未侵入组织的深部，未形成感染（ 8 h内）：清创为主
细菌侵入组织，产生毒素（ 8 h后）：全身抗生素+伤口的局部 处理
清创与防治感染
Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使 用时，术前0.5-2小时给药，或麻醉开始时首次给 药 手术时间超过 3小时或失血量大于 1500ml，术中 可给予第二剂，总预防用药一般不超过24小时
麻 醉

神经阻滞：臂丛 硬膜外 区域神经阻滞
局麻：注意在清洗后进行， 以免医源性感染。 局麻药物极限用量： 利多卡因：400mg。
清创程序
1 清洗
2
清理
3
修复
• 手术步骤-清 洗
清洗皮肤：
无菌纱布覆盖伤口，
防止冲洗液流入切口。 无菌毛刷及肥皂液刷洗 2～3次，每次都用大量温 开水或无菌生理盐水冲洗， 每次冲洗后要更换毛刷。
预防破伤风
病原：破伤风芽胞杆菌 发病条件：细菌毒力 细菌数量
人体免疫力
局部缺氧环境
感染率、死亡率高，预防为主
清创与预防破伤风
马血清破伤风抗毒素(TAT) 皮试(-) 皮试(+) 1500U 肌注(成人儿童剂量相同) 可以脱敏注射
下列情况需加倍：（1）伤口大、污染重
（2）受伤超过24小时
（3）糖尿病患者 人破伤风免疫球蛋白(TIG) 250U 深部肌肉注射
缝 合
术中注意事项
伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理
盐水冲洗，务必使伤口清洁后再行清创
清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱
护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进
愈合，保存功能
术中注意事项
识别 组织活力
切除 失活 组织
保留 活力 组织
术后处理及观察
防治体液代谢和营养代谢失衡：根据实验室检
遇有下列情况者可考虑应用内固定： ①血管、神经损伤行吻合修复者 ②骨折整复后，断端极不稳定 ③多发性骨折、多段骨折
手术步骤-修复（2）
内固定:
1.可以维持骨折端良好的对位，恢复正常的解剖关系、消灭死
腔； 2.可清除断端异常活动，反而有利于控制感染; 3.便于术后护理。 4.对损伤污染严重，受伤时间较长、不易彻底清创者，内固定
手术步骤—清理
12.异物及组织碎片 创口中的异物、组织碎片、血凝块等，均应 彻底清除。但异物如铁片、弹丸等无机物质 投射部位深，亦可暂不取出，留待二期处理。 13.彻底止血
手术步骤-修复（1）
骨折的整复及固定：如有骨折，清创后应在直视下将骨折整复， 若复位后较为稳定，可用石膏托或持续骨牵引行外固定
清创术适应症
各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者： 1.伤后6～8h以内者。 2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。 3.头面部伤口，一般在伤后 24—48h以内，争取清创后 一期缝合。
术前检查——生命体征
临床检查：生命高于一切！
生命体征？休克？ 胸腹部严重损伤？ 头颅严重损伤？ 大量活动性出血？ 患者生命的最大威胁是什么？ CPR
检查合并伤 运动障碍、 运动异常、感觉麻木 骨骼、肌肉、肌腱、神经损伤
大量出血
大血管损伤
术前准备
1.注射破伤风抗毒素：轻者用1500U，重者用3000U. 2.了解、熟悉病人病情。做好沟通工作（一期缝合、不缝合、 二期缝合）。签署手术知情同意书。 3.器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、 碘伏及l：5000新洁尔灭溶液、无菌注射器、2%利多卡因、 绷带、宽胶布、止血带等。 4.戴帽子、口罩、手套。


（3）挫伤严重的小血管予以切除，断端可结扎
手术步骤-清理
8、神经清创： 神经断裂如无功能影响，清创后可不吻合；如为神经干 损伤，清创彻底可一期修复。 但当有缺损或断端回缩不易吻合时，清创时不必单纯为 了探查神经进行广泛暴露，可以留待二期处理。
手术步骤-清理
9.关节周围韧带与关节囊的处理
已被污染与损伤的韧带及关节囊应尽可能修复。
10.骨外膜
骨外膜为骨折愈合的重要组织，应尽量保留。
• 手术步骤—清理
11.骨折断端清创：皮 质污染深度通常不会超过 0.5～1.0mm，松质及 骨髓腔渗透可达1cm。 • 污染迸入骨髓腔内者， 可用刮匙刮除。 •
手术步骤—清理
与周围组织失去联系、游离的小骨片酌情将其摘除 与周围组织有联系的小碎骨片，具有活力，有助于骨 折愈合 大块游离骨片在清创后用1％苯扎溴铵或5％碘伏浸泡5 分钟，再用生理盐水清洗后原位回植
• 手术步骤-清洗
清洗伤口：
大量生理盐水冲洗伤
口，用3%过氧化氢溶液 冲洗，待创面呈现泡沫后，
再用无菌生理盐水冲洗干
净。用消毒镊子或小纱布 球除去污物、血凝块、异
物.
手术步骤-探查
1、探查伤口深度 2、有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤
3、较大的出血点，应予以止血。如四肢创面大量出血，可用
止血带。
手术步骤-清理
6.肌腱
已污染和挫压的肌腱，不可随意切除，如仅沾染一些异物，可 切除肌腱周围一薄层被污染的腱周组织，注意保留肌腱功能， 尽可能争取一期缝合。
污染严重失去生机的肌腱，可以切除。
手术步骤-清理
7.血管清创：

（1）污染而未断裂，切除血管外膜。 （2）完全断裂、挫伤、血栓栓塞之重要血管，需 切除后吻合或行血管移植，保证肢体血供。
5. 皮瓣移植术：伴有广泛软组 织损伤的第三度开放性骨折， 缺乏软组织覆盖者。
各种缝合方法——间断缝合
各种缝合方法——连续缝合
连续缝合法
连续锁边缝合法
各种缝合方法——褥式缝合
间断水平褥式内翻缝合法
间断水平褥式外翻缝合法
各种缝合方法——“8”字缝合
外“8”字缝合法
内“8”字缝合法
各种缝合方法-荷包缝合
丙级：指切口化脓，需切开引流等处理。
清创时限
越早越好，末发生感染之前进行，否则按感染伤口处理
伤后 6～ 8 小时新鲜伤口，经彻底清除失活组织、异物、血 肿，清洗、缝合后，绝大多数可达到一期愈合 头面部伤口局部血运良好，伤后 12-24小时仍可按感染伤口 行清创术 超过24小时的创口，需清除明显的坏死组织及异物，使引流 通畅，敞开创口。
感染率高，应用时应慎重考虑。
手术步骤-修复（3）
血管修复：重要血管损伤清创后应在无张力下一期吻合，若缺损 较多，可行自体血管移植修复。 神经修复：1.神经断裂后，力争一期缝合修复
2.如有缺损，可游离神经断端靠拢缝合。若条件不允 许，可留待二期处理。
肌腱修复：利器切断、断端平整，无组织挫伤，可在清创后将肌 腱缝合。
1.间断缝合法缝合皮肤。
2. 减张缝合术 ： 皮肤缺损、创 口张力大，不能直接缝合者。
3.植皮术：如创口处皮肤缺损者， 而局部血管床良好，无骨、神 经、血管等重要组织外露，可 直接植皮。
4. 延迟闭合：第三度开放性骨 折、软组织损伤严重者；敞开 伤口，凡士林油纱敷料覆盖， 观察3-5天后，再次清创，行植 皮术或皮瓣移植术。