第一节-痹-证

内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于
邪，内舍于肺”。并在预后方面指出：“其人脏者死，其留连筋
骨者痛久，其留连皮肤者易已。”
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历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名， 在治法方药上亦渐趋丰富。
张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹、历节之名，其中历节 病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤 等方，至今仍为临床常用。
口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄或
黄腻，脉滑数或浮数。
证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。
治法：清热通络，祛风除湿。
代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清
热宣痹为主，适用于风湿热痹，热象明显者；后
方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，
关节疼痛明显者。
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常用药 生石膏、知母、黄柏、连翘清热坚阴；桂枝疏风解
的治则； 叶天士对痹久不愈，邪人于络，用活血化瘀法治疗，并重
用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。
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范围
本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、 骨与关节等疾病相关，常见疾病如风湿性关 节炎、类风湿性关节炎、反应性关节炎、肌 纤维炎、强直性脊柱炎、痛风等，它如增生 性骨关节炎等出现痹证的临床表现时，均可 参考本节内容辨证论治。
第一节
痹证
第一节 痹证
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学习提纲
第一节Hale Waihona Puke Baidu痹证
2
痹病的定义是什么?
痹病的证候特征有哪些?
痹病的病因主要是什么?
病机特点是什么?痹病的辨证要点有哪些?
痹病的治疗大法是什么?临证配伍要注意哪些 内容?
痹病分哪几个常见证型?各个证型的辨证要点、 治法、代表方是什么?
痹病的预防调摄要注意什么?
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常用药
薏苡仁、苍术、甘草益气健脾除湿；羌活、独活、 防风祛风除湿；麻黄、桂枝、制川乌温经散寒，祛 湿止痛；当归、川I芎养血活血通脉。
加减
若关节肿胀甚者，加草薜、木通以利水通络；若肌 肤麻木不仁，加海桐皮、稀莶草以祛风通络；若小 便不利，浮肿，加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿； 若痰湿盛者，加半夏、南星。
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相关检查
病变相关部位的骨关节x线和cT等影像学检查常有 助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损 伤程度。
实验室检查如抗溶血性链球菌“0”、红细胞沉降率、 C一反应蛋白、黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿 因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以 及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴 别诊断。
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2．内因
(1)劳逸不当
劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或激 烈活动后体力下降，防御机能降低，汗出肌疏，外 邪乘袭。
(2)久病体虚
老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；或病后、产 后气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入。如《济生 方·痹》所云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿 气而成痹也。”
肌通络；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕 砂清利湿热，通络宣痹。
加减
若皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清 热凉血，活血化瘀；
若发热、恶风、咽痛者，加荆芥、薄荷、牛蒡子、 桔梗疏风清热，解毒利咽；
若热盛伤阴，症见口渴心烦者，加元参、麦冬、生 地以清热滋阴生津。
如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，
源流
中医文献中有关痹证的论述相当丰富。
《内经》不仅提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以
及转归、预后等均作了较详细的论述。
如《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其
风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”
《素问．四时刺逆从论》云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热
久痹风、寒、湿偏盛不明显者，可选用蠲痹汤作为
治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益气和营，祛风
胜湿，通络止痛之功效，临证可根据感受外邪偏盛
情况随证加减。
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2．风湿热痹
主证：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，
活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，
可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、
触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜
尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，
凉血止痛，可选用五味第一消节毒痹证饮合犀黄丸。
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3．痰瘀痹阻证 主证：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关
节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着， 或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色 黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑， 舌苔白腻，脉弦涩。 证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。 治法：化痰行瘀，蠲痹通络。 代表方：双合汤加减。本方有活血化瘀、祛痰通络 作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛者。
巢元方《诸病源候论》又称为“历节风”； 王焘《外台秘要》述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称
“白虎病”； 严用和《济生方》则称“白虎历节”； 朱丹溪《格致余论》又称“痛风”； 王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手
指关节肿大者称为“鼓槌风”； 李中梓《医宗必读·痹》阐明“治风先治血，血行风自灭”
加减
腰背酸痛为主者，多与肾气虚有关，加杜仲、 桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等补肾壮骨； 若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者， 宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。
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(2)痛痹
主证：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒 则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或 有寒冷感。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。
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(3)着痹 主证：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，
肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。 舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。 证机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻 气血。 治法：除湿通络，祛风散寒。代表方：薏苡 仁汤加减。本方有健脾祛湿，发散风寒的作 用，适用于痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重 着。
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常用药
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诊查要点
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诊断依据
1．临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不 利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、 强硬、变形。
2．发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气 候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证 的生和加重可与饮食不当有关。
3．本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发 病与疾病的类型有一定的关系。
类风湿性关节炎的治疗有何主要进展?
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概念
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定义
痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络， 影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉 等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节 屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种 疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍 于脏。
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血滞而为瘀，津停而为痰，酿成痰浊瘀血， 痰浊瘀血阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节 周围结节、屈伸不利等症；痰浊瘀血与外邪 相合，阻闭经络，深入骨骱，导致关节肿胀、 僵硬、变形。痹证日久，影响脏腑功能，津 液失于输布，水湿停聚局部，可致关节肢体 肿胀。
痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化，如湿聚为 痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀 水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵， 顽固不愈。
痹”。
因感邪季节、患病部位及临床症状的不同，《内经》又有五痹之
分。《素问·痹论》日：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋
痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮
痹。”
《素问·痹论》还以整体观阐述了痹与五脏的关系：“五脏皆有
合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内
舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不己，复感于邪，
治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴 凝散”；
治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿， 气足无顽麻”。
久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血 是常用之法。
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证治分类
1．风暴湿痹
(1)行痹
主证：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及 肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见有恶风、发 热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。
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病因病机
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痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环 境及饮食等有密切关系。
正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受 外邪是痹证发生的外在条件。
邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢 体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。
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病因
1．外因 (1)感受风寒湿邪 久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴
证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。
治法：祛风通络，散寒除湿。
代表方：防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿通络作 用，适用于痹证风邪偏盛，游走性关节疼痛。
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常用药
防风、麻黄、桂枝、葛根祛风散寒，解肌通 络止痛；当归养血活血通络；茯苓、生姜、 大枣、甘草健脾渗湿，调和营卫。
心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查 可提示痹证是否内舍人心。
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辨证论治
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辨证要点
痹证的辨证，一是要辨邪气的偏盛，二是要
辨别虚实。
临床痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；痛
势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属
寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，
属湿邪盛；关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛
为热痹，属热邪盛。
关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者
为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫
暗或瘀斑等为瘀。一般说来，痹证新发，风、
寒、湿、热之邪明显者为实；痹证日久，耗
伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚；病程缠
绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之
虚实夹杂证。
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治疗原则
痹证的治疗，还宜重视养血活血，即所谓 “治风先治血，血行风自灭”；
证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。 治法：散寒通络，祛风除湿。
代表方：乌头汤加减。本方重在温经散寒止痛，适 用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显。
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常用药
制川乌、麻黄温经散寒，通络镇痛；芍药、 甘草、蜂蜜缓急止痛；黄芪益气固表，利血 通痹。
加减
若寒湿甚者，制川乌可改用生川I乌或生草乌； 关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加附子、 细辛、桂枝、干姜、全当归，温经散寒，通 脉止痛。
雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注于肌腠经络， 滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。 由于感受风寒湿邪各有所偏盛，而有行痹、痛痹、着 痹之别。 若素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪，可从阳 化热；或风寒湿痹经久不愈，亦可蕴而化热。 (2)感受风湿热邪 久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于 经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热 痹。
此外
恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿
热痰浊内生；或跌仆外伤，及肢体筋脉，气血经脉
痹阻，亦与痹证发生有关。
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病机
风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关 节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛，是痹证的基本病 机。
患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚， 易为风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭，痹阻筋脉、肌 肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、 肿胀、酸楚、麻木，或肢体活动不灵。
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病证鉴别
痹证与痿证的鉴别 痹证是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络，
痹阻筋脉关节而致。 鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼
痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状； 其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运
动，痹证是因痛而影响活动； 再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证
则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久 废而不用导致肌肉萎缩。
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病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，日 久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼；
痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应 的脏腑病变，其中以心痹较为多见。
《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心 下鼓，暴上气而喘。”临床常见心烦、惊悸， 动则喘促，甚则下肢水肿，不能平卧等症状。
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外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热 转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪， 易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自 内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿 痹。
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痰浊、瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中 起着重要作用。邪痹经脉，脉道阻滞，迁延 不愈，影响气血津液运行输布。