排污许可证表格

附件1：

江苏省排污许可证申请表

一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）

二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

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四、申请单位申明：

本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）

年月日

五、发证单位审批意见（环保部门填报）

附件2：

江苏省排污许可证变更申请表

二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

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三、申请单位需附相关材料

本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）

年月日

五、发证单位审批意见（环保部门填报）

附件3：

江苏省排污许可证年度报告表

本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）

年月日

附件4：

江苏省排污许可证延续申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）

二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

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三、申请单位需附相关材料

四、申请单位申明：

本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）

年月日

五、发证单位审批意见（环保部门填报）

江苏省排污许可证注销登记表

排污许可申请材料接收凭证

编号：（年度）第号

申请人：

申请事项：

接收材料目录：

接收方式：

接收地点：

接收时间：

申请人签字及联系方式：

【申请人采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】

接收人签字及联系方式：

（本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执）

年月日

附件7：

排污许可申请受理通知书

（文号）

：

年月日，本机关收到你单位提出的排污许可申请及提交的申请（补正）材料。

经审查，你单位所提交的排污许可申请书及上述（补正）材料齐全，符合法定形式，现予受理。

特此通知。

（联系人及联系方式）

（排污许可专用章）

年月日

排污许可申请材料补正通知书

（文号）

：

贵单位递交的申办排污许可证材料已收阅，经审核，尚缺以下申请材料（打√项），需补充材料后交我局受理。

请你单位将上述材料补正后于年月日前提交至本机关。如无正当理由逾期提交的，视为放弃申请。

特此通知。

（联系人及联系方式）

（排污许可专用章）

年月日

排污许可申请不予受理决定书

（文号）

：

年月日，你单位向本机关提出的排污许可申请及提交的申请材料，经审查，存在《中华人民共和国行政许可法》（及其他有关法律、法规、规章）规定的下列不予受理的情形：

。

根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定不予受理。

如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

特此通知。

（联系人及联系方式）

（排污许可专用章）

年月日

排污许可撤销决定书

（文号）

：

你单位于年月日经本机关审查决定准予行政许可取得的排污许可（证书编号），经调查核实，存在《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第款第项（及其他有关法律、法规、规章）规定的下列情形（写明依法应予撤销排污许可的具体情形和理由）：

根据《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第款第项（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定撤销你单位已取得的（行政许可事项名称）。

请你（你单位）自收到本决定书之日起个工作日内，持原行政许可证件到本机关办理有关手续。

如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

（排污许可专用章）

年月

附件11：

江苏省排放水污染物许可证

许可证编号：

单位名称：

单位地址：

法定代表人：

行业类别：

排污种类：

有效期限：

发证机关：（盖章）

年月日

江苏省环境保护厅印制

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附件12：

排放水污染物许可证

（副本）

江苏省环境保护厅印制

水污染物排放规定

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水污染物有偿使用和交易情况

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年度审核记录

违章记录

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许可证持有者必须履行以下义务

1、按本证核准的污染物种类、浓度、去向、方式排放污

染物，须将排污许可证正本悬挂于主要办公场所或主要生产经营场所。

2、按规定对本单位排放的污染物进行监测，定期向环境

保护行政主管部门报送监测结果。

3、接受环境保护管理部门的现场检查、监督、监测，如

实提供有关资料和数据。

4、持证单位排放污染物的种类、浓度、数量有变化或改

变排放方式、排放去向时，应提前15日向当地环境保护行政主管部门申请履行变更登记手续。

5、建有污染治理设施的持证单位，应保持设施的正常运

行，未经环境保护主管部门批准，不得拆除、闲置或改变。

如果污染防治设施出现故障，无法正常运转，应及时报告环境保护主管部门。

6、持证单位应当按照规定，在每年1月至3月底前，向

发放排污许可证的环境保护主管部门报告上一年排污情况，环境保护主管部门对排污许可证进行审核。逾期不报告的，按《江苏省排放水污染物许可证管理》进行处罚。

7、排污许可证有效期限届满后需要延续的，持证单位应当在有效期限届满30个工作日前，向发证机关申请延续，逾期一个月不按规定申请延续的，将依法注销其排污许可证。

8、按国家规定缴纳排污费及排污指标有偿使用费，同时并

不免除承担法律规定的其他责任。

9、本证由环境保护行政主管部门统一印制，不得翻印。

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