矿山事故案例分析

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事故案例分析
非煤矿山主要重大事故
事故类别主要是:
矿井水害 矿井火灾 地压灾害 边坡坍塌与滑坡 尾矿库溃坝 排土场 物体打击 高处坠落 放炮事故 中毒窒息 粉尘
事故分析
事故分析是根据事故调查所取得的证据,进行事故的原因分析和责任 分析,进而提出预防和控制方法。
直接原因 间接原因
事故的 事故的
原因分 责任分
对于安全生产,我们并不缺少制度,甚 至不缺少经验和教训。缺少的是警醒、是理 念。
风险不可怕,可怕的是风险在我 们面前,还没有意识到。
汶川大地震最牛校长—叶志平
这是一个奇迹: 5月12日,四川大地震发生后,绵阳 市安县桑枣中学2300名师生在1分36 秒内,全部从教室安全撤离到操场, 毫发无损!
山西娄烦县排土场特大跨塌 事故
• 2008年8月1日,山西省太原市娄烦县寺沟村的太原钢铁集团尖 山铁矿发生排土场特大跨塌事故,45人遇难。调查组认为这是一 起重大责任事故。
• 事故的直接原因:排土场地基土质松软,承载能力差,企业超排 ;排土场设计依据不充分,地质资料不全,而且没有施工图;排 土场下游的民房和散居人员没有得到转移;有关部门对排土场没 有实施安全检测,4月份就有裂缝,但没有采取有效措施。
仪表电器失灵
21
设备损害、腐蚀 20
所占比例
40%
25% 15.1%
10.3% 9.6%
人的不安 全行为占 大部分;
J 中石化近40年205起火灾爆炸事

(每起损失超过100万元)
事故原因对比
国外石油化工企业:
7 阀门管线泄漏占比例最大(35%),其次是设备故障; 7 消防措施不力,100起事故中12起为消防水泵无法启动; 7 人为因素(操作失误)占有事故原因的15.6%.
• 事故的间接原因:企业对安全生产不落实,隐患整改不力;政府 监管不力,采取措施不到位,没有从根本上解决问题,导致事故 发生。
• 该事故存在严重瞒报(一开始只报11人遇难)。
记者的良知
• 《嘹望东方周刊》社会新闻调查部主笔孙春龙在8月3日了 解到该事故的遇难人数为9名,这是个敏感的数字,他就怀疑 有瞒报,因为10是一个坎,超过就属重大事故;30又是个坎 ,超过属特别重大事故。于是他到实地调查,一家一家去落 实遇难者人数,晚上也不敢住宾馆,最后落实遇难者为41名 。于是他于9月14日给山西代省长王君写了一封检举信,他 的博客被大量转载,直至惊动了中央,温家宝总理下令成立 事故调查组彻查。他的检举才得到了官方的认可。
• 4.调查组初步认为这是一起违法违规生产导致 的重大责任事故。
• 5.国家安监总局局长王君指出事故原因“政府 监管不到位、企业违法违规生产、隐患排查治理 不认真、安全监管工作不实。”
• 6.中央处理决定指出事故的主要原因“企业违
山西襄汾尾矿库溃坝教是沉痛和深刻的
山西襄汾尾矿库垮坝事故
山西襄汾尾矿库垮坝事故
杜邦的安全: 笔尖朝向是安全问

• 他们上下楼梯要手扶扶手; • 他们上车后的第一件事永远是系安全带(不分前后排); • 他们不会因贪图美味而去安全设施不完备的小店,而且一
般在就餐时都选在饭店一楼靠门口的地方; • 他们出差住酒店会选择比较低的楼层; • 他们开会或搞活动的第一件事是安全,要让所有人知道安
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金川公司二矿区火灾
2000年7月9日4时40分,金川公司二矿区井 下发生一起运矿卡车失火事故,死亡17人,重 伤2人,直接经济损失188万元。
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在调查报告中明确提出此次事故的直接原 因是排土场选址不当和前期的建设施工把关不 严。作为公司的法人陈跃进、分管生产的常务 副总王威远、前总经理助理兼矿长向伟和总监 理工程师彭浩负有不可推卸的刑事责任。在事 故发生前几个月米易县安监局就已经对中禾公 司下达了停产整改通知书,但中禾公司不但没 有停产整改反而仍然正常生产,并且在此期间 米易县安监局并没有复查,最终酿成此次事故。
• 该尾矿库位于铁矿办公区和生活区东部的半 山腰,高于办公楼、集贸市场和居民区50米,
山西襄汾尾矿库垮坝事故
来自重庆的打工人员魏光辉讲,他当时正好 看到了泥石流冲下来的一幕,他说:“太可怕 了,泥石流发出巨大的声音,有六七米高,几 分钟就把沟里的房子和集贸市场全冲走了。”
泥石流最深处达20米,发生灾害的废弃尾 矿库地处偏僻山区,紧靠塔山山脚,人员居住 分散,加之连日暴雨,给抢险救治工作带来困 难。
所占比例
物的不安 全行为占 大部分;
35.1% 18.2% 15.6% 12.4% 10.4% 8.2%
J 国外石油化工企业近30年97起特大型火灾爆炸事故
(每起事故损失超过1000万美元)
中国石化重大事故原因统计
事故原因
事故次 数
违章用火或用火 82
措施不当
操作失误
51
雷击、静电及电 31
器引起火灾爆炸
主动性安全管理
达到零伤害和零事故 的目标
-----杜邦安全管理
杜邦的安全业绩
• 杜邦公司在后100年间形成了完整的安全体系,取得了 丰硕成果并获得社会的广泛认同。杜邦公司一直保持着骄 人的安全记录:安全事故率比工业平均值低10倍,杜邦公 司员工在工作场所比在家里安全10倍,超过60%的工厂实 现了零伤害。杜邦公司在世界范围内的许多工厂都实现了 20年甚至30年无事故,此事故是指休息一天以上的因公受 伤造成的病假。30%的工厂连续超过十年没有伤害记录。


直接责任者 领导责任者
主要原因
主要责任者
结案类型 在事故处理过程中,无论事故大小都要查清责任,严肃处理,并注意 区分责任事故、非责任事故和破坏事故。
事故责任 对于责任事故,应区分事故的直接责任者、领导责任者和主要责任 者。其行为与事故的发生有直接因果关系的,为直接责任者;对事 故的发生负有领导责任的,为领导责任者;在直接责任者和领导责 任者中,对事故的发生起主要作用的为主要责任者。
全通道在哪? • 他们停车一定是车头向外; • 他们用的笔一定是笔头向内; • 他们在工作时一定不会奔跑; • 他们开车时一定不会接、打电话(不管是否用耳机); • 他们招聘了大批医学博士和医学教授;
• ……
杜邦十大安全理念
1. 所有的安全事故是可以防止的; 2. 各级管理层对各自的安全直接负责; 3. 所有安全操作隐患是可以控制的; 4. 安全是被雇佣的条件; 5. 员工必须接受严格的安全培训; 6. 各级主管必须进行安全检查; 7. 发现安全隐患必须及时消除; 8. 工作外的安全和工作内安全同样重要; 9. 良好的安全就是一门好的生意; 10.员工的直接参与是关键。
• 据2004年统计,其属下的370个工厂和部门中,80%没 有发生过工伤病假及以上的安全事故,至少50%的工厂没 有出现过工业伤害纪录,有20%的工厂超过10年以上没有 发生过安全伤害纪录。
• 杜邦已经成为“安全”的代名词,杜邦公司的安全管 理已经具备了品牌价值。以上所有的成绩与杜邦建立的安 全理念和安全文化有着密切联系。
金川公司二矿区火灾
12号运矿卡车着火时,1118中段作业点共有施工人员59名。7月 9日5时30分,临夏二建六队值班长孔××在1118中段5号溜井焊 钢模时,发现有烟从溜井上面下来,就跑到6号道。待6号道也进 烟后,即组织人员往2号道有通风井的地方跑。当时有人提出硬 冲1118-1138斜坡道,他制止他们不要去,但仍有多人不听制止 跑往1118-1138斜坡道,造成17人死亡,2人重伤。其余40人相 继撤离到FV1通风井处而脱险。
• 合计:320万以上 • 其中80%属于责任事故 • 各种非正常死亡均占世界的70%
以上
2020/5/13
47
对比
安全问题尽在生活小事中
国外石化重大事故原因统计
事故原因
阀门管线泄漏 泵设备故障 操作失误 仪表电器失灵 反应失控 雷击自然灾害
事故次 数
34 18 15 12 10 8
量,从而造成溃坝事故,下游500米左右的矿区 办公楼、集贸市场和部分民宅,造成建筑毁坏和 人员伤亡;这是迄今为止全世界最大的尾矿库事
故。
山西襄汾尾矿库垮坝事故
• 该尾矿库建于上世纪80年代,92年停产闲 置,也采取了植树绿化等闭库处理措施。 2005年重新生产后,本应重建尾矿库,但矿 方擅自在原库中排放尾矿,使尾矿库大面积液 化,坝体失稳。
山西襄汾尾矿库垮坝事

• 2008年9月8日上午8时,山西省临汾市襄汾县 新塔矿业有限公司发生特别重大尾矿库溃坝事故 ,已有277人遇难,4人失踪,33人受伤,受灾人 员达1047人,损坏耕地600亩,水泥路4公里,砂 石路1公里,各类房屋326间,汽车90辆,直接经 济损失9619万元。这是一个废弃的尾矿库,非法 矿主用它来继续排尾砂,于是超过了尾矿库的容
攀枝花米易中禾矿业一排土场滑坡事故
• 2011年2月27日6时40分,攀枝花市米易县中 禾矿业公司一号排土场发生一起滑坡事故,约 30万方废土从排土场滑下,淹埋排土场下方2 户人家,造成6人不幸遇难。
攀枝花米易中禾矿业一排土场滑坡事故
攀枝花米易中禾矿业一排土场滑坡事故
攀枝花米易中禾矿业一排土场滑坡事故
经调查确认,由于12号运矿卡车油管接口存在渗漏现象,发动 机工作时间长,排气管温度过高,经长时间高温烘烤,渗漏的油 在启动机周围形成可燃气体,再启动时,因磁力开关触点或启动 机搭线产生火花点燃可燃气体,燃烧中油箱油管内压力增大,造 成断裂,油料泄漏,遇明火燃烧酿成火灾事故。
中国每年非正常死亡人数超过320万
叶志平的定位:
“保护和教育好孩子,是老百姓对我们的基 本要求,更是我们人民教师最高的职责,我 们一定要让我们的孩子跨进校园,就走进了 平安。”
1分36秒是如何 “换”来的? 一是学校年年搞疏散演练, 二是校长平时死抓安全。
学校搞疏散演习不是历来就有。 有一次,叶志平在上海开会, 突然被拉入一次消防演习中, 得到了切身的体验, 回来后, 他悟到了演习的重要性。 于是,从2005年开始,桑枣中学每年都必须搞一次 疏散演习。
中石化:
è 人为因素占有事故原因的65%,这是一个相当大的比重。
再比较
中美两国历年矿难死亡人数对比
•中国矿难死亡人数 美国矿难死亡人数 中国死亡比美国多
2002年6995人
27人
259倍
2003年6683人
30人
223倍
2004年6027人
28人
215倍
2005年5986人
22人
272倍
2006年5770人
二矿区是金川公司的主力矿山。矿山采用竖 井、斜井、斜坡道联合开拓方式,机械化下向 分层胶结充填采矿法,多风机并串联微正压通 风系统。目前矿区有两个主要回采中段: 1250中段和1150中段。1250中段回采1218分 段,1150中段回采1138分段。1250中段的 1198分段和1150中段的1118分段目前正在开 拓之中。此次事故发生地点在1138-1118分段 的斜坡道岔口处。
山西襄汾尾矿库垮坝事故
山西襄汾尾矿库垮坝事故
事故原因分析
• 1.最初的官方口径“暴雨引发的泥石流冲进尾 矿库后,引起尾矿坝垮塌。”
• 2.初步分析原因“由于非法生产活动,排放大 量尾矿砂及降雨导致了废弃停用的尾矿库溃坝。 ”
• 3.初步调查分析事故的直接原因“非法矿主违 法生产,尾矿库超储导致溃坝引起的事故。”
47人
123倍
2007年3758人
37人
101倍
2008年3215人
52人
62倍
2009年2630人
34人
77倍
Why?
结果为什么不同?
理念决定行为,行为产生后果。没有 强 烈的安全意识,就难以产生严格规范的安全 行为。
安全发展理念,是安全生产管理的灵魂, 统领和决定着企业安全生产工作和安全文化 的构建。
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